С возрастом АД претерпевает клинические изменения. У младенцев и тоддлеров очаги яркие, красные, мокнущие. У школьников они становятся сухими, зуд усиливается, появляются трещины покровов. Постоянное лечение позволяет вернуться к комфортной жизни. У аллергической формы дерматита прогноз благоприятнее. У 75 % к 5 годам все заканчивается.
Дерматит не болезнь кишечника! Это важно запомнить и не сдавать бесконечные посевы, не пить сорбенты, а уж тем более антибиотики. Зеленка, марганцовка и другие агрессивные средства могут только навредить. Условно допустимы лишь водные антисептики при вторичной бактериальной инфекции. Психосоматика – скорее следствие, а не причина. Не путайте.
Бронхит обструктивный
Вопреки расхожему мнению, бронхит – очень легкая болезнь в педиатрии. Да, именно так! Есть у малышей такая особенность бронхов: они склонны к спазму (сужению) при повреждении слизистой. Это и происходит, но процесс обратимый и достаточно нежный. Малыш тяжело дышит, не может откашляться, но достижения фармакологии позволяют облегчить состояние за 20 минут. Называется это «обструктивный бронхит». Простой бронхит у детей раннего возраста бывает реже. В подавляющем большинстве бронхит вирусный. Последнее слово означает, что он проходит сам, с деликатной симптоматической поддержкой.
Большое количество вирусов может «спуститься» до бронхов: парагрипп, рс-инфекция, аденовирус, бокавирус и др. Склонность именно к бронхитному течению есть у детей до 5 лет. Это связано с особенностями реагирования гладкой мускулатуры бронхов (она сжимается в ответ на раздражение) и анатомическими особенностями (узкий просвет, склонность к отеку). В большинстве случаев после 5 лет число бронхитов неминуемо прекращается. Ребенок просто-напросто их перерастает, оставив переживания в прошлом. Само понятие «спускаться в легкие», которое часто употребляют и мамы, и врачи, подразумевая такую цепочку: долгий насморк – слабое лечение – переход в бронхит, – некорректно. Это не всегда так. Все зависит от индивидуальных особенностей организма ребенка и силы вируса. Если эти два фактора сочетаются – бронхита не миновать и не предотвратить. Звучит грозно, но если держать в уме, что болезнь легкая, то на душе должно стать легче.
Сужение бронха препятствует выведению слизи из нижележащих отделов легких. Слизь скапливается. Это нарушает поставку кислорода к нашему кровотоку, а когда его мало, есть риск дыхательной недостаточности. Первая степень проявляется лишь одышкой, а вторая уже может включать в себя изменение цвета кожных покровов, втяжение кожи над грудной клеткой (под грудиной, у ребер, над ключицами).
Так как бронхи сужены, слизь скапливается. В ней прекрасно себя чувствует наша бактериальная флора, которая может поспособствовать развитию пневмонии (см. раздел «Пневмония»).
Ингаляции, в первую очередь бронхорасширящие препараты: сальметерол, беродуал и аналоги. Они снимают спазм. А значит, нивелируют риск дыхательной недостаточности.
Вторая линия лечения – это ингаляция местными гормонами. Они уменьшают склонность к спазму и отеку. Не именно в этот момент, а на ближайшее будущее.
Третья – дренажный массаж. Процедура шикарная – на каждом приеме я рассказываю, как ее делать. Если коротко, нужно уложить ребенка на живот, под область таза подложить большую подушку, чтобы попа была выше, чем плечи. Такое положение уже создает условия для оттока слизи (спасибо, гравитация!) Затем нужно слегка постучать по подмышечным областям, лопаткам и под ними. Следует избегать ударов по позвоночнику и области ниже ребер (там почки).
Клинический анализ крови и рентгенограмму грудной клетки назначают в случае подозрения на пневмонию. В остальных случаях они ничего не покажут.
При бронхите важно постоянное наблюдение. Врач должен стать частым гостем и посещать малыша минимум раз в 3 дня.
При длительном течении и повторении обструкций можно заподозрить бронхиальную астму (см. ниже). Но успокою: даже при 5+ бронхитах в год диагноз астмы будет подвергаться сомнению. Нужно наблюдать, обследоваться, а там уже ответственный врач поставит или исключит этот диагноз.
Не надо пить антибиотики, так как это вирус. Не надо пить муколитики, мукорегуляторы, отхаркивающие, потому что дело не в самой слизи, а в спазме и отеке. Доказано, что использование указанной группы препаратов до 5 лет не только бесполезно, но и опасно (много жидкой слизи → бронхи еще сильнее забиваются ею → кашель у детей малопродуктивный (тяжело откашляться) → склонность к затяжному течению бронхита и риску развития пневмонии). Настройтесь на регулярные процедуры, и выздоровление не заставит себя ждать.
