4) не позволяйте кошкам лизать ваши открытые раны;
5) своевременно истребляйте блох у вашей кошки;
7) своевременно подстригайте когти у кошки.
Глава 20Сыпь на амоксициллин
Дорогие родители, вы, наверное, слышали, что когда дети принимают антибиотики, у них могут развиваться побочные эффекты? Самым частым побочным эффектом является диарея, но есть и другие. Например, многие антибиотики способны провоцировать сыпь, и чаще всего это бывает при приеме амоксициллина.
Примерно 10 % людей сообщают врачу, что имеют аллергию на пенициллин. Однако этот процент, скорее всего, завышен. Люди часто принимают за аллергию на пенициллины то, что таковой не является. Например, при детской розеоле ребенка лихорадит 3–5 дней, затем лихорадка спадает и через сутки появляется сыпь – это обычное течение данной инфекции (см. главу 4). И если до снижения лихорадки успеть дать антибиотик, то родители, а нередко и врач, могут связать появление сыпи с аллергией, но это ошибка.
Хотя амоксициллин-ассоциированная сыпь является прямым следствием приема антибиотика, эта сыпь все же не аллергическая. А значит, она вряд ли повторится, если дать этот же антибиотик ребенку повторно, при другой болезни.
Следует учитывать, что истинная аллергия на пенициллины тоже встречается, и не так уж редко. Так как же не спутать аллергию на пенициллин с амоксициллин-ассоциированной сыпью? В этом поможет характеристика сыпи и время ее появления.
Аллергия обычно развивается в виде крапивницы. Крапивница – очень типичная и узнаваемая сыпь, элементы которой похожи на ожог крапивой или укусы мошек: они приподняты над уровнем здоровой кожи, горячие, зудят, появляются практически сразу после принятия первых доз антибиотика. Один конкретный элемент сыпи не держится более суток, а в типичной ситуации – пропадает уже через 20 минут без всякого следа, но почти сразу снова появляется, уже на другом месте. Крапивница обычно сопровождается очень интенсивным зудом, это главная жалоба самого пациента.
Амоксициллин-ассоциированная сыпь обычно проявляется в виде пятен или приподнятых над здоровой кожей элементов, и больше всего напоминает корь. Эта сыпь появляется позже, чем крапивница, обычно спустя 3-10 дней от приемав первой дозы антибиотика. Амоксициллиновая сыпь представляет собой яркие красные сливные пятна и бугорки на коже. Зуда при этой сыпи почти нет.
При любом виде сыпи на антибиотик следует срочно связаться со своим врачом и показать ребенка ему в срок, который он сочтет необходимым.
Если вы обнаружили у ребенка крапивницу после приема амоксициллина, вы должны немедленно обратиться к врачу, так как аллергическая реакция может усугубиться. Не давайте ребенку следующую дозу антибиотика, не посоветовавшись с врачом. Срочно звоните в скорую помощь, если ребенок испытывает затрудненное дыхание, у него спутано сознание или начались отеки на голове и шее.
Особенно часто амоксициллин-ассоциированная сыпь развивается, когда этим препаратом по ошибке лечат инфекционный мононуклеоз (вирусная инфекция, не требующая антибиотикотерапии в принципе). По данным ряда исследований, если при мононуклеозе назначить пенициллиновые антибиотики, то вероятность развития амоксициллиновой сыпи составляет 80–90 %. Долгое время считалось, что амоксициллиновая сыпь случается только при ВЭБ-инфекции, но позже было обнаружено, что наличие ВЭБ-инфекции является частым, но не обязательным условием.
КАК ЛЕЧИТЬ АМОКСИЦИЛЛИН-АССОЦИИРОВАННУЮ СЫПЬ?
Прежде всего прекратите давать ребенку антибиотик, как только заметили сыпь. Если ребенка беспокоит зуд, можете дать ему антигистаминный препарат (Зодак, Супрастин) в дозе, рекомендованной в инструкции к препарату, еще до визита к врачу.
Амоксициллиновая сыпь сама по себе ничем не опасна, самостоятельно и бесследно проходит в период от нескольких дней до двух недель. Однако амоксициллиновую сыпь легко спутать с аллергией, а вот аллергия может приводить к серьезным осложнениям (отек Квинке на дыхательных путях или анафилактический шок), поэтому родителям нужно быть бдительными, срочно вызвать скорую помощь при нарушениях сознания или дыхания и постараться показать ребенка врачу в короткие сроки повторно даже при отсутствии опасных симптомов.
Глава 21Атопический дерматит – как, что, почему
Атопический дерматит (АтД) – хроническое заболевание, в основе которого лежат две группы патологических процессов:
1) повышение проницаемости кожи за счет дефицита ее связующих белков
2) склонность иммунной системы к аллергическому иммунному ответу (атопии).
Основная информация по лечению атопического дерматита:
а) Постоянно, много месяцев, пока не наступит стойкая ремиссия, используем эмоленты (они же лубриканты, они же увлажняющие кремы/ мази/эмульсии) от 2 раз в день до хоть каждые два часа, в зависимости от тяжести. Особенно важно после купания малыша. Это – основа лечения АтД.
