В качестве шунта часто используют небольшой фрагмент вены с какой-либо из конечностей самого больного. При этом конечность, с которой берется вена, практически не страдает. Также в качестве шунтов могут быть использованы и артерии конечностей и внутренних органов. Иногда в качестве шунта используются одна или две внутренние грудные артерии, расположенные на внутренней поверхности грудной клетки.
Опыт показывает, что артериальные шунты более долговечны, чем венозные. Средняя продолжительность функционирования шунта из внутренней грудной артерии составляет не менее 10 лет.
Как же выполняются эти операции?
Для выполнения шунтирования коронарных артерий на остановленном сердце (65–85 % от всего количества операций АКШ) после доступа к сердцу через грудину сосудистая система подключается к аппарату искусственного кровообращения, который берет на себя функцию сердечно-легочной системы, благодаря чему на некоторое время сердце без опасности для жизни пациента может быть остановлено. Обездвиженное сердце, применение оптического увеличения и сверхтонкого шовного материала позволяют с высокой точностью соединять просвет шунта с просветом коронарного сосуда. Место их соединения не превышает 1–1,5 мм. После пуска кровотока по шунтам кровь с питательными веществами в неограниченном количестве достигает ранее недоступных зон сердечной мышцы в обход ранее суженных или полностью закрытых сегментов коронарных сосудов. Это обеспечивает работу сердечной мышцы при любых условиях.
Множественное коронарное шунтирование на бьющемся сердце является альтернативой АКШ на остановленном сердце. Этот метод разработан относительно недавно – в конце 1990-х гг. Он позволяет в ряде случаев избежать дополнительных травматических воздействий, связанных с использованием искусственного кровообращения. К сожалению, при операциях с использованием аппарата «сердце – легкие» могут возникать нарушения водно-электролитного обмена, иммунитета, легочные осложнения. Опасность развития этих осложнений удлиняет период медицинской реабилитации и в целом представляет дополнительный риск для пациента.
У операции АКШ на работающем сердце есть много общего с операцией на остановленном сердце. Доступ и материалы для шунтов аналогичны, однако вместо остановки сердца в целом на момент операции фиксируется и обездвиживается ограниченный сегмент сердечной стенки с проходящим по поверхности коронарным сосудом. Это выполняется с помощью специальных устройств, действующих по принципу присосок или «придавливающих лапок». Хотя этот вид шунтирования предпочтительнее с точки зрения развития осложнений в послеоперационный период, но технически эта операция сложнее, чем стандартные АКШ с остановкой сердца. По анатомическим и физиологическим причинам они применяются даже в наиболее современных клиниках не более чем в 15–20 % случаев.
При необходимости одновременно с коронарным шунтированием выполняют реставрацию или замену измененных клапанов сердца, других сосудов, установку (имплантацию) различных электронных устройств, например электрокардиостимуляторов.
Последнее десятилетие отмечено активным использованием лазера в кардиохирургии ИБС, в частности при так называемой трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацш миокарда. Этот метод хирургического лечения заключается в создании с помощью лазера специальных отверстий-каналов, идущих со стороны внутренней поверхности сердца в толщу сердечной мышцы. Считается, что таким образом улучшается кровоснабжение миокарда. Обычно этот метод комбинируют с коронарным шунтированием, хотя иногда он применяется и самостоятельно.
Заживление операционных ран. Уже говорилось, что материал для шунтов у пациентов берется из ножных или ручных вен. Эта процедура – тоже оперативное вмешательство, и оно тоже требует времени для полного заживления. Число и длина разрезов на конечностях у разных больных могут быть разными, в зависимости от того, какое количество венозных шунтов планируется выполнить.
Вначале промывают швы антисептическими растворами и делают перевязки. Примерно на 8—9-е сутки, при благополучном заживлении, швы будут сняты.
Иногда у перенесших операцию бывает небольшой отек голеностопа. Возможно жжение в том месте, откуда были взяты участки вен. Это жжение особенно ощутимо в ночное время или во время длительного стояния. Постепенно, с восстановлением кровообращения в местах забора вен, эти неприятные симптомы исчезают. Пациентам предлагают носить эластичные поддерживающие чулки или бинты – это улучшает кровообращение в ногах и уменьшает отек.
Значительно дольше и сложнее идет заживление разреза на груди. Вскоре после операции повязку с него снимают – свободный доступ воздуха способствует подсыханию и заживлению послеоперационной раны. Не следует, однако, забывать, что полноценное сращение грудины произойдет только через несколько месяцев, поэтому необходимо обсудить со своим лечащим доктором сроки и интенсивность повышения нагрузки на плечевой пояс.
