Как же «работают» эти препараты, каков механизм их действия? Мы помним, что у сердца есть свой ритмоводитель – синусовый узел. Именно он задает частоту сердечных сокращений, являясь «генератором» работы сердца. Действие препаратов, уменьшающих сердечный выброс и замедляющих ритм сердца, реализуется путем влияния на рецепторы, что приводит к замедлению проведения сердечного импульса.
Наиболее часто из препаратов этой группы используются так называемые бета-адреноблокаторы. Мы уже говорили о специфике их действия при лечении гипертонической болезни, а теперь давайте рассмотрим, как они «работают» при ИБС. Эти препараты воздействуют на бета-адренорецепторы сердца, что приводит к замедлению его работы. По продолжительности действия бета-блокаторы подразделяются на препараты короткого (анаприлин, пропранолол) и пролонгированного (длительного) действия (атенолол, метопролол, бисопролол и др.) Наличие на сегодняшнем фармацевтическом рынке препаратов длительного действия создает большие преимущества при лечении многих заболеваний, поскольку многие препараты достаточно принимать только один раз в день, что очень удобно, особенно для трудоспособных больных, которые нуждаются в лекарственной поддержке.
Бета-адреноблокаторы обычно назначают при стенокардии напряжения, когда болевой приступ провоцируется физической нагрузкой. Особенно показаны эти лекарства, когда ИБС сопутствует артериальной гипертензии (гипертоническая болезнь) и различным видам нарушений ритма сердца (аритмии).
Однако для них существуют некоторые ограничения. Бета-адреноблокаторы применяют с осторожностью или не применяют вообще при сахарном диабете, бронхиальной астме и ряде других заболеваний. Эти предосторожности обусловлены следующим: р-адренорецепторы имеются во многих органах, не только в сердце, и некоторые р-адреноблокаторы могут воздействовать и на эти органы.
Для того чтобы избежать побочного действия препаратов, были созданы альтернативные им медикаменты, так называемые антагонисты ионов кальция, или блокаторы кальциевых каналов, – они упоминались в разделе, посвященном лечению ГБ, как и бета-адреноблокаторы. Они тоже уменьшают сердечный выброс и частоту сокращений сердца, но иным способом. Эти препараты не имеют тех противопоказаний, которые есть у бета-адреноблокаторов, но, как и они, могут быть полезны при лечении сопутствующей ИБС артериальной гипертензии и некоторых нарушений ритма сердца.
Кроме уже упоминавшихся препаратов есть также лекарства, которые являются своеобразной «энергетической подпиткой» сердечной мышцы. В результате их действия наступает улучшение сократительной функции миокарда в условиях дефицита кровоснабжения. Одно из таких лекарств – фосфокреатин.
Еще одна группа препаратов, активно использующихся для лечения ИБС, носит название антиагрегантов. Происхождение этого названия связано с явлением агрегации. Суть этого явления состоит в том, что на измененные атеросклерозом коронарные артерии словно «оседают» тромбоциты, создавая целые колонии – скопления или, иными словами, агрегации, способные превращаться в тромбы. Эти препараты угнетают склонность тромбоцитов к агрегации. Классическим представителем группы антиагрегантов является ацетилсалициловая кислота — обыкновенный аспирин. Несколько десятилетий назад даже имелась рекомендация об обязательном назначении ацетилсалициловой кислоты как средства профилактики ИБС всем лицам, достигшим 40-летнего возраста.
В настоящее время имеются различные лабораторные методики, позволяющие индивидуально подобрать эффективную дозу аспирина для конкретного пациента.
Как и большинство лекарств, аспирин имеет нежелательные побочные эффекты. Среди них, особенно при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, – опасная возможность развития желудочно-кишечных кровотечений. Именно в связи с этим были разработаны и созданы так называемые кишечнорастворимые формы ацетилсалициловой кислоты, которые в меньшей степени раздражают желудок.
Хирургическое лечение ИБС
Вторая половина XX столетия – время становления и бурного развития кардиохирургии, в частности различных хирургических методов лечения ИБС.
Слова «операция на сердце» по-прежнему звучат тревожно, однако сейчас мы значительно спокойнее реагируем на них. Ведь сегодня среди нас все больше людей, эти операции перенесших и вернувшихся к полноценной жизни.
Несмотря на наличие хорошо разработанных терапевтических схем лечения ИБС и стенокардии, единственное радикальное лечение заключается в восстановлении просвета сосуда (так называемая ангиопластика) или в создании полноценного пути в обход пораженной зоны для кровотока (шунтирование).
Хирургическое лечение имеет своей целью немедленное восстановление нормального кровообращения в ишемизированной зоне сердца. При этом создаются условия для полноценной работы сердечной мышцы, устраняются приступы стенокардии, а также в значительной мере – опасность возникновения или рецидива инфаркта миокарда.
