Со временем (примерно к школе) АтД проходит бесследно у 9 из 10 детей. Основа лечения: эмоленты постоянно и топические стероиды коротко и локально, при обострении. Суть лечения – в увлажнении кожи, предотвращении обострений, лечении возникающих обострений и осложнений.
Никакой связи между дисбактериозом или кишечником и АтД нет, это мифы.
Выявить и исключить аллерген, чтобы вылечить АтД, – очень заманчивая идея, но почти никогда не работает. Во-первых, потому что только у трети больных есть эта связь (см. выше), а во-вторых, если и удастся выявить пищевой аллерген, исключить его не так просто, как кажется. Особенно когда аллергенов много.
Однако иногда врач может назначить переход на гидролизат или диету. При сомнительных результатах назначит провокационную пробу (вернет на молочную смесь или введет продукт обратно, после временного улучшения), и если это спровоцирует обострение, то элиминационная диета будет оправданной.
АтД течет волнообразно, то обостряется, то проходит. Иногда эти обострения спровоцированы чем-то, иногда не спровоцированы ничем. И то, что вы давали перед обострением, вы непременно будете считать причиной, а то, что применяли перед началом ремиссии, будете считать эффективным лечением. И в обоих случаях очень велика вероятность ошибиться, наткнуться на совпадение, выдать желаемое за действительное. Будьте осторожны с выводами, проверяйте их несколько раз и обсуждайте с вашим врачом.
С атопического дерматита иногда начинается так называемый атопический марш – развитие других аллергических заболеваний. Чтобы его предотвратить или снизить тяжесть, следует предпринимать следующие меры:
1. Тщательно ухаживать за кожей (чтобы уменьшить ее проницаемость) с помощью эмолентов, местных стероидов и местных ингибиторов кальциневрина.
2. Избегать активного и пассивного курения ребенка.
3. Предоставить ребенку пищевое разнообразие (избегать ненужных диет).
4. Предоставить ребенку микробное разнообразие (избегать ненужной стерилизации пространства).
Глава 22Бронхообструктивный синдром и кашель. Найди 10 отличий
ЧТО ЭТО?
Бронхообструктивный синдром (сокращенно БОС) – это не диагноз, это состояние, которое бывает при многих диагнозах. Суть БОС состоит в сужении (обструкции) мелких бронхов за счет трех механизмов:
1) спазма гладких мышц в стенке бронха;
2) отека (временное утолщение) стенки бронха;
3) секреции вязкой слизи (мокроты) в просвет бронха;
При затяжных заболеваниях, сопровождающихся БОС, добавляется еще четвертый механизм:
4) ремоделирование стенки бронха (стойкое изменение толщины стенки бронха).
Есть ли у этого состояния другие названия?
В англоязычной литературе БОС иногда называют полным эквивалентом: bronchial obstruction syndrome, но гораздо чаще можно встретить термин wheezing (перевод с англ. «свистящее дыхание»). Вьезинг – очень меткое, лаконичное и правильное название этого состояния, потому что главным проявлением БОС являются свистящие хрипы в легких.
ОТКУДА ЭТО БЕРЕТСЯ
Есть немалое количество заболеваний, сопровождающихся БОС (кислотный рефлюкс, муковисцидоз, инородное тело бронхов и т. д.), однако редкие болезни бывают редко, и если мы видим ребенка со свистящими хрипами в легких, это скорее обструктивный бронхит/бронхиальная астма, чем что-либо другое.
ЛЮБОЙ РЕБЕНОК СО СВИСТЯЩИМИ ХРИПАМИ – АСТМАТИК?
Нет, не любой, только меньшая их часть. Если нет оснований думать о более редких причинах вьезинга, то чаще всего их разделяют на два состояния:
1) отдельные, нечастые и нетяжелые эпизоды wheezing, называя их бронхообструкцией, или обструктивным бронхитом, или эпизодами затрудненного дыхания, и
2) собственно бронхиальную астму (БА).
Это делается, прежде всего, чтобы поберечь нервы родителей («астма» звучит более угрожающе, чем «обструктивный бронхит»), а также чтобы уберечь ребенка от социальных последствий, типа боязни принимать его в спортивные секции, или невозможности поступить в военный вуз в будущем «по состоянию здоровья», на основании записей в медицинской карте (даже если эпизоды БОС со временем бесследно пройдут).
У этой осторожности есть и обратная сторона: диагноз бронхиальной астмы иногда выставляется (а значит, и базисная терапия назначается) слишком поздно, и семья успевает вдоволь настрадаться от долгих многомесячных кашлей, попринимать по 8-10 ненужных курсов антибиотиков в год, належаться в стационарах, или даже «поймать» пару тяжелых приступов БОС с лечением в реанимации. Только после этого выставляется, наконец, диагноз астмы и назначается адекватное лечение.
ГДЕ ГРАНИЦА МЕЖДУ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ И АСТМОЙ?
Эта граница очень условна, есть много косвенных критериев, типа наличия у ребенка других аллергических заболеваний, наличия сезонности симптомов, повышенного уровня общего IgE и др., но основным критерием считается наличие трех и более эпизодов обструктивного бронхита в год, особенно если между ними кашель и/или хрипы не проходят до конца.