Довольно часто больные испытывают при выписке страх и растерянность. Иногда это происходит потому, что они боятся покинуть больницу, где чувствовали себя в безопасности под присмотром опытных врачей, и полагают, что возвращение домой сопряжено для них с риском. Но эти опасения безосновательны – врач не выпишет пациента из клиники до тех пор, пока не будет уверен в стабилизации состояния и в том, что дальнейшее выздоровление должно проходить в домашних условиях.
Реабилитация в кардиологии. Реабилитационный период после кардиохирургического вмешательства – это сложный и длительный процесс восстановления и полноценной адаптации человека, перенесшего операцию на сердце, к привычной среде. Безусловно, она сложнее и длительнее, чем после большинства операций, связанных с удалением органа или его части. Сложность этого периода состоит том, что на протяжении реабилитации могут возникать различные патологические состояния, требующие коррекции.
Почему этот период длителен? Тяжесть состояния пациента связана с особенностями операции. Если доступ к сердцу производился через грудину, то производился распил грудины, что само по себе является серьезной и долго заживающей травмой. Кроме того, как уже было сказано, применение искусственного кровообращения иногда вызывает воспалительный ответ. Осложняет состояние и длительность наркоза: операция длится в среднем 3–4 ч.
Несмотря на все эти сложности, в современной кардиохирургии идет речь именно о полноценной реабилитации.
Полноценная реабилитация предполагает, что по ее завершении пациент может вернуться к физическому или умственному труду без риска развития инфаркта миокарда, к занятиям физкультурой и спортом, вождению автомобиля, сексуальной жизни.
Социальная реабилитация (реадаптация). Возвращение к труду – важнейший момент этого этапа, поэтому важно поговорить о некоторых особенностях образа жизни в этот период.
Психологическое состояние. После выписки и по прибытии домой человек, перенесший операцию, может чувствовать себя ослабленным. Хотя чаще всего эту слабость приписывают перенесенной операции на сердце или сердечному заболеванию, в реальности причина заключается в ослабленности отвыкших от работы мышц, особенно крупных. Известно, что молодой человек, если его уложить в постель на неделю, теряет примерно 15 % своей мышечной силы. Поэтому нет ничего удивительного в том, что больной более старшего возраста, пролежавший в больнице две недели или больше, быстро устает и чувствует себя слабым, когда пытается вернуться к нормальному, привычному образу жизни. Лучшим способом восстановления мышечной силы являются упражнения. После операции особенно эффективны прогулки пешком, но важно не переусердствовать. Основным критерием дозированных нагрузок служит частота пульса, который не должен превышать ПО ударов в минуту при нагрузках. В случае, если показатель пульса по каким-то причинам превысил эти показатели, нужно сменить темп, сесть и дать организму передышку.
Возвращение домой может подействовать на человека и психологически. Нередко пациенты жалуются на депрессию. Эти ощущения могут быть вызваны эмоциональной разрядкой после операции. Больным иногда кажется, что их выздоровление идет слишком медленно. Они могут испытывать тоску, им кажется, что время остановилось. Если пациенту кажется, что он впадает в депрессию, не надо стесняться обсудить это состояние с врачом, с родственниками или близкими друзьями.
Некоторые врачи рекомендуют своим больным работать в течение строго ограниченного времени. Если постоянно думать о том, что может не хватить времени на завершение работы, постоянно оказываешься в ситуациях, способствующих стрессу и росту раздражительности, что может довести до сердечного приступа.
Если вы понимаете, что та или иная ситуация может вызвать раздражение, постарайтесь избежать ее или, если это возможно, развейте свои опасения, обсудив проблему с людьми, имеющими к ней отдаленное отношение, чтобы частичка их полезного в данном случае равнодушия передалась вам.
Лекарства и контакты с врачом. Нужно принимать только те лекарства, которые выпишет лечащий врач. Нельзя принимать те лекарства, которые принимались до операции, если только их не пропишут. Не принимайте лекарства, которые продаются без рецепта, без согласования с вашим лечащим врачом.
Вообще желательно после выписки не терять связь с лечащим врачом. Он хорошо информирован о состоянии здоровья своего пациента и может оказать существенную помощь. Необходимо позвонить своему врачу при появлении признаков инфекции (покраснении послеоперационного рубца, выделениях из него, температуре, ознобе), усилении утомляемости, одышке, отеках, избыточной прибавке веса, изменении частоты ритма сокращений сердца или каких-то других тревожных признаках или симптомах. Насколько часто нужно посещать врача после операции, зависит от состояния пациента и от рекомендаций самого врача. Обычно больным назначают дату последующей консультации при выписке. Вернувшись домой из клиники, нужно договориться о посещении участкового кардиолога по месту жительства.