К счастью, у нас была модель для работы, которая, по иронии судьбы, выросла из партнерства между Тедом Кеннеди и бывшим губернатором Массачусетса Миттом Ромни, одним из оппонентов Джона Маккейна на республиканских выборах президента. Столкнувшись с бюджетным дефицитом и перспективой потери финансирования программы Medicaid несколькими годами ранее, Ромни зациклился на поиске способа обеспечить надлежащее страхование большего числа жителей Массачусетса, что позволило бы сократить расходы штата на неотложную помощь незастрахованным лицам и, в идеале, привело бы к повышению уровня здоровья населения в целом.
Он и его сотрудники предложили многосторонний подход, в соответствии с которым каждый человек должен будет приобрести медицинскую страховку ("индивидуальный мандат"), подобно тому, как каждый владелец автомобиля обязан иметь автострахование. Люди со средним уровнем дохода, которые не могут получить страховку через свою работу, не имеют права на Medicare или Medicaid и не могут позволить себе страховку самостоятельно, получат государственную субсидию на покупку страховки. Размер субсидий будет определяться по скользящей шкале в зависимости от дохода каждого человека, и будет создана центральная онлайновая торговая площадка — "биржа" — для того, чтобы потребители могли выбирать лучшие страховые предложения. При этом страховщики больше не смогут отказывать людям в страховом покрытии на основании предсуществующих заболеваний.
Эти две идеи — индивидуальный мандат и защита людей с предсуществующими заболеваниями — шли рука об руку. С огромным новым пулом субсидируемых государством клиентов у страховщиков больше не было оправдания попыткам отбирать для страхования только молодых и здоровых, чтобы защитить свою прибыль. Между тем, мандат гарантировал, что люди не смогут обмануть систему, дожидаясь, пока заболеют, чтобы приобрести страховку. Рассказывая о своем плане журналистам, Ромни назвал индивидуальный мандат "окончательной консервативной идеей", поскольку он способствует личной ответственности.
Неудивительно, что контролируемое демократами законодательное собрание штата Массачусетс изначально с подозрением отнеслось к плану Ромни, и не только потому, что его предложил республиканец; среди многих прогрессистов необходимость замены частного страхования и коммерческого здравоохранения единой платной системой, подобной канадской, была верой. Если бы мы начинали с нуля, я бы согласился с ними; данные других стран показывают, что единая национальная система — по сути, "Medicare для всех" — является экономически эффективным способом обеспечения качественного здравоохранения. Но ни Массачусетс, ни Соединенные Штаты не начинали с нуля. Тедди, который, несмотря на свою репутацию широкоглазого либерала, всегда был практичен, понимал, что попытка демонтировать существующую систему и заменить ее совершенно новой была бы не только политически невыгодной, но и чрезвычайно разрушительной экономически. Вместо этого он с энтузиазмом воспринял предложение Ромни и помог губернатору собрать голоса демократов в законодательном собрании штата, необходимые для принятия закона.
Программа "Romneycare", как она стала известна в итоге, действовала уже два года и имела явный успех, снизив уровень незастрахованных в Массачусетсе до чуть менее 4 процентов, что является самым низким показателем в стране. Тедди использовал ее в качестве основы для законопроекта, который он начал готовить за много месяцев до выборов в качестве председателя комитета по здравоохранению и образованию Сената. И хотя Плауфф и Экс убедили меня воздержаться от одобрения массачусетского подхода во время кампании — идея обязать людей покупать страховку была крайне непопулярна среди избирателей, и я вместо этого сосредоточил свой план на снижении расходов — теперь я, как и большинство сторонников здравоохранения, был убежден, что модель Ромни дает нам наилучшие шансы на достижение цели всеобщего охвата.
Люди все еще расходились во мнениях относительно деталей того, как может выглядеть национальная версия плана Массачусетса, и когда я и моя команда разрабатывали нашу стратегию, ряд сторонников призвали нас решить эти вопросы на ранней стадии, выпустив конкретное предложение Белого дома для Конгресса. Мы решили этого не делать. Одним из уроков неудачной попытки Клинтонов была необходимость вовлечения в процесс ключевых демократов, чтобы они чувствовали себя причастными к законопроекту. Недостаточная координация, как мы знали, может привести к тому, что законопроект погибнет от тысячи ударов.
В Палате представителей это означало работу с либералами старой закалки, такими как Генри Ваксман, хитрый и драчливый конгрессмен из Калифорнии. В Сенате ситуация была иной: Поскольку Тедди выздоравливал, главным игроком был Макс Баукус, консервативный демократ из Монтаны, возглавлявший влиятельный финансовый комитет. Когда дело доходило до налоговых вопросов, которые занимали большую часть времени комитета, Баукус часто становился на сторону бизнес-лобби, что меня настораживало, и за три десятилетия работы в качестве сенатора ему еще не удалось возглавить принятие какого-либо важного закона. Тем не менее, он, похоже, искренне интересовался этим вопросом, организовав в июне предыдущего года саммит Конгресса по здравоохранению и проведя месяцы в работе с Тедом Кеннеди и его сотрудниками над ранними проектами законопроекта о реформе. Баукус также близко дружил с сенатором от штата Айова Чаком Грассли, главным республиканцем в финансовом комитете, и был оптимистичен в том, что сможет заручиться поддержкой Грассли в принятии законопроекта.
