В медицинской академии у нас, помню, был курс медицинского права, и преподаватель начала этот курс таким вводным словом: «На своих занятиях я расскажу вам о том, какие законы регулируют взаимоотношения врачей с пациентами, другими врачами, и с государством, а также расскажу, что вам грозит, если вы эти законы будете нарушать. Разумеется, не все эти законы современны и справедливы. Разумеется, есть масса примеров, когда люди годами нарушают законы и с ними ничего плохого не происходит; есть также случаи, когда честный человек не может не нарушить закон. Разумеется, в итоге это ваш выбор, нарушать или соблюдать закон в каждом конкретном случае. Я просто хочу, чтобы ваш выбор был максимально осознанным». Отличная позиция, я считаю (без тени сарказма).
Мне здесь видится параллель с тем, стоит ли позволять детям гладить/кормить уличных животных. Сострадание и милосердие порой важнее гигиены и асептики. Но в любом случае следует знать, что у нас с животными есть общие заболевания. Например, tinea, она же ringworm, она же дерматофития, она же лишай (иногда стригущий лишай), она же микроспория или трихофития (в зависимости от вида грибка найденного в соскобе); общение с уличными животными чревато заражением ребенка этими возбудителями.
Грибковое поражение гладкой кожи и кожи волосистой части головы – распространенная инфекция, которая вызывается несколькими видами грибков. Это заболевание очень заразно и может поражать кожу головы (tinea capitis), лица, тела (tinea corporis), стопы (tinea pedis), а также поражать ногти. Грибок атакует как людей, так и животных.
Проявления болезни зависят от ее локализации: один и тот же грибок воздействует на разные участки по-разному.
• На теле
Болезнь начинается в виде кольцевидной плоской сыпи. Постепенно кольцо становится больше и приподнимается над уровнем здоровой кожи, а внутренняя часть кольца очищается. Лишай на коже или в паху обычно появляется через 4‒10 дней после контакта с инфицированным человеком, домашним животным или зараженной поверхностью.
• На коже головы
Лишай начинается как маленький прыщик, который постепенно становится больше и превращается в пятно сухой кожи, лишенное волос («стрижет» волосы, оставляя от них только пеньки по 4 мм). Иногда поверх пораженных пятен появляются желтоватые корки: эта форма стригущего лишая чаще всего встречается у детей. Лишай волосистой части головы появляется обычно через 10‒14 дней после контакта с зараженным человеком, домашним животным или поверхностью.
• На ногтях
Если ногтевое ложе заразится, ноготь может стать толстым, ломким и обесцвеченным.
• На стопах
Лишай вызывает сухость, трещины кожи, чаще всего между пальцами ног. Может беспокоить выраженный зуд. На стопе лишай часто не имеет обычного кольцеобразного вида.
Диагноз бывает довольно очевиден врачу по виду сыпи и анамнезу. Быстро подтвердить диагноз можно, посветив на сыпь лампой Вуда, – споры грибка у основания волос светятся яркими оттенками зеленого (наличие свечения почти наверняка подтверждает диагноз, а вот отсутствие вовсе не опровергает его; свечение – необязательный признак). Но все же «золотым стандартом» диагностики считается соскоб с пораженной кожи с последующей микроскопией и посевом.
Если вы считаете, что у вашего ребенка лишай, покажите его педиатру или дерматологу.
Лишай можно эффективно лечить с помощью большинства противогрибковых препаратов. Обычно врач назначит препарат в форме кремов, но инфекции ногтевого ложа и инфекции кожи головы чаще всего требуют перорального лечения. Раннее начало лечения важно, и ваш врач сможет посоветовать, какое лечение необходимо. Кремы следует наносить на пораженную область в течение как минимум недели после того, как сыпь полностью исчезла. Длительность терапии может составлять от 2 до 12 недель, редко дольше.
Лишай распространяется при контакте с зараженными людьми кожа к коже, с больными животными, реже с загрязненными объектами и поверхностями. Дети чаще всего заражаются при контакте с уличными животными, реже от других заразных людей через детские площадки, спортивные залы, загрязненную одежду, коврики для ванной, полотенца, влажные полы и общие душевые.
Ваш ребенок перестанет быть заразным через день-два от начала лечения. Детей с грибком кожи в странах с развитой медициной не выводят из садов/школ вовсе. Однако у нас действуют более строгие законы, и ребенок сможет вернуться в детский сад или школу, пройдя весь курс лечения, а затем получив два отрицательных соскоба с кожи на грибок, сданные в разные дни.
Пока ребенок не получит пару дней лечения, ограничьте его контакты с другими людьми и животными. Когда это невозможно, тщательно мойте руки после контакта, не обменивайтесь одеждой, полотенцами, игрушками и т. д.
По возможности предупредите других людей, бывших в контакте с вашим ребенком, о риске болезни – пусть будут начеку, наблюдают 2 недели за собой, своими детьми и питомцами и при первых симптомах обратятся к специалисту.
