Пожалуй, самая известная аномалия пупочных структур – это дивертикул Меккеля. Он есть у многих детей, но лечения требует, только если с ним возникли проблемы (почти как аппендикс: есть у всех, но лечим, только когда воспалился; либо когда случайно нашли дивертикул при хирургической операции – профилактически удаляем заодно).
Дивертикул Меккеля – это выпячивание в нижней части тонкой кишки, слепое ответвление, выстланное внутри либо обычным кишечным эпителием, либо (редко) тканями, которые в этой части кишки быть не должны. Выпуклость эта врожденная и, по своей сути, является внутренним остатком пуповины. Дивертикул Меккеля – самый распространенный врожденный дефект желудочно-кишечного тракта. Он встречается примерно у 2‒3 % населения планеты. То есть сам дивертикул – частая и обычно не опасная аномалия, склонная доставлять проблемы некоторым людям.
Хотя дивертикул Меккеля поражает от 2 до 3 % населения, он вызывает симптомы лишь у небольшого числа этих людей. Человек может прожить всю свою жизнь, даже не подозревая, что у него есть такая аномалия тонкого кишечника. Эта аномалия одинаково распространена среди мужчин и женщин, но у мальчиков/мужчин вероятность ее осложнений в два-три раза выше.
Дивертикул Меккеля возникает у плода на ранних сроках беременности. В норме желточный проток, соединяющий растущий плод с желточным мешком, должен рассасываться к седьмой неделе беременности. Когда желточный проток не полностью рассасывается, он образует дивертикул Меккеля (или другие аномалии желточного протока). Дивертикул Меккеля может содержать клетки как желудка, так и поджелудочной железы. Клетки желудка могут выделять кислоту, которая может вызывать язвы и кровотечения из самого дивертикула или из частей кишечника, расположенных «ниже по течению».
Чаще всего симптомы дивертикула Меккеля проявляются в течение первого года жизни ребенка, но могут проявляться и позже, и даже во взрослом возрасте.
Они включают в себя:
✘ желудочно-кишечное кровотечение (которое можно увидеть в кале в виде красной или черной крови);
✘ боли в животе и спазмы;
✘ боли около пупка;
✘ непроходимость кишечника (закупорка кишки, которая не дает содержимому кишечника свободно проходить по нему). Это может вызывать острую боль, вздутие живота, диарею, запор и рвоту;
✘ дивертикулит (воспаление и отек стенки кишечника, содержащей дивертикул).
Наиболее распространенным симптомом у детей в возрасте до 5 лет является кровотечение, вызванное язвами, которые развиваются в тонком кишечнике, когда дивертикул выделяет желудочную кислоту (эпителий кишечника, в отличие от эпителия желудка, не приспособлен сдерживать агрессию соляной кислоты). Непроходимость кишечника чаще встречается у детей старшего возраста и взрослых.
Дивертикулит может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего встречается у детей старшего возраста. Также дивертикул Меккеля может приводить к развитию опухолей кишечника, это встречается преимущественно у взрослых и является весьма редким осложнением. Если у вашего ребенка есть какие-либо из вышеперечисленных симптомов, нужно немедленно обратиться к своему педиатру.
Глава о синдроме встряхнутого младенца (Shaken Baby Syndrome, SBS)
Воспитание ребенка первого года жизни – это не только радость, но и нередко серьезная усталость, нехватка сна, тревога и недостаток бытовой помощи и психологической поддержки у мамы. Добавьте к этому риск послеродовой депрессии, обострения расстройств настроения и тревожных расстройств – и вы поймете, почему так важно помнить о синдроме встряхнутого младенца. Это ситуация, при которой мама (или тот, кто проводит с ребенком наибольшее количество времени) в один из тяжелых дней, после нескольких часов непрерывного плача малыша, теряет над собой контроль, хватает ребенка за туловище (конечности и голова ребенка висят без опоры) и начинает интенсивно трясти, вымещая на нем всю накопленную злобу и отчаяние во время этого безумного срыва. Уже спустя несколько мгновений взрослый обычно горько жалеет, что сорвался, но в момент тряски он может причинить малышу необратимые и грубые травмы: разрывы нервных волокон в шейном отделе спинного мозга и кровоизлияния в головной мозг, что может привести к необратимым параличам и смерти ребенка.
SBS – это проблема, о которой не говорят. Вы не прочтете на материнских форумах рассказы «как это было у меня» (про все там прочтете, а про это – нет). Родители молчат об этом, раздавленные чувством вины, боясь осуждения (в нашем обществе и за меньшее матерей доводят до депрессий и суицидов). Бог с ним с интернетом, но родители и от врачей (скорой, ОРИТ, нейрохирургии, неврологии) это пытаются утаить ровно по тем же причинам. В результате такого тотального замалчивания SBS трудно выявлять, трудно лечить, трудно предотвращать. Даже группу поддержки матерей/семей, переживших потерю малыша от SBS или растящих ребенка с инвалидностью после SBS, днем с огнем не найти, потому что ВСЕ МОЛЧАТ.