Топ моих назначений препаратов из этой группы (на полноту и объективность не претендую, конфликта интересов не имею): Локобейз Рипеа, Mustela Stelatopia, Эмолиум специальный крем, Липикар АР+, Липобейз, Цикапласт.
Эмоленты не следует экономить, тюбик крема на 250 мл должен уходить за 1–2 недели, в зависимости от тяжести и площади поражений.
Эмоленты подбираются индивидуально, методом проб и ошибок. Некоторые, даже более дорогие не подходят конкретному ребенку (неэффективны), а некоторые даже ухудшают состояние кожи. Поэтому не покупайте эмоленты в больших упаковках, будет обидно, если не подойдет. В идеале наберите пробников и поэкспериментируйте, выберите тот, что дает наилучший увлажняющий эффект.
NB!
Детский крем – это НЕ эмолент! Вообще, от слова «совсем».
б) Не более трети случаев АтД связаны с пищевой аллергией, поэтому вопрос об элиминационной (исключающей некоторые продукты) диете для ребенка является очень спорным, а диета кормящей грудью маме нужна совсем редко (только при четкой связи продуктов питания с высыпаниями).
в) Иногда АтД сочетается с прожилками крови в стуле, такое сочетание почти всегда говорит о наличии аллергии к белкам коровьего молока (и вот тут элиминационная диета бывает вполне оправданной).
г) Смеси на козьем молоке (Нэнни, Кабрита и др.) не являются способом лечения АтД. Если у ребенка непереносимость коровьего молока, у него почти наверняка есть и непереносимость козьего, их белковый состав почти идентичен.
Смеси с частичным гидролизом белка (Нутрилон Комфорт, Нан ГА и т. д.) – не лечение АтД, а профилактика пищевой аллергии; используются до старта симптомов, если есть предпосылки (прежде всего отягощенный семейный анамнез).
Смеси на соевом белке (Фрисосой, Симилак Изомил и т. д.) использовать при АтД нужно с осторожностью, поскольку соя сама по себе является сильным аллергеном. Но иногда соевая смесь при АтД приносит клиническое облегчение.
Смеси с полным гидролизом белка (Нутрилон Пепти Аллергия, Фрисопеп АС и др.) показаны только той части детей, у которых АтД связан с пищевой аллергией. Это определяется индивидуально: по крови в стуле, по эозинофилии в анализе крови, по уровню общего IgE и, главное, по положительному клиническому ответу на эти смеси.
Смеси аминокислотные (Неокейт, Альфаре Амино и т. д.) используются, когда есть тяжелая пищевая аллергия, при недостаточном клиническом ответе на полногидролизные смеси.
д) Местные (топические) глюкокортикостероидные кремы, или, в просторечии, «гормональные кремы», показаны только при выраженном обострении, только коротким курсом, только после обсуждения с врачом правил их применения. Иногда оправданно применение этих препаратов в виде так называемой «проактивной» терапии, когда стероидные кремы наносятся 2 раза в неделю, длительное время, чтобы сдерживать непрерывные обострения АтД.
е) Топические ингибиторы кальциневрина (пимекролимус и такролимус) по эффекту и показаниям похожи на топические стероиды, но не содержат гормонов (это важно многим боязливым родителям) и являются второй линией терапии в случаях, когда стероиды не подошли. Подходят не всем детям: и потому, что часто вызывают жжение и дискомфорт в коже, и потому, что они слабее стероидных препаратов. Но эти препараты имеют и некоторые преимущества над топическими стероидами, например они не вызывают атрофию кожи и стероид-индуцированную розацеа, поэтому их можно использовать длительное время, в том числе на лице (в отличие от стероидных препаратов). Применение этих препаратов в виде проактивной терапии также возможно.
ж) Антигистаминные препараты первого (Супрастин, Фенистил и др.) и второго (Зиртек, Кларитин и др.) поколения НЕ лечат АтД, они только снижают зуд. Полезны только на пике зуда для облегчения самочувствия.
з) Анализы на общий IgE, специфические IgE, эозинофильный катионный белок, Фадиатоп Иммунокап, скарификационные кожные пробы, прик-тесты и прочее аллергологическое обследование имеет высокую стоимость и показано далеко не всем пациентам, а тем, кому все же показано, нередко ничем не помогает в тактике лечения.
Поэтому до прямой рекомендации вашего врача сдавать эти анализы не нужно.
и) Прививки ребенку с АтД показаны еще больше, чем здоровому.
Потому что если он заболеет, например коклюшем, то риск аллергических реакций и обострений АтД от болезни и лекарств у него на порядок выше, чем риск обострений и аллергических реакций на прививку от коклюша. Поэтому тут из двух зол выбираем меньшее.
Раньше считалось, что вакцинировать таких детей следует на минимальном проявлении АтД (то есть сперва добиваться стойкой ремиссии). Но в последних международных клинических руководствах даже обострение АтД уже не является противопоказанием к вакцинации, и единственным ограничением для введения прививок могут стать выраженные поражения кожи в местах, куда предполагается вводить прививки.