Кардиостимуляторы постоянно совершенствуются. Замечательное нововведение: в Англии уже устанавливают кардиостимуляторы с возможностями sms. Они регистрируют состояние сердца больного и, если фиксируют нарушения, тут же отсылают сведения о них лечащему врачу.
И еще один интересный факт: ученым из Университета Джона Хопкинса в Балтиморе удалось с помощью генных модификаций заново воссоздать разрушенные клетки – водители ритма в сердце морской свинки. Возможно, в ближайшем будущем кардиостимуляторы станут биологическими.
Лечение пороков клапанов сердца
В настоящее время проводится консервативное – медикаментозное и хирургическое лечение пороков клапанов сердца. Если установлено, что порок носит выраженный характер и в ближайшее время может резко прогрессировать, то ставится вопрос о хирургическом вмешательстве и коррекции. Операция производится во всех случаях, когда риск осложнений в результате развития заболевания выше риска погибнуть на операционном столе. В принципе, операция на сердце сегодня уже не воспринимается катастрофически, хотя еще немногим более 100 лет назад один из самых известных в то время хирургов Т. Бильрот предсказывал, что любой врач, рискнувший произвести операцию на человеческом сердце, сразу же потеряет уважение своих коллег. Но прошло время, и только в США ежегодно выполняется около 100 тыс. таких операций. Поэтому не стоит впадать в панику, если врач говорит о необходимости операции на сердце. Обычно операцию делают при клапанных пороках, которые создают проблемы при физических нагрузках. При ряде пороков сердца, например при аортальной недостаточности, несмотря на хорошую ее переносимость больными, операция должна быть выполнена до развития необратимых изменений в организме.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение пороков клапанов сердца – это симптоматическое лечение, и прежде всего оно касается проявлений сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма. Необходимо отметить, что медикаментозному лечению подлежат не только больные, которым по разным причинам нельзя делать операцию. Дело в том, что если лечение порока было начато несвоевременно, то в организме происходят серьезные изменения, связанные с осложнениями пороков – аритмиями, сердечной недостаточностью и пр. Поэтому даже после оперативного вмешательства и устранения порока клапанов сердца может потребоваться длительное и даже постоянное медикаментозное лечение этих осложнений и последствий.
В настоящее время для медикаментозного лечения пороков используется несколько групп лекарств.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Эти препараты, которые больной должен принимать постоянно, блокируют болезненную реакцию почек на сердечный порок. Ингибиторы АПФ позволяют нормализовать давление и тонус сосудов, благодаря чему улучшается насосная функция сердца. Основные представители этой группы препаратов – каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл и др.
Мочегонные препараты (диуретики). Они способствуют удалению избытка жидкости из организма. Отличаются эти лекарства в основном по продолжительности действия. Большинство из них также назначают для постоянного приема. Это фуросемид, альдактон, гидрохлортиазид, триамтерен и др.
Сердечные гликозиды. Эти препараты известны уже очень давно. Первоначально их назначали при сердечной недостаточности, осложняющей течение большинства пороков сердца. Сегодня сердечные гликозиды назначают скорее для улучшения сократительной функции сердца больным с пороками клапанов сердца в сочетании с мерцательной аритмией, поскольку они способны уменьшать частоту сердечных сокращений (ЧСС). Основные представители – дигоксин, целанид.
Антиаритмические препараты. Их в основном назначают для уменьшения частоты сердечных сокращений. Это уже известные из разделов, посвященных гипертонической болезни, аритмиям и ИБС, р-адреноблокаторы, антагонисты ионов кальция и др. Другие антиаритмические препараты используют для лечения экстрасистолии и прочих нарушений ритма сердца (амиодарон, хинидин, соталол). Ряд р-адреноблокаторов применяют и для лечения собственно сердечной недостаточности (карведилол, бисопролол).
Антикоагулянтные препараты (варфарин и др.). Эти лекарственные средства применяют для профилактики тромбообразования в полостях сердца у больных с пороками клапанов сердца, осложненных мерцательной аритмией.
Хирургическое лечение
Первые такие операции были успешно выполнены в середине XX столетия. Вначале их делали при митральном стенозе. Суть их состояла в том, что больному делали под левой грудью разрез грудной клетки, а затем хирург пальцами расширял клапанное отверстие. Поскольку работа велась вслепую, то эти операции назывались закрытыми. Закрытые операции при клапанных стенозах выполняют и в наши дни, однако хирурги уже не работают пальцами, а используют специальный баллончик, который вводится в сердце, и при его раздувании ликвидируется клапанный стеноз. Когда получил развитие метод искусственного кровообращения, о котором мы говорили в связи с АКШ, начали выполнять операции на открытом сердце под контролем зрения.
