Глава 18Об увеличенных лимфатических узлах
Ох уж эти лимфоузлы! Сколько родительских тревог из-за них, сколько страхов, сидения в гугле по ночам, сдавания бессмысленных анализов, посещения педиатров, иммунологов и гематологов.
Главное, чего боятся родители, – это онкологические заболевания. Действительно, они иногда стартуют с изолированного увеличения лимфоузла(ов). Но если мы слышим за окном стук копыт, то это скорее лошадь, чем зебра, а если мы видим ребенка с увеличенным лимфоузлом, особенно на голове/шее, особенно когда есть очевидная причина для увеличения, это скорее доброкачественная лимфоаденопатия, чем злокачественная.
Давайте разберем основы.
Лимфатическая система – это «канализация» тканей нашего тела. Она начинается слепыми мелкими сосудами, которые собирают лимфу из тканей, и постепенно сливаются в более крупные. По пути их следования расположены лимфатические узлы – утолщения, которые «фильтруют» лимфу, очищают от токсинов, бактерий и вирусов. После очистки лимфа дальше течет по лимфатическим сосудам, уже очищенной снова вливается в общий кровоток и смешивается с кровью. Это норма, так должно быть. Отсюда следует, что: лимфатические узлы – НОРМАЛЬНЫЕ органы, а не новообразования; они есть всегда, а не появляются при проблемах. Есть места, где они расположены поверхностно, и там их всегда можно найти пальцами на ощупь: это многие группы лимфоузлов головы и шеи и паховые лимфоузлы. У худощавых детей они не только пальпируются, но и могут быть видны глазом при определенных положениях тела (повороте головы набок, например). Размер здорового лимфоузла от 3 до 10 мм, он подвижный, не болит, кожа над ним не изменена.
Очевидные и безопасные причины для увеличения лимфоузлов – это не только разнородные ОРВИ. Это и более конкретные болезни, например инфекционный мононуклеоз, или болезнь кошачьих царапин (см. главу 19), различные кожные болезни (импетиго, разные дерматиты со вторичной бактериальной инфекцией) и т. д. В таких случаях достаточно подавить причину воспаления, когда это возможно, или просто дождаться самопроизвольного выздоровления, и лимфоузлы придут в норму.
Раз работа лимфоузла в том, чтобы фильтровать и обеззараживать, то когда работы много – он увеличивается. Это нормально. Вы же не пугаетесь, когда тренируетесь в спортзале и у вас увеличиваются бицепсы? Вот и не пугайтесь, когда есть очевидная причина для увеличения лимфоузла. Например, ребенок ходит в сад, часто болеет ОРВИ, и у него увеличенные лимфоузлы на шее (куда оттекает лимфа от горла и носа). А не ходил – не были увеличены. Все логично, вспоминайте спортзал.
Иногда (редко) лимфоузлы не справляются с нагрузкой, и не просто увеличиваются, а воспаляются или даже нагнаиваются. И тогда это называется не лимфоаденопатия (увеличение) а лимфаденит (воспаление) или даже гнойный лимфаденит (гнойное расплавление). В таких ситуациях иногда следует назначать антибиотик, чтобы помочь лимфоузлу справиться с бактериями. А если момент упущен и уже появился гной, то лимфоузел иногда приходится вскрывать хирургически или даже иссекать.
Но воспаление лимфоузла (и тем более нагноение) – это не что-то незаметное или текущее исподволь, оно имеет яркую клиническую картину. Вокруг лимфоузла возникает отек, боль, покраснение кожи, ограничение движений (ребенок щадит больное место). Общее самочувствие тоже страдает: ребенок выглядит вялым и больным, у него повышается температура тела, падает аппетит, настроение и активность. Если вы видите у ребенка такие симптомы, постарайтесь поскорее обратиться к педиатру и/или хирургу.
Но, как я уже сказал, больше всего родители боятся онкологических причин увеличения лимфоузлов. Редкие болезни бывают редко, но иногда все же бывают.
Лимфоузлы, увеличенные из-за злокачественных новообразований, не болят, не воспаляются (обычно) и в целом могут никак не беспокоить.
Нет никаких надежных симптомов, по которым можно было бы внешне отличить «злой» лимфоузел от разных доброкачественных причин увеличения. Но косвенные признаки все же есть:
✗ отсутствие очевидной причины для увеличения. Очевидной врачу после тщательного сбора анамнеза и осмотра, а не вам;
✗ увеличение лимфоузлов вне зоны головы и шеи. Дети часто болеют ОРВИ, и это самая частая причина увеличения лимфоузлов. Но при ОРВИ лимфа оттекает в узлы головы и шеи, и они растут. А вот увеличение лимфоузла (узлов) вне этой зоны более тревожно в плане «злых» причин. То есть при прочих равных условиях увеличенный подмышечный лимфоузел будет более тревожной находкой, чем настолько же увеличенный подчелюстной;
✗ увеличение лимфоузлов из разных, не взаимосвязанных групп. Пример взаимосвязанных: подколенные и паховые, с одной стороны. Пример не связанных: надключичные и паховые узлы или подколенные и подмышечные;
✗ ну и один из самых надежных критериев: увеличение лимфоузла более 2 месяцев подряд, более 2–3 см в диаметре.
