После того, как Рузвельт ввел общенациональное ограничение заработной платы, призванное сдержать инфляцию во время Второй мировой войны, многие компании начали предлагать частное медицинское страхование и пенсионное обеспечение, чтобы конкурировать за ограниченное число работников, не отправленных за границу. После окончания войны эта система, основанная на работодателях, продолжала действовать, в немалой степени потому, что профсоюзам нравилась такая схема, поскольку она позволяла им использовать более щедрые пакеты льгот, согласованные в рамках коллективных договоров, в качестве аргумента для привлечения новых членов. Недостатком этой системы было то, что она не давала профсоюзам мотивации добиваться государственных программ здравоохранения, которые могли бы помочь всем остальным. Гарри Трумэн дважды предлагал создать национальную систему здравоохранения, один раз в 1945 году и еще раз в 1949 году в рамках пакета "Справедливого курса", но его призыв к общественной поддержке не устоял перед хорошо финансируемыми PR-усилиями Американской медицинской ассоциации и других отраслевых лоббистов. Противники не просто загубили усилия Трумэна. Они убедили широкую общественность в том, что "социализированная медицина" приведет к нормированию, потере семейного врача и свобод, которыми так дорожат американцы.
Вместо того чтобы бросить вызов частному страхованию, прогрессисты направили свою энергию на помощь тем группам населения, которых рынок обошел стороной. Эти усилия принесли плоды во время кампании "Великое общество", организованной Л.Б.Джеем, когда для пожилых людей была введена универсальная однопользовательская программа, частично финансируемая за счет налогов с заработной платы (Medicare), а для малоимущих была создана не столь всеобъемлющая программа, основанная на сочетании федерального и государственного финансирования (Medicaid). В 1970-х и начале 1980-х годов эта лоскутная система функционировала достаточно хорошо, примерно 80 процентов американцев были охвачены либо через свою работу, либо через одну из этих двух программ. Между тем, защитники статус-кво могли указать на множество инноваций, выведенных на рынок коммерческой медицинской промышленностью, от магнитно-резонансных томографов до жизненно важных лекарств.
Однако, как бы полезны они ни были, эти инновации также привели к дальнейшему росту расходов на здравоохранение. А поскольку страховщики оплачивали медицинские счета всей страны, у пациентов не было стимула задавать вопросы о том, не завышают ли цены фармацевтические компании, не назначают ли врачи и больницы лишние анализы и ненужные процедуры, чтобы пополнить свой бюджет. Между тем, почти пятая часть населения страны жила всего лишь в одном случае болезни или несчастного случая от потенциального финансового краха. Отказываясь от регулярных осмотров и профилактического лечения, поскольку они не могли себе этого позволить, незастрахованные часто ждали, пока сильно заболеют, прежде чем обратиться за помощью в больничные отделения неотложной помощи, где более серьезные заболевания означали более дорогостоящее лечение. Больницы компенсировали эту некомпенсированную помощь, повышая цены для застрахованных клиентов, что, в свою очередь, еще больше увеличивало страховые взносы.
Все это объясняет, почему Соединенные Штаты тратят на здравоохранение гораздо больше денег на человека, чем любая другая развитая экономика (на 112 процентов больше, чем Канада, на 109 процентов больше, чем Франция, на 117 процентов больше, чем Япония), а результаты оказываются аналогичными или даже хуже. Разница составила сотни миллиардов долларов в год — деньги, которые могли бы быть использованы для обеспечения качественного ухода за детьми в американских семьях, или для снижения платы за обучение в колледже, или для ликвидации значительной части федерального дефицита. Растущие расходы на здравоохранение также стали бременем для американского бизнеса: Японские и немецкие автопроизводители не беспокоились о дополнительных расходах на здравоохранение работников и пенсионеров в размере 1500 долларов, которые Детройт должен был закладывать в цену каждого сходящего с конвейера автомобиля.
Фактически, именно в ответ на иностранную конкуренцию американские компании начали перекладывать растущие расходы на страхование на своих сотрудников в конце 1980-х и в 90-е годы, заменяя традиционные планы, которые предусматривали незначительные, если вообще какие-либо, расходы на оплату услуг, более дешевыми вариантами, включающими более высокие вычеты, доплаты, пожизненные ограничения и другие неприятные сюрпризы, скрытые в мелком шрифте. Профсоюзы часто оказывались в состоянии сохранить свои традиционные планы выплат, лишь согласившись отказаться от повышения заработной платы. Малым предприятиям было трудно вообще обеспечить своих работников медицинскими льготами. Тем временем страховые компании, работающие на индивидуальном рынке, совершенствовали искусство отказа клиентам, которые, согласно их актуарным данным, скорее всего, воспользуются системой здравоохранения, особенно тем, у кого есть "предсуществующее заболевание", под которым они часто понимали все, что угодно — от перенесенного рака до астмы и хронической аллергии.