Глава о болезнях, передаваемых клещами
Почти на всей территории России распространены иксодовые клещи. Укус клеща – куда более запоминающееся событие, чем укус гнуса. Клещ (членистоногое, размером 3‒5 мм в длину и ширину, не более 1 мм в толщину, темного цвета) попадает на кожу с травы или переползает с собаки, бегающей в траве. Несколько часов ползает по коже, выбирая место поуютнее. Прокусывает кожу медленно, минут 20, и совершенно безболезненно. Прокусив, закрепляется в ней так, что бывает невозможно удалить его оттуда, не порвав самого клеща. Если клеща не тревожить, он медленно напивается кровью, через 2 недели достигает размера 1‒2 см в длину и ширину, 5‒6 мм в толщину, и сам отваливается. Разумеется, клеща замечают на ребенке обычно раньше, удаляют разными способами, а потом начинают волноваться, не заразил ли он ребенка какой-либо инфекцией. Вот об этих инфекциях, передаваемых клещами, я и хотел бы поговорить в этой главе. Я разделил их на три группы для удобства.
• Группа болезней № 3 (бабезиоз, эрлихиоз и прочие)
Не имеет никаких мер профилактики, кроме предотвращения самих укусов клещей. То есть если зараженный клещ укусил и сосал больше суток (передача обычно происходит не сразу после покуса), человек или заболеет, или нет. Это определяется множеством факторов, и ни на один из них мы не можем повлиять. Вакцин от этих болезней нет, эффект профилактического приема антибиотиков при них не доказан. Все, что медицина сегодня может предложить покусанным, – это наблюдение за температурой, сыпью, лимфоузлами и общим состоянием, а при появлении подозрительных симптомов обращение к врачу. Но есть и хорошая новость: болезни этой группы регистрируют весьма редко.
• Группа болезней № 2 (Лайм-боррелиоз)
Имеются ограниченные доказательства пользы профилактического постконтактного применения антибиотиков. Вакцины против него сейчас нет. Достоверно доказана эффективность постконтактной антибиотикопрофилактики только у доксициклина, препарат разрешен в России (с 8 лет) и за рубежом (без возрастных ограничений). Он сразу вошел в протоколы лечения болезни Лайма (то есть может назначаться детям даже длительным курсом). Для профилактики требуется однократный прием как по международным рекомендациям, так и по российским.
В российских источниках нередко можно прочесть о других профилактических курсах доксициклина (3, 5 или 10 дней, в первый день два приема и т. д.), а также о других антибиотиках, якобы эффективных для постконтактной профилактики (для людей, которым противопоказан доксициклин), типа амоксициллина или азитромицина. Обычно это не более чем результаты малых исследований, а то и вовсе личное мнение авторов. Тем не менее в российских клинических рекомендациях все же есть пункт о специфической профилактике Лайм-боррелиоза у детей амоксициллином.
Итак, для профилактики боррелиоза после укуса клеща можно либо принять однократно доксициклин (если нет противопоказаний) в первые 3 суток после извлечения клеща, либо сдать клеща на анализ и принять доксициклин, только если в нем найдут боррелии. Других вариантов нет. Согласно международным рекомендациям, сдавать клеща в лабораторию не надо.
Профилактическая доза доксициклина:
✘ при весе 45 кг и выше – 200 мг, однократно;
✘ при весе менее 45 кг расчет 4,4 мг/кг, но не более 200 мг, однократно.
• Клещевая болезнь № 1 – клещевой энцефалит
Именно с этой болезнью и ее постконтактной профилактикой связано больше всего противоречий у медиков. Российские и зарубежные рекомендации едины только в одном: плановая (доконтактная) вакцинация – самый эффективный и безопасный способ профилактики, а постконтактная вакцинация неэффективна (в отличие, например, от кори). Антитела не успеют выработаться.
Что у нас есть для постконтактной профилактики КЭ у непривитых? Ровным счетом ничегошеньки.
Противоклещевой иммуноглобулин
Во всем мире признан неэффективным, но у нас еще активно используется и входит во все рекомендации.
Вот что пишут о нем в Позиции ВОЗ:
«В Западной Европе введение иммуноглобулинов, содержащих высокие концентрации антител против вируса клещевого энцефалита, не приносило пользы, когда использовалось для постэкспозиционной профилактики, и этот подход более не рекомендуется. В противоположность этому недавний обзор опыта применения иммуноглобулина, накопленного в России, показывает, что определенный защитный эффект наблюдался после раннего постэкспозиционного введения иммуноглобулинов российского производства».
«Постэкспозиционная вакцинация после укуса клеща не рекомендуется. Введение специфического иммуноглобулина для пассивной постэкспозиционной профилактики не рекомендуется в Западной Европе, но иногда применяется в Российской Федерации».
Йодантипирин
Российский препарат с недоказанной эффективностью. Никто в мире не использует и не упоминает даже о попытках использования (в отличие от того же иммуноглобулина).