ИТАК, повторим основное.
✗ лимфоузлы есть всегда и у всех, при патологии они не появляются, а увеличиваются;
✗ увеличение лимфоузлов у детей бывает часто, более заметно у худеньких детей и почти всегда безопасно и проходит само. Но если, помимо увеличения лимфоузлов, у ребенка есть другие проблемы (сыпь, лихорадка, отказ от еды, потеря веса, резкая заложенность носа или др.), то следует обратиться к педиатру и посоветоваться;
✗ злокачественные новообразования иногда первым своим проявлением имеют увеличение лимфоузлов. Полностью исключить «зло» можно только у онколога или гематолога, после тонкоигольной биопсии или хирургического иссечения с последующим гистологическим исследованием лимфоузла.
Косвенными настораживающими признаками можно считать:
– увеличение без очевидной причины;
– увеличение более 2–3 см более 2 месяцев подряд;
– увеличение в любой зоне, кроме головы и шеи, особенно в нескольких, не связанных между собой зонах.
✗ если вы нашли у ребенка лимфоузлы менее 1 см (пусть даже они выпирают из-под кожи и видны глазом) в области головы и шеи, если раньше он часто болел ОРВИ, если лимфоузлы то больше, то меньше от недели к неделе, никак не беспокоят ребенка местно и не нарушают его общее самочувствие, то, скорее всего, вам совершенно не о чем волноваться.
Глава 19Болезнь кошачьих царапин
Из всех доброкачественных причин увеличения лимфоузлов следует выделить отдельно болезнь кошачьих царапин. Она проявляется бессимптомным увеличением лимфоузлов в подмышечной впадине (реже – в других местах) и возникает спустя 1–3 месяца после контакта с кошкой (особенно котенком первого года жизни). Не волнуйтесь, это не опасно.
БОЛЕЗНЬ КОШАЧЬИХ ЦАРАПИН (БКЦ),
она же доброкачественный лимфоретикуллез, она же фелиноз – это бактериальная инфекция, распространителем которой чуть реже, чем всегда, являются кошки.
Обычно заболевание передается, когда инфицированный кот (чаще котенок) лижет открытую рану человека, или кусает, или царапает человека достаточно сильно, чтобы повредить все слои кожи (до просачивания крови).
БКЦ проявляется лихорадкой, головной болью, плохим аппетитом и потерей веса. Позднее (спустя еще 1–4 недели) возникает увеличение лимфатических узлов, наиболее близких к месту внедрения инфекции (к первоначальной царапине или укусу); помимо увеличения, могут появиться отек вокруг лимфоузлов, локальная боль, покраснение кожи над ними.
Через 3-14 дней в месте царапины может возникнуть местная легкая сыпь (этот этап бывает не у всех больных). Зараженная область может припухнуть, и на ней могут появиться красные, округлые, приподнятые элементы сыпи, иногда в центре их небольшая пустула (пузырек с гноем). Это место может стать горячим и/или болезненным.
Сами кошки заражаются B. henselae через укусы блох и загрязненные раны в коже; часто кошка заражается во время драки с другой, больной кошкой. Бактерия не проникает через неповрежденную кожу человека, поэтому для заражения людей обязательным условием является наличие глубокой раны (ослюнение) или нанесение раны сквозь все слои кожи самой кошкой (зубами или когтями).
БКЦ вызывается особой бактерией Bartonella henselae. Около 40 % кошек являются носителями В. henselae как минимум некоторое время своей жизни, хотя большинство кошек с этой инфекцией сами не имеют никаких признаков заболевания. Чаще всего носителями этой инфекции, а значит, и источником для людей, являются котята в возрасте до одного года. Кроме того, котята гораздо чаще царапают и кусают своих хозяев, так как это элементы игры и тренировки будущей охоты на добычу.
Обычно БКЦ является абсолютно безопасным и самопроходящим заболеванием, не требующим никакого лечения кроме симптоматического (антигистаминные при зуде, жаропонижающие при лихорадке или боли). В тяжелых случаях назначают антибиотик азитромицин. Болезнь иногда длится до нескольких месяцев, но мало нарушает самочувствие человека, и от врача обычно требуется только исключить другие причины увеличения лимфоузлов и успокоить пациента. Со временем (за 1–6 месяцев) все изменения (и сыпь, и увеличение лимфоузлов, и недомогание) бесследно и самопроизвольно уходят, но иногда бывают рецидивы болезни (при них может потребоваться вмешательство хирурга).
ПРОФИЛАКТИКА
1) если вас глубоко оцарапала кошка, укусила или облизала рану, незамедлительно вымойте эти места с мылом и проточной водой. Мойте руки с мылом всегда после игры с кошкой, особенно если вы живете в доме с маленькими детьми или людьми с ослабленной иммунной системой;
2) поскольку у кошек в возрасте до года больше шансов получить БКЦ и заражать людей, людям с ослабленной иммунной системой следует заводить себе только взрослых кошек (старше года);
3) избегайте грубых игр с кошками, при которых легко получить царапины и укусы от животного;