рдиостимуляции. В 1876 г. знаменитый итальянец А. Вольта впервые заметил способность импульсов электрического тока вызвать сокращения мышцы. Российские физиологи Ю. М. Чаговец и Н. Е. Введенский, изучая особенности воздействия электрического импульса на сердце, предположили возможность использования их для лечения некоторых заболеваний сердца.
Каковы же показания для электростимуляции сердца? Наиболее часто врачи рекомендуют применять электрокардиостимулятор, когда различные симптомы (головокружение, повышение давления, головные боли, боли в области сердца) указывают на замедление сердечного ритма – брадикардию. С помощью имплантируемого электрокардиостимулятора восстанавливается подача регулярных электрических импульсов к сердечной мышце.
Что же представляет собой электрокардиостимулятор? Как он работает? Электрокардиостимулятор состоит из двух основных частей. Первая – металлический корпус, называемый собственно электрокардиостимулятором (или генератором импульсов). Он содержит батарейку и электросхему. Действуя как миниатюрный компьютер, электросхема генерирует посылаемые к сердцу импульсы и контролирует их синхронизацию. Второй блок ЭКС – изолированные провода, по которым проходят электрические импульсы, стимулирующие электроды. Эти соединенные с электрокардиостимулятором электроды обладают достаточной гибкостью, чтобы выдерживать кручение и сгибание, вызываемые движениями тела и сокращениями сердца.
Стимуляция сердца осуществляется через металлический контакт на конце электрода. Через этот электрод прибор «следит» за электрической активностью сердца и посылает электрические импульсы («стимулирует») только тогда, когда они требуются сердцу.
Таким образом, ЭКС – саморегулирующаяся система, которая работает «по требованию» – в зависимости от ритма сердца. Если он более или менее в норме, стимулятор «молчит». В том случае, если ритм очень редкий, стимулятор переходит в режим постоянной стимуляции и посылает импульсы к сердцу с заданной частотой. Если спонтанная активность сердца восстановится, стимулятор перейдет в режим ожидания. Это и есть работа «по требованию» (on demand).
Больному с ЭКС необходимо регулярно проходить амбулаторные обследования по графику, установленному врачом. Эти обследования покажут как состояние самого пациента, так и состояние имплантированного электрокардиостимулятора. Он ведь совсем не вечный двигатель, и ритм, который он задает, будет падать, когда батарея начнет иссякать. Электрокардиостимулятор должен быть заменен, когда его ритм уменьшится до определенного значения (цифры указаны в паспорте стимулятора).
Операция имплантации (вшивания) электрокардиостимулятора. Операция по имплантации стала обычной медицинской процедурой. Она достаточно проста, поскольку мало травмирует ткани. Выполняется в стационарных условиях под местной анестезией. Технология в основном такова. Производится пунктирование (прокол) подключичной вены, в которую вводится специальная пластмассовая трубка. Через нее в верхнюю полую вену доставляется электрод, который под рентгеновским контролем проводят в правое предсердие и фиксируют на его стенке. Возможен вариант закрепления электрода и в верхушке правого желудочка. Это и есть самый сложный момент операции – закрепление электрода в предсердии или желудочке, которое должно быть осуществлено таким образом, чтобы получить хороший контакт.
Задача состоит в том, чтобы найти наиболее чувствительный участок сердца и получить на ЭКГ четкую картину импульсов от установленного электрода. С этой целью врач производит несколько проб, измеряя наименьшую величину импульса, на которое сердце отвечает сокращением, видимым на ЭКГ.
Когда электрод закреплен в «правильном» месте, под кожей или под мышцей делают небольшой «карман», в который укладывают стимулятор. Ткани над этим «карманом» тщательно зашиваются.
Сам стимулятор и электроды поставляются в стерильном виде. В общей сложности вся процедура занимает не более двух часов. Это самый распространенный метод имплантации ЭКС, но в отдельных случаях по определенным показаниям возможны и другие (например, вживление не через вены, а непосредственно в сердце – при вскрытой грудной клетке).
Восстановительный период после операции. У многих больных некоторое время после операции возможно ощущение тревоги, связанное с осознанием того, что перенесена операция на сердце. Это нормальное чувство, и обычно со временем – у всех по-разному – оно проходит.
Первое время у перенесшего операцию имплантации ЭКС могут возникнуть неприятные ощущения в районе разреза – покраснение и воспаление, порой даже с подъемом температуры. Это состояние практически ничем не отличается от многих других нетяжелых послеоперационных осложнений. Обычно такие воспаления лечатся медикаментозно, терапию назначает врач.