В чем же достоинства этих методов? Они, как правило, дают быстрый результат. Качество жизни прооперированного больного существенно улучшается за счет полного прекращения или значительного облегчения приступов стенокардии. Создаются предпосылки для отказа от каких-либо ограничений активности – конечно, сообразно возрасту. Отпадает необходимость в приеме практически всех кардиологических препаратов. Существенно улучшается прогноз с точки зрения развития инфаркта миокарда в будущем. Во многих случаях улучшается прогноз длительности жизни.
В чем ограниченность этих методов? Они требуют обязательной госпитализации пациента. После операции должен пройти определенный период, прежде чем пациент полностью восстановит активность. Следует отметить, что хирургические методы лечения не устраняют атеросклероз как заболевание, а лишь ликвидируют его последствия – суженные участки коронарных артерий, и, являясь радикальным способом устранения опасности для жизни, не отменяют необходимости мероприятий, направленных на нормализацию обмена веществ и препятствующих росту атеросклеротических бляшек в сосудах в дальнейшем.
Транслюминальная баллонная ангиопластика. Этот термин подразумевает восстановление просвета суженного или полностью перекрытого сосуда с помощью того или иного приспособления, подведенного к измененному участку по сохраненному просвету сосуда. В подавляющем большинстве случаев речь идет о баллонной ангиопластике. Проводящаяся через кожу, без специальных разрезов, специфическая процедура – так называемая баллонная ангиопластика коронарных артерий – метод лечения, при котором производится пункция одной из крупных артерий. Манипуляция проводится под местной анестезией на большой артерии (бедренной, как правило). Под рентгеновским контролем в просвет коронарной артерии вводится катетер с пластиковым микробаллоном на кончике, способным выдержать высокое – до 12 атмосфер – давление. Во время введения баллон находится в сдутом состоянии. Он устанавливается в области, где образовался стеноз, или сужение, коронарной артерии. Далее баллон раздувается под высоким давлением на период от нескольких секунд до нескольких минут, расширяя просвет до желательного диаметра. Таким образом разрушают атеро-склеротическую бляшку. Стеноз ликвидируется, устье артерии расширяется. За одну процедуру расширяется несколько суженных участков. Болевые ощущения отсутствуют. Процедура эта не относится сегодня к разряду тяжелых, хотя проводится она только в условиях клиники, но выписать больного из стационара можно уже на следующий день.
Имплантация стента. Случается, что после процедуры баллонной ангиопластики иногда через какое-то время в коронарных артериях образуются повторные стенозы. Чтобы избежать развития осложнений и повторного образования участков сужения артерий, после ангиопластики в место бывшего стеноза устанавливают нечто вроде распорки, так называемый стент – проволочный трубчатый каркас длиной до 2,5 см из нержавеющей стали, титана и других высокотехнологичных материалов, который расширяется в просвете артерии и остается там, укрепляя стенку сосуда. Иногда выполняется и прямое стентирование коронарных артерий: стент устанавливается без предварительной ангиопластики. Наличие стента снижает вероятность образования новых участков сужения артерии.
Описанные методы лечения ИБС по своим результатам ничуть не хуже тех, которые дают всем известные операции коронарного шунтирования (о них немало говорили в средствах массовой информации в связи с тем, что подобным операциям подверглись многие известные политики). Более того, операции коронарного шунтирования не проводятся в самой дальней от устья части артерий, а ангиопластика в этих зонах возможна. Кроме того, баллонная ангиопластика может выполняться несколько раз на одной и той же артерии. Эта процедура, как и установление стента, преимущественно используется для лечения больных с атеросклеротическим поражением одной – трех артерий.
Операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ) известны, как уже было сказано, значительно больше, чем баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий. Они и появились намного раньше. Обычно коронарное шунтирование производится, если у больного, по данным коронароангиографии, поражены три и более коронарные артерии, что сопровождается тяжелыми приступами стенокардии. Статистика уверенно свидетельствует, что в результате операции у 85 % больных стенокардия исчезает полностью.
Результаты операции лучше у тех пациентов, которые не перенесли инфаркт миокарда. Именно он является одним из грозных осложнений операции коронарного шунтирования – примерно в 5 % случаев.
Раньше операции коронарного шунтирования выполнялись только на остановленном сердце, в условиях искусственного кровообращения. Теперь их выполняют и на работающем сердце. Шунт – своеобразный сосудистый протез – можно сравнить с мостом, который «перебрасывается» над пораженной коронарной артерией. Он берет начало от аорты и заканчивается после сужения коронарной артерии. Такое шунтирование называется аорто-коронарным. Одновременно можно шунтировать практически все коронарные артерии.