Прочее
Никакой другой препарат не дает эффективной постконтактной профилактики. Ввиду того, что после укуса энцефалитным клещом заболевает довольно малый процент покусанных, к постконтактной профилактике регулярно подключаются все кому не лень. Такое лечение в лучшем случае может лишь чуть подавить тревогу, но реальной эффективности в нем ни на грош.
Итак, если ребенок или взрослый привит от клещевого энцефалита (то есть прошло больше 2 недель, но меньше года после первых двух доз вакцины; или прошло меньше трех лет после третьей или любой последующей дозы вакцины против КЭ), то он защищен почти на 100 %. Если же он не привит и укушен клещом, нужно удалить клеща как можно скорее и просто наблюдать за подозрительными симптомами в ближайшие 4‒6 недель. Риск заражения КЭ после укуса клеща не очень высок, паниковать не нужно. Нужно сделать выводы и планово вакцинировать покусанного в этом сезоне (но не ранее, чем через месяц от покуса клеща) или хотя бы перед следующим сезоном.
Что же делать, если вы обнаружили клеща, который присосался к ребенку?
Шаг 1.
Удалите клеща из кожи сразу, как заметили его, не надо ходить с ним часами в поисках инструмента или специалиста, это увеличивает риск заражения. Удаляйте правильно: захватите его пинцетом, ниткой или клещедером как можно ближе к коже и медленно тяните перпендикулярно коже. Старайтесь не оторвать ротовой аппарат клеща. Если все же оторвали и он остался в коже, можно удалить остатки иголкой от шприца, как занозу (личный опыт). Впрочем, CDC не рекомендуют удалять ротовой аппарат клеща, если он остался в коже, она отторгнет его сама.
Шаг 2.
Если ребенок привит от КЭ, – не волнуйтесь, считайте его защищенным. Не привит – следите, не появятся ли плохие симптомы в ближайшие недели (головная боль, недомогание, повышение температуры), если появятся – сразу к врачу.
Шаг 3.
Если:
✘ клещ успел присосаться глубоко (удалять его было трудно, успел насосаться и стать неплоским);
✘ ребенок или взрослый не имеет противопоказаний для доксициклина (беременность, индивидуальная непереносимость и т. д.), то в таком случае дайте ему однократно этот антибиотик (после консультации с врачом).
Шаг 4.
Если появились признаки локальной кожной инфекции (боль, покраснение, локальное повышение температуры), используйте мазь с антибиотиком: Бактробан, Бондерм, Фуцидин, Левомеколь или др., несколько раз в день местно, курсом на неделю.
Шаг 5.
Наблюдайте за неблагоприятными симптомами в течение месяца. Если очень тревожно, обратитесь к врачу, обсудите целесообразность, сроки и виды анализов, которые можно провести, чтобы убедиться, что ребенок не заразился. Но я обычно никаких анализов не назначаю, если нет симптомов.
Шаг 6.
Продумайте тактику защиты на будущее. Если не был привит от клещевого энцефалита, подумайте, может, все же теперь привить? Если не использовали репелленты от клещей – начните использовать. Не забывайте впредь осматривать всего ребенка раз в день перед сном, после посещения полей, лесов и других потенциально опасных мест.
P.S. Сдавать ли клеща, которого извлекли из ребенка, на исследование?
Я считаю, нет, не нужно. Обследование клеща на переносимые им инфекции (коллеги в шутку называют это «диспансеризацией клещей») нигде в мире не используется с клинической целью, потому что не имеет клинического значения.
✘ Если у ребенка есть вакцинная защита против КЭ, он не заболеет. Мизерный риск КЭ у привитого все же есть, но защитить еще сильнее, чем вакцина, все равно нечем. Если у ребенка нет вакцинной защиты (а клещ заражен), то экстренная постконтактная вакцинация против КЭ невозможна в принципе. Никакой постконтактной профилактики нет, знание о том, был ли клещ носителем вируса КЭ, ничего не изменит.
✘ С боррелиозом все чуть сложнее, так как есть умеренные данные о снижении риска передачи болезни после антибиотикопрофилактики доксициклином. Однако наличие/отсутствие боррелий в клеще на решение о постконтактной антибиотикопрофилактике (по международным стандартам) не влияет из-за неидеальной чувствительности и специфичности нынешних лабораторных методов.
✘ Прочие передаваемые клещом инфекции непредотвратимы. Нет ни доконтактной, ни постконтактной профилактики.
Так что обследование клеща не дает врачу и пациенту никаких данных, способных изменить тактику. Поэтому и сдавать не нужно. Разве что ради частичного самоуспокоения: если анализ окажется отрицательным, родителям будет спокойнее.
С другой стороны, если окажется положительным, риск заражения ребенка, а тем более развития болезни довольно невелик, а родители будут намного сильнее волноваться и всматриваться в малейшие симптомы еще очень долго.
Так что можете и сдать, решать вам. Но с точки зрения доказательной медицины смысла практически нет.