Еще одно специфическое послеоперационное ощущение – легкое «подергивание» над местом расположения стимулятора. Оно вызвано возбуждением окружающей ткани под воздействием слабого электрического тока, идущего от ЭКС, и совершенно безопасно. Через некоторое время эти явления обычно самопроизвольно исчезают. Если они сильно тревожат больного, их можно устранить, перепрограммировав ЭКС. Осложнения подобного рода возникают лишь у незначительного процента больных, а подавляющее большинство обладателей электрокардиостимуляторов не имеют с ними абсолютно никаких проблем.
После операции обязательно корректируется (по сравнению с дооперационным периодом) схема приема лекарственных препаратов. Например, резко уменьшается или полностью отменяется прием лекарств, способствующих снижению артериального давления: ведь при ритмичной работе сердца, которая устанавливается благодаря имплантации ЭКС, показатели артериального давления, как правило, стабилизируются до нормальных величин.
Если сначала, как уже было сказано, у пациентов есть ощущение тревоги, связанное с осознанием (именно осознанием, а не ощущением!) инородного тела внутри, то вскоре человек начинает забывать, что носит в себе искусственный электрокардиостимулятор, тем более что самочувствие после операции явно улучшается, симптомы нарушения сердечного ритма уменьшаются и вскоре исчезают совсем. Постепенно, по мере улучшения самочувствия, следуя советам врача, больной возвращается к своим обычным делам – работе, учебе, поездкам на транспорте, вождению автомобиля, гигиеническим водным процедурам, плаванию, половой жизни, различным видам отдыха – прогулкам, пешему туризму, работе в саду или на огороде, подвижным играм. Молодые женщины после этой операции могут забеременеть и родить.
Однако очень важно при этом следовать советам врача. Не стоит торопиться. Возвращение к обычной жизни с ее нагрузками должно вести к улучшению, а не к ухудшению самочувствия.
Некоторые рекомендации пациентам с имплантированным ЭКС. Самым важным объектом наблюдения у таких пациентов является пульс – его необходимо постоянно контролировать и научиться оценивать ритмичность, сопоставлять частоту ударов в покое и при движениях в разном темпе. Одновременно с пульсом нужно наблюдать за дыханием, чтобы в процессе движений не возникала одышка, поскольку именно этот показатель отражает соответствие производительных возможностей сердца и требований привычной или необходимой нагрузки.
Еще одно наблюдение, которое должно четко и пунктуально производиться, связано с наличием или отсутствием после имплантации ЭКС приступов стенокардии: необходимо обязательно проследить за причинами и условиями возникновения приступов. Если в настоящем есть головные боли, а в прошлом мучила гипертония, – нужно непременно периодически измерять кровяное давление.
Важно понять, что обо всех этих нарушениях врач должен узнавать немедленно, поскольку они требуют определенных действий: регуляции частоты импульсов стимулятора, ограничения уровня физической нагрузки, назначения лекарств. Какие это будут шаги, решит врач.
К сожалению, существует ошибочное мнение, что человек со стимулятором является глубоким инвалидом и должен постоянно оберегать себя от лишних движений, от любого напряжения физических сил. Это представление не только ошибочно, но и вредно, поскольку важнейшим условием хорошего состояния пациента с ЭКС является тренировка сердца. Если сердце не сильно пострадало от болезней, приведших к имплантации ЭКС, то современные кардиостимуляторы дают возможность для выполнения нормальных физических нагрузок.
При этом, разумеется, нельзя принимать решения по поводу физической нагрузки самостоятельно, без определенных обследований и консультации с врачом. В частности, нужно разобраться, почему нагрузки тяжелы для больного: потому ли, что сердце у него нетренированное, так как из-за аритмии он жил с постоянными ограничениями физической активности, или оно действительно имеет серьезные поражения. Чтобы ответить на этот вопрос, нужно сделать по крайней мере рентгенограмму сердца: если его размеры не намного превышают норму, то дозированная физическая активность больному не противопоказана. Конечно, лучше не ограничиваться только рентгенограммой, а сделать и другие исследования, например эхокардиографию, – для получения более полной и точной картины.
Есть несколько правил тренировки и нагрузки на сердце для людей со стимулятором.
1. Нужно проанализировать свои ощущения при физической нагрузке: например при небольшом подъеме в гору. Реакция сердца на нагрузку хорошо определяется по напряжению дыхания или одышке. По тем же показателям можно судить о резервах сердца и о степени улучшения в сравнении с состоянием до имплантации ЭКСа.
2. Лучшая тренировка сердца – это ходьба, при которой происходит постепенное увеличение расстояния, скорости и подъемов в гору. Важно правильно выбрать начальный режим тренировочной ходьбы (расстояние, скорость движения), чтобы дышать было не тяжело и учащение пульса на 10 ударов не достигало верхней цифры программы. Очень хорошее упражнение – бег трусцой, однако оно требует большой осторожности: переходить к нему можно только после овладения быстрой ходьбой, причем начинать необходимо с коротких «перебежек».