Поэтому неудивительно, что к моменту моего вступления в должность было очень мало людей, готовых защищать существующую систему. Более 43 миллионов американцев сейчас не имеют страховки, страховые взносы на семейное страхование выросли на 97 процентов с 2000 года, а расходы только продолжают расти. И все же перспектива попытки провести большой законопроект о реформе здравоохранения через Конгресс в разгар исторической рецессии заставляла мою команду нервничать. Даже Экс, который испытал на себе трудности получения специализированной помощи для дочери с тяжелой формой эпилепсии и оставил журналистику, чтобы стать политическим консультантом, отчасти для того, чтобы оплачивать ее лечение, сомневался.
"Данные довольно четкие", — сказал Экс, когда мы обсуждали эту тему в самом начале. "Люди могут ненавидеть то, как все работает в целом, но большинство из них имеют страховку. Они не задумываются о недостатках системы, пока кто-то из их семьи не заболеет. Им нравится их врач. Они не верят в то, что Вашингтон что-то исправит. И даже если они считают вас искренними, они беспокоятся, что любые изменения, которые вы внесете, будут стоить им денег и помогут кому-то другому. Кроме того, когда вы спрашиваете их, какие изменения они хотели бы видеть в системе здравоохранения, они в основном хотят получить все возможные виды лечения, независимо от стоимости или эффективности, от любого поставщика, которого они выберут, в любое время, когда они захотят, — бесплатно. Что, конечно же, мы не можем обеспечить. И это до того, как страховые компании, фармацевтические компании, врачи начнут запускать рекламу…".
"То, что пытается сказать Экс, господин президент, — прервал его Рам, нахмурив лицо, — это то, что это может взорваться нам в лицо".
Далее Рам напомнил нам, что он сидел в первом ряду во время последней попытки создания всеобщего здравоохранения, когда законодательное предложение Хиллари Клинтон потерпело крах и сгорело, вызвав обратную реакцию, в результате которой демократы потеряли контроль над Палатой представителей на промежуточных выборах 1994 года. "Республиканцы будут говорить, что здравоохранение — это новая большая либеральная трата денег, и что это отвлекает от решения экономического кризиса".
"Если я ничего не упустил", — сказал я, — "мы делаем все возможное для экономики".
"Я знаю это, господин президент. Но американский народ этого не знает".
"Так о чем мы здесь говорим?" спросил я. "Что, несмотря на самое большое большинство демократов за последние десятилетия, несмотря на обещания, которые мы давали во время предвыборной кампании, мы не должны пытаться добиться успеха в области здравоохранения?".
Рахм обратился за помощью к Эксу.
"Мы все считаем, что должны попытаться", — сказал Экс. "Вы просто должны знать, что если мы проиграем, ваше президентство будет сильно ослаблено. И никто не понимает этого лучше, чем Макконнелл и Бонер".
Я встал, подавая знак, что встреча окончена.
"Тогда нам лучше не проигрывать", — сказал я.
Когда я вспоминаю те ранние беседы, трудно отрицать мою самоуверенность. Я был убежден, что логика реформы здравоохранения настолько очевидна, что даже перед лицом хорошо организованной оппозиции я смогу заручиться поддержкой американского народа. Другие крупные инициативы, такие как иммиграционная реформа и законодательство об изменении климата, вероятно, будет еще труднее провести через Конгресс; я полагал, что победа в вопросе, который больше всего влияет на повседневную жизнь людей, будет нашим лучшим шансом создать импульс для остальной части моей законодательной программы. Что касается политических рисков, о которых беспокоились Экс и Рам, то рецессия практически гарантировала, что мои показатели в опросах все равно упадут. Робость не изменит эту реальность. Даже если бы это и произошло, упустить шанс помочь миллионам людей только потому, что это может повредить моим перспективам переизбрания… что ж, это был именно тот вид близорукого, самосохранительного поведения, который я поклялся отвергнуть.
Мой интерес к здравоохранению выходил за рамки политики или политического курса; он был личным, как и для Тедди. Каждый раз, когда я встречал родителей, с трудом изыскивающих средства на лечение больного ребенка, я вспоминал ночь, когда нам с Мишель пришлось везти трехмесячную Сашу в отделение неотложной помощи по поводу, как оказалось, вирусного менингита — ужас и беспомощность, которые мы испытывали, когда медсестры увозили ее на спинномозговую пункцию, и осознание того, что мы могли бы никогда не поймать инфекцию вовремя, если бы у девочек не было постоянного педиатра, которому было удобно звонить посреди ночи. Когда во время предвыборной кампании я встречал работников ферм или кассиров супермаркетов, страдающих от больного колена или спины, потому что они не могли позволить себе визит к врачу, я думал об одном из моих лучших друзей, Бобби Титкомбе, рыбаке на Гавайях, который прибегал к профессиональной медицинской помощи только в случае опасных для жизни травм (например, когда в результате несчастного случая при нырянии копье пробило ему легкое), потому что ежемесячные расходы на страховку уничтожили бы все, что он заработал за всю неделю ловли.