В очевидных случаях врач может поставить диагноз с ходу, в других требуются дополнительные обследования и несколько лет наблюдения за пациентом, пока диагноз не станет очевидным. В сомнительных случаях врач может применять пробное лечение (назначаем препараты как при астме, например Фликсотид на три месяца), и если лечение приносит очевидное облегчение, то диагноз астмы считается доказанным.
ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ ПЕРЕХОДИТ В АСТМУ?
Нет, я всегда борюсь с такими представлениями. Потому что они автоматически подразумевают, что раз астма развилась, то кто-то (родители или врачи) виноваты. На самом деле риск развития астмы зависит от многих факторов риска, некоторые из них управляемые, то есть их можно исключить (например, пассивное/активное курение), но большинство неуправляемые, то есть предотвратить их нельзя.
Вместо бесконечных тревог и поиска виновных следует сосредоточить усилия на повышении осведомленности о wheezing вообще и астме в частности; чем больше вы знаете о БА, тем выше шанс у ребенка вовремя выявить диагноз, выше уровень контроля над астмой и тем ниже степень тревог у всех членов семьи.
КАКИЕ СУЩЕСТВУЮТ РАЗНОВИДНОСТИ БРОНХООБСТРУКЦИЙ У ДЕТЕЙ?
Процитирую доктора Евгения Щербину.
«В настоящее время Европейское респираторное общество предложило разделять бронхообструкции на две категории: вирус-индуцированные бронхообструкции и мультитриггерные бронхообструкции».
При вирус-индуцированных бронхообструкциях приступы свистящего дыхания возникают только лишь на фоне ОРВИ (насморк, кашель, лихорадка, слабость, отказ от еды). В остальное время дыхание у ребенка абсолютно свободное и незатрудненное.
Мультитриггерные обструкции также развиваются на фоне вирусных инфекций, но, кроме этого, приступы могут возникать при вдыхании табачного дыма, аллергенов, после физических нагрузок и т. д., то есть и без связи с ОРВИ.
У каждого отдельного ребенка эти два типа бронхообструкций могут менять друг друга на протяжении жизни, вместе с этим меняются и подходы к лечению, о которых будет сказано ниже.
У МОЕГО РЕБЕНКА БЫВАЮТ ЭПИЗОДЫ СВИСТЯЩЕГО ДЫХАНИЯ, НО ОБ АСТМЕ РЕЧИ ПОКА НЕ ИДЕТ. КАК ЭТО ЛЕЧИТЬ?
Симптоматически. Чаще всего у дошкольников вьезинг провоцируется вирусными инфекциями, поэтому их можно вполне считать одной из форм ОРВИ. А мы помним, что ОРВИ проходят сами, нам нужно только облегчать симптомы и следить за осложнениями (см. главу 1). Поэтому легкие хрипы без изнуряющего кашля можно не лечить, они быстро проходят сами.
I) Как лечить вирус-индуцированные бронхообструкции?
Для начала стоит разобраться, нужно ли ребенку вообще симптоматическое лечение, потому что минимальные симптомы в виде легкого учащения дыхания с незначительными хрипами и нормальным сном могут доставлять ребенку меньше трудностей, нежели само лечение. Если же симптомы ярко выражены, то препаратами первой линии будут ингаляционные бронхолитики (Беродуал, Сальбутамол, Вентолин и т. д.) с первого дня появления симптомов и до нормализации дыхания.
Если эффективность бронхолитиков оказывается неудовлетворительной, то доктор может добавить препарат монтелукаст (Сингуляр, Алмонт, Монтелар и т. д.) в качестве базисной терапии, то есть на 1–3 и более месяцев. Он не предотвращает ОРВИ, но предотвращает переход ОРВИ в БОС, поэтому в период подъема заболеваемости (осень – зима) бывает очень полезен некоторым детям.
Что касается ингаляционных кортикостероидов (ИГКС, или «гормонов») при лечении изолированных вирус-индуцированных обструкций, то на сегодня мы знаем три вещи:
1) Нет смысла начинать ингаляционные кортикостероиды, если бронхообструкция уже развилась. Это не принесет никакого эффекта.
2) Теоретически возможно начинать ингаляции кортикостероидами в самом начале ОРВИ до момента развития приступа, но эффективные дозировки слишком высокие, чтобы их можно было так просто использовать без вреда для здоровья.
3) В большинстве случаев профилактический прием ингаляционных кортикостероидов при чисто вирусных бронхообструкциях не дает никакого эффекта. Тем не менее при сильно выраженных обострениях или подозрении на наличие обструкций в промежутках между ОРВИ врач может назначить курс ИГКС на 6–8 недель для определения эффекта.
II) Как лечить мультитриггерные бронхообструкции?
Если у вашего ребенка приступы развиваются не только на фоне ОРВИ, но и в промежутках между ними, то врач назначит, по сути, обычное лечение для бронхиальной астмы. Это может быть курс непрерывного приема монтелукаста либо ежедневные ингаляции ИГКС (возможно, даже их комбинация) с периодическим уменьшением дозировки в случае улучшения состояния. Родители не должны бояться такого лечения, потому что чаще всего даже мультитриггерные бронхообструкции проходят самостоятельно к школьному возрасту или чуть позже, а эти препараты помогут сделать период «перерастания» значительно более комфортным. Ингаляционные кортикостероиды в низких дозах очень хорошо переносятся и не влияют на общий гормональный фон, не говоря уже о «негормональном» монтелукасте.