Наиболее часто в современной кардиохирургии выполняются два типа операций по поводу пороков клапанов сердца: реконструктивные (восстановительные, или пластические), а также вмешательства по замене (протезированию) клапанов. Благодаря появлению этого метода лечения продолжительность жизни больных с пороками клапанов сердца сегодня значительно увеличилась.
Разумеется, врачи считают, что если собственный клапан больного можно реконструировать и сохранить, то это должно быть обязательно сделано. И только если клапан, пораженный болезнью, полностью «нетрудоспособен», то выполняется его замена (протезирование).
Реконструктивные операции связаны с устранением там, где это возможно, всех изменений, которые, собственно, и составляют порок клапана. Иногда к клапану подшивают специальные опорные кольца. Эти операции выполняют как при стенозе, так и при недостаточности клапанов. В настоящее время хирургическое лечение ряда врожденных пороков сердца сопряжено лишь с очень небольшим риском во время операции и высокой вероятностью положительного результата. Для закрытия отверстий в стенках, разделяющих предсердия или желудочки (дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородки), когда эти пороки не сочетаются с другими аномалиями, используют кусочки дакрона, вшиваемые в края отверстия. При врожденных стенозах (сужении) клапанов, чаще всего легочных или аортальных, их расширяют, производя разрезы на прилежащих участках ткани. Важнейшие достижения последних трех десятилетий – операции на сердце у младенцев (в возрасте до 6 месяцев) и создание снабженных клапанами протоков (анастомозов), соединяющих сердце с крупными сосудами, у детей с соответствующими врожденными пороками.
Замена клапанов. В том случае, если собственный клапан больного грубо изменен и не подлежит реконструкции, его удаляют и производят протезирование. В наши дни разработаны и используются различные модели механических и биологических протезов клапанов сердца. Первые успешные операции по замене сердечных клапанов были выполнены в начале 1960-х гг., но работа по совершенствованию искусственных клапанов продолжается до сих пор. Сегодня существуют два основных вида клапанных протезов – механические и биологические. И в тех и в других имеется кольцо (обычно из дакрона), которое вшивают в сердце, чтобы зафиксировать положение протеза.
Механические протезы клапанов сердца насчитывают три поколения. Их изготавливают из сверхпрочных видов стали. Протез состоит из манжеты в виде кольца, оплетенного синтетической тканью, и так называемого запирательного элемента, имеющего форму шара или диска. Устроен он таким образом, чтобы полностью имитировать работу естественного клапана. В протезах, построенных по принципу шарика в сетке, кровоток в правильном направлении выталкивает шарик из отверстия, прижимая его ко дну сетки и создавая тем самым возможность дальнейшего прохождения крови. Обратный кровоток вталкивает шарик в отверстие, которое таким образом оказывается закрытым и не пропускает кровь.
В клапанах с поворачивающимся диском этот диск полностью закрывает отверстие, но закреплен только с одного конца. Движущаяся в правильном направлении кровь давит на диск, поворачивая его на шарнирном креплении, и открывает отверстие. При обратном движении крови диск полностью перекрывает отверстие.
Механические протезы долговечны, что является их основным преимуществом. Недостатки механических протезов заключаются в возможности тромбообразования и инфицирования. Чтобы избежать образования тромбов, чреватых серьезными опасностями развития инфарктов и инсультов, пациенты с искусственным механическим клапаном вынуждены пожизненно принимать антикоагулянтные препараты, причем в определенных и достаточно высоких дозах. Более того, тромбоз протеза может потребовать повторной операции на сердце. Чтобы этого не случилось, необходимо систематически консультироваться с кардиологом по поводу состояния протеза и адекватности принимаемой дозы соответствующих препаратов. При соблюдении этих правил риск тромбоза протеза можно свести к минимуму.
Что касается еще одного осложнения, возможного при использовании механических клапанов, – инфицирования, то здесь речь идет о возможности оседания на синтетическом кольце механического протеза микроорганизмов, способных вызвать его отторжение – так называемый протезный эндокардит. Проникновение инфекции в организм может происходить разными путями: например, после самой безобидной операции по удалению зуба, а порой просто в результате обычного нарыва, нагноения кожи или подкожной клетчатки. Так что нужно помнить: человеку с синтетическим клапаном важно избегать инфекций, даже самых незначительных, поскольку они порой приводят к тяжелейшим последствиям.
Биологические искусственные клапаны, что очевидно из их названия, изготавливают из различных тканей животного происхождения. Это могут быть полностью донорские (человеческие, свиные, бычьи), а также сконструированные из животных тканей протезы, чаще всего либо свиные аортальные клапаны, которые крепятся на специальном устройстве, либо клапаны, выкроенные из бычьего перикарда (сердечной сумки). Предварительно их помещают в специальный раствор, в результате чего они утрачивают свойства живой ткани и потому практически не подвергаются отторжению организмом, опасность которого существует при любой пересадке органов.