Я стараюсь обсуждать этот риск с каждой семьей, как можно раньше после роддома, особенно если ребенок первый, особенно если он с повышенными потребностями, и особенно если мама растит ребенка одна. Говорю, чтобы соблюдали «психогигиену» – делегировали время с ребенком другим родственникам или друзьям, приглашали домой помощников, разбавляли «день сурка» (пожалуй, польза от всяких ранних развивашек и другой «тусовки с малышами» только в этом, в общении, в разрядке негатива).
А если все же придется оставаться надолго наедине, то следить за собой и выделять в себе три стадии опасной усталости:
1) желтая зона: вы перестали испытывать умиление и нежность к ребенку, вообще, словно их выключили;
2) красная зона: вы ловите себя на мыслях о том, что желаете причинить ребенку боль;
3) черная зона: вы сорвались и истошно трясете ребенка.
✘ На желтой зоне пора пересматривать режим дня (сон, отдых, питание, секс, общение, время для себя), насколько это возможно. Может быть, няня или ситтер, хоть на пару часов в день, на самые критичные? Может, к маме на время?
✘ На красной зоне нужно срочно что-то делать: собраться и поехать к маме, к подруге, срочно вызвонить кого-то к себе домой, дать себе передышку хотя бы на несколько часов.
✘ На черной зоне (сорвались и трясли), как только рассудок к вам вернется, нужно срочно вызвать скорую и все рассказать.
Как предотвращать SBS? Прежде всего мы должны перестать винить таких матерей и сделать все, чтобы проинформировать каждую молодую маму еще в роддоме:
«Дорогая, в тебе заложена бомба. Вот список рекомендаций, чтобы избежать взрыва». Это делают не какие-то особенно плохие люди, это может случиться с каждым. Редкий родитель в гневе способен нанести прямую травму ребенку, но проблема в том, что встряхивание обычно не воспринимается как нанесение травмы – оно ведь не оставляет видимых синяков, переломов или других очевидных не медику повреждений. Накричать на ребенка или встряхнуть его в сердцах – это то, чем не гордятся, конечно, но считают вполне безопасным и иногда позволяют себе МНОГИЕ родители, чтобы выпустить пар и чтобы он наконец-то заткнулся. И нет, они не чудовища после этого, они просто устали и сорвались (не были на их месте – не судите!); к тому же они не представляли себе возможных последствий (в том числе потому, что мы врачи им не рассказали).
Главный фактор риска SBS – это послеродовая депрессия мамы.
А помимо нее:
✘ возраст родителей моложе 34 лет (особенно ниже 24 лет);
✘ возраст родителей старше 40 лет;
✘ большая занятость второго родителя на работе;
✘ первичное обращение к педиатру в возрасте ребенка старше 4 месяцев;
✘ первый ребенок в семье;
✘ проживание в отдельно стоящем доме;
✘ проживание на 2-м этаже или выше (особенно на 10-м этаже или выше);
✘ экономические проблемы семьи;
✘ повышенная плаксивость младенца.
Заметили, что семья имеет факторы риска SBS, – остановитесь с ними на этой проблеме подробнее, это правда важно!
Дорогие родители, читайте и знайте об этом, делайте репосты, обсуждайте в Сети и при личных встречах, поддерживайте друг дружку. Бойтесь навредить своему ребенку в гневе! Если чувствуете, что вас сейчас «накроет», что вы вот-вот сорветесь на это «мерзкое орущее существо», немедленно АККУРАТНО положите ребенка и найдите более безопасный способ отреагировать негативные эмоции (боксерская груша, отжимание, слезы в подушку). ОБСУЖДАЙТЕ это с мужьями и близкими, дайте им прочитать эту главу! И не тяните с обращением за помощью к врачу и/или психологу.
Глава про приступы дрожания, или Что еще может быть похожим на эпилепсию, но не являться ей?
Часто внимательность родителей очень помогает педиатру вовремя заметить проблему и начать обследование и лечение. Например, при синдроме Веста (ранней и агрессивной детской эпилепсии) сперва начинается сильный откат в навыках (около 4 месяцев жизни), а через несколько недель добавляются странные необычные подергивания всем телом, похожие на складывание тела, подобно складному ножу.
В то же время существует много совершенно нормальных движений, которые родители ошибочно могут принять за патологию, за локальные или генерализованные судороги, например. Поэтому важно в такие моменты брать себя в руки и снимать ребенка на видео, а потом показывать это видео врачу.
Что только не принимают за судороги: и озноб при повышении температуры, и доброкачественный миоклонус сна (вздрагивание при засыпании), и передергивания при мочеиспускании, и дрожание подбородка у младенцев первых месяцев жизни. Но, пожалуй, больше всего на эпилепсию похожи приступы дрожания.
Shuddering spells, или shuddering attacks, в русскоязычной литературе называемые приступами дрожания младенцев или ознобоподобными пароксизмами, – это неопасный доброкачественный вид судорог, не связанный с эпилепсией и проходящий сам с возрастом. Наряду с другими безопасными видами судорог и судорожноподобных состояний (с простыми фебрильными судорогами, младенческой мастурбацией, миоклонусом сна и т. д.) требует от врача только исключения более серьезной патологии, успокоения/поддержки родителей и обучения их «красным флагам» (симптомам тревоги), главными из которых являются