Бронхиальная астма
Все ее боятся. По сути, это повторяющиеся случаи удушья, которые происходят из-за сужения бронхов. Именно по ним проходит воздух в конечные отделы легких, где осуществляется газообмен. Если бронхи сужены – кислород не будет получен. Приступы купируются самостоятельно в большинстве случаев (особенно в начале заболевания) а трагичные исходы в современном мире редкость – как правило, вследствие роковой ошибки пациента (самостоятельная отмена препаратов или нечаянный массивный контакт с аллергеном при условии недоступности скорой помощи). А с развитием фармакологии и медицинской науки вообще астма не приговор, а неприятность, которую необходимо контролировать. При хорошем лечении ребенок сможет жить полной жизнью и даже заниматься профессиональным спортом.
Больной астмой рождается с определенным набором особенностей: склонностью к спазму бронхов (иннервация и мелкие поломки в системе воспаления) и часто, но не всегда, аллергической предрасположенностью[2]. Все они закодированы в наших генах, заранее узнать о них нельзя. В развитии бронхиальной астмы не виноваты частые обструкции, какие-либо препараты – она либо будет, либо нет.
Если один или оба родителя имеют бронхиальную астму или аллергический ринит, шансы унаследовать такую неприятность у ребенка многократно возрастают. Предотвратить ее никак нельзя, а вот начать контролировать никогда не поздно. Поэтому не забывайте рассказать врачу о семейном анамнезе: кто, когда и чем болел.
Если не лечить астму, игнорировать рекомендации врачей, не верить им или заниматься альтернативными способами сдерживания болезни (привет остеопатам и гомеопатам!), то со временем из-за постоянного воспаления в бронхах они перестают расширяться и формируется хроническая дыхательная недостаточность. Бронх изнутри как бы обрастает рубцом, утрачивает эластичность, способность расширяться – из-за этого возникают постоянная одышка, непереносимость физической нагрузки, риск бронхиального приступа. Когда произойдет трансформация бронха – делать нам, врачам, уже будет нечего.
Острый приступ бронхиальной обструкции может привести в реанимацию. Помните, что при правильно подобранном лечении приступов быть не должно либо они будут легкими и быстро проходить на фоне приема лекарств.
Астму делят на две большие группы: аллергическая и неаллергическая. Вторая ставится после исключения первой: анализ на специфические иммуноглобулины Е, прик-тест – вот основные методы диагностики. Сдать анализы на все возможные аллергены не получится – врач с помощью расспросов определит, какие группы наиболее вероятны. Бывает на всё – от пыльцы березы до мочи кота.
Из-за возрастных особенностей у детей до 5 лет подтип неаллергической астмы всегда под вопросом. Это потому, что приступы обструкции могут быть спровоцированы вирусной инфекцией, а у всех детей этого возраста обструктивные бронхиты не редкость. Вот и приходится иногда назначать лечение ex juvantibus – пробное лечение базисными препаратами, и если оно помогло, то да, диагноз правомочен.
Основные препараты – ингаляционные. Небулайзер и спейсер – два лучших друга. Как только малыш научится пользоваться дозированным аэрозольным ингалятором (видели в фильмах) – жизнь станет легче. Кроме ингаляционных глюкокортикостероидов (будесонид и др.) и бронхолитиков (формотерол, сальметерол в комбинациях с холиномиметиками) есть еще препараты антилейкотриеновые. В тяжелейших случаях может быть использована даже биологическая терапия – это когда организм буквально очищают от иммуноглобулинов.
Ваш лечащий врач может экспериментировать с дозами, пробовать разные комбинации, чтобы подобрать оптимальную. Почему не надо бояться этих препаратов – в главе «Лекарства».
Аллергологи говорят о недодиагностике астмы, а педиатры – о гипердиагностике. Родители поставить диагноз не могут. Диагноз клинический, то есть определенного теста/анализа на бронхиальную астму нет. Только после анализа всех данных: расспроса, истории болезни, данных аллергологического обследования, функций внешнего дыхания – врач способен ее диагностировать. Астму вылечить нельзя, но уйти в стойкую ремиссию на десятки лет можно.
Астмы не нужно бояться. Ее надо приручить.
Варус и вальгус
Перефразируем известную сказку: «Свет мой зеркальце, скажи: варус или вальгус?» Вальгусные деформации нижних конечностей – это отклонение ноги от оси и формирование Х-подобной расстановки стоп. Варусные – это, наоборот, О-образная деформация: колени не соприкасаются, а стопы косолапы.
Внутриутробно ввиду ограниченного маткой пространства могут развиваться видимые глазом нарушения ровности ног. В большинстве случаев это не проблема, а просто физиологическая особенность.