Рам и Фил Шилиро скептически относились к тому, что Грассли можно заполучить — ведь мы уже спускались в эту кроличью нору во время дебатов по Акту восстановления. Но мы решили, что лучше всего дать Баукусу довести процесс до конца. Он уже изложил некоторые из своих идей в прессе и вскоре должен был собрать рабочую группу по реформе здравоохранения, в которую вошли Грассли и еще два республиканца. Однако во время встречи в Овальном кабинете я предупредил его, чтобы он не позволял Грассли подгонять его.
"Поверьте мне, господин президент", — сказал Баукус. "Мы с Чаком уже обсудили это. Мы собираемся сделать это к июлю".
На каждой работе случаются неожиданности. Ключевое оборудование ломается. Дорожно-транспортное происшествие заставляет изменить маршрут доставки. Клиент звонит и говорит, что вы выиграли контракт, но заказ должен быть выполнен на три месяца раньше, чем планировалось. Если подобное уже случалось, то в месте, где вы работаете, возможно, есть системы и процедуры, позволяющие справиться с ситуацией. Но даже лучшие организации не могут предусмотреть все, и в этом случае вы учитесь импровизировать, чтобы достичь своих целей — или, по крайней мере, сократить свои потери.
Президентство ничем не отличалось от других. За исключением того, что сюрпризы приходили ежедневно, часто волнами. В течение весны и лета того первого года, когда мы боролись с финансовым кризисом, двумя войнами и реформой здравоохранения, к нашей и без того перегруженной тарелке добавилось несколько неожиданных пунктов.
Первое из них было чревато настоящей катастрофой. В апреле появились сообщения о тревожной вспышке гриппа в Мексике. Обычно вирус гриппа сильнее всего поражает уязвимые группы населения, такие как пожилые люди, младенцы и больные астмой, но этот штамм, похоже, поражал молодых, здоровых людей — и убивал их с большей, чем обычно, скоростью. В течение нескольких недель люди в США заболели этим вирусом: один в Огайо, два в Канзасе, восемь в одной средней школе в Нью-Йорке. К концу месяца и наш собственный Центр по контролю заболеваний (CDC), и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) подтвердили, что мы имеем дело с разновидностью вируса H1N1. В июне ВОЗ официально объявила о первой глобальной пандемии за последние сорок лет.
Я знал о H1N1 более чем вскользь, поскольку работал над обеспечением готовности США к пандемиям, когда был членом Сената. То, что я знал, напугало меня до смерти. В 1918 году штамм H1N1, который стал известен как "испанский грипп", заразил примерно полмиллиарда человек и убил от 50 до 100 миллионов — примерно 4 процента населения Земли. Только в Филадельфии за несколько недель умерло более 12 000 человек. Последствия пандемии не ограничились ошеломляющими цифрами смертности и остановкой экономической деятельности; более поздние исследования показали, что те, кто находился в утробе матери во время пандемии, выросли с более низкими доходами, худшими результатами образования и более высокими показателями физической инвалидности.
Было слишком рано говорить о том, насколько смертоносным окажется этот новый вирус. Но я не хотел рисковать. В тот же день, когда Кэтлин Себелиус была утверждена в должности министра здравоохранения, мы послали за ней самолет из Канзаса, доставили в Капитолий, чтобы она приняла присягу на импровизированной церемонии, и сразу же попросили ее возглавить двухчасовую конференцию с представителями ВОЗ и министрами здравоохранения Мексики и Канады. Через несколько дней мы собрали межведомственную группу, чтобы оценить, насколько Соединенные Штаты готовы к наихудшему сценарию.
Ответ заключается в том, что мы были совершенно не готовы. Оказалось, что ежегодные прививки от гриппа не обеспечивают защиты от H1N1, а поскольку вакцины, как правило, не приносят прибыли фармацевтическим компаниям, то те немногие американские производители вакцин, которые существовали, имели ограниченные возможности для наращивания производства новой вакцины. Затем мы столкнулись с вопросами о том, как распределять противовирусные препараты, какие рекомендации использовать в больницах при лечении больных гриппом, и даже как нам поступить с возможностью закрытия школ и введения карантина, если ситуация значительно ухудшится. Несколько ветеранов из команды администрации Форда по борьбе со свиным гриппом в 1976 году предупреждали нас о трудностях, связанных с тем, как действовать в преддверии вспышки заболевания, не реагируя слишком остро и не провоцируя панику: Очевидно, президент Форд, желая действовать решительно в разгар кампании по переизбранию, ускорил проведение обязательной вакцинации до того, как была определена серьезность пандемии, в результате чего у большего числа американцев развилось неврологическое расстройство, связанное с вакциной, чем умерших от гриппа.