Паразиты: лямблии и описторхоз
Про паразитов, инфекции и здравый смысл.
Про жизнь лямблий и их любимое место.
Про наши ложные убеждения о лямблиях.
Про то, как увидеть и поздороваться с описторхом.
Про большого прудовика, от которого все зависит.
Кто может там выжить?Про разные виды паразитов и тех из них, которые способны существовать в желчи
В желчи далеко не все микробы выживают, только самые опасные. Состав желчи не очень дружелюбен и не располагает к длительному пребыванию в ней живых организмов. Она содержит токсичные желчные кислоты, которые разрушают живые клетки. Поэтому если инфекция попадает в протоки, то человек попадает в больницу. Симптомы развиваются сильные, и терпеть их долго вряд ли получится.
ЛямблиозПро место обитания и развитие лямблий, проверку и лечение
Лямблиоз вызывают паразиты Lamblia intestinalis (Giardia lamblia). Это мелкие простейшие, которых можно рассмотреть только под микроскопом. Выделяют 8 генетических типов лямблий, их обозначают латинскими буквами от А до Н. Внутри каждого типа выделяют также подтипы, которые обозначают римскими цифрами. Паразит может существовать в двух формах: вегетативная активная форма и циста (покоящаяся форма, позволяющая преодолеть трудные времена). Размножаться может только вегетативная форма.
Лямблии живут совсем не в желчном пузыре, а в тонком кишечнике. Очень редко они попадают в желчный пузырь, и надолго там не задерживаются, потому что желчь их тоже убивает. Иногда врачи, получив образец желчи для исследования, обнаруживают в ней вегетативные формы лямблий. Поэтому в ХХ веке считали, что эти паразиты обитают в желчном пузыре или протоках, могут вызывать холангит. Но сегодня мы знаем, что большое количество паразитов в желчи связано со смыванием лямблий со стенок двенадцатиперстной кишки гипертоническим раствором сернокислой магнезии или глюкозы во время процедуры забора желчи.
Заражение лямблиями происходит фекально-оральным путем. Достаточно проглотить от 10 до 100 цист (или семян), чтобы лямблии поселились в кишечнике. Правда, это не значит, что сразу же появятся симптомы. В мире, по оценкам ВОЗ, ежегодно заражаются 200 миллионов человек. Носителями лямблиоза являются миллиарды людей. Однако большинство из них об этом не знают и знать не желают, так как от наличия лямблий и животе им ни холодно, ни жарко.
Цисты могут сохранять жизнеспособность на предметах, которые брали немытыми руками, от 2 до 6 суток. Они также долго сохраняются в воде, поэтому ежегодно ВОЗ фиксирует около десятка вспышек лямблиоза в мире, в основном в странах с жарким климатом. Но симптомы этой инфекции обычно нетяжелые и похожи на легкое пищевое отравление. Лямблиоз считается одной из самых частых причин диареи путешественников.
Максимальное количество лямблий обнаруживается в верхних 2,5 м тонкой кишки, так как там много еды. Хотя лямблии считаются существами относительно безвредными, они всё же вызывают проблемы: нарушают усвоение жиров, витаминов, могут повредить покровные клетки кишечных ворсинок, снижают выработку ферментов для переваривания молочного сахара. Правда, все эти изменения вредят и самим паразитам, и их численность уменьшается. Ведь чем хуже они делают своему хозяину, тем хуже становится им самим, поэтому паразитам приходится гадить в меру. До критического повреждения тонкой кишки дело никогда не доходит — лямблии тоже хотят жить.
Кроме всего прочего, лямблии своим присутствием могут вызывать нарушение микрофлоры в кишечнике и дисбактериоз, аллергические заболевания у детей, а длительное носительство лямблий делает человека источником инфекции для других людей.
Лечение лямблиоза требуется не всегда. Часто организм избавляется от инфекции сам по себе или лямблии гадят в кишечнике настолько сильно, что сами не могут в нем выжить, а человек — хозяин большой и выносливый — выдерживает, но иногда с треском. При тяжелых симптомах врачи могут назначить противопротозойные препараты или некоторые антибиотики с таким действием. Иногда лямблии поселяются в кишечнике очень надолго, а то и на всю жизнь. Они умеют выделять ферменты, которые разрушают иммуноглобулины, поэтому иммунной системе бывает трудно справиться с лямблиями.
Описторхоз: дай лещаПро рыбу и описторхоз, проверку и лечение
Съев леща, можно подхватить описторхоз. Это третья из самых частых в России паразитарных инвазий после энтеробиоза и аскаридоза. Ее вызывают трематоды кошачья и беличья двуустки — Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini. Глисты обитают в желчных и поджелудочных протоках. В то время как O. viverrini кошмарит преимущественно жителей Таиланда, Лаоса, Камбоджи и Вьетнама, так как обитает исключительно в реке Меконг, О. felineus обычно причиняет страдания россиянам.
Промежуточный хозяин этих паразитов — моллюск, в частности большой прудовик. Его съедает лещ или другой представитель семейства карповых (линь, плотва, вобла, красноперка и др.) и вместе с обедом получает глистов. Затем мы съедаем недостаточно термически отработанную рыбу и тоже заражаемся описторхозом.
Самым крупным очагом описторхоза в мире считается Обь-Иртышский бассейн. Здесь поражено 93 % рыбы. В отдельных регионах Западной Сибири распространенность паразитарной инвазии среди населения достигает 95 %. В Новосибирской области на описторхоз приходится почти 98 % всех гельминтозов. Еще один интенсивный очаг описторхоза существует в Красноярском крае на реке Чулым. Эти глисты также обитают в притоках Верхнего Дона, и эндемичными считаются 26 из 32 районов Воронежской области.
Бывает, что описторхоз протекает без симптомов. Так может быть, если число паразитов пока еще недостаточное, чтобы закупорить протоки или вызвать воспаление. Но все же это смертельно опасное заболевание, ведь оно вызывает тяжелые осложнения: рак печени, желчных протоков, поджелудочной железы, а также острый панкреатит и абсцесс печени.
Только в острой фазе заболевания описторхоз можно определить по анализу крови на антитела. В спокойной хронической фазе яйца глистов следует искать в кале и содержимом двенадцатиперстной кишки. Для массовой проверки используют УЗИ брюшной полости, когда можно увидеть даже самого паразита, с интересом наблюдающего за датчиком УЗИ с другой стороны. Если самого паразита увидеть не удается, то специфическим ультразвуковым признаком описторхоза считается отображение внутрипеченочных желчных протоков в виде линейных гипоэхогенных структур. Правда, этот симптом появляется только у каждого третьего человека с глистом, поэтому УЗИ не считается лучшим вариантом для обследования на описторхоз.
Проблема успешно лечится: подготавливают протоки и убирают в них воспаление, чтобы эвакуировать из них трупы глистов, и только после уничтожают самих паразитов противопаразитарными средствами. Именно уничтожают, а не выгоняют.
Часть 3Поджелудочные проблемы
Глава 13Поджелудочная болит и плохо переваривает
Про больные места для поджелудочной.
Про разницу между острым и хроническим панкреатитом.
Про то, как ферменты влияют на стул.
Про то, что значит опоясывающая боль.
Про ошибки и почему поджелудочная болит не слева.
Где болит поджелудочная?Про расположение поджелудочной и механизм боли
Болит поджелудочная железа очень сильно, особенно если речь идет об остром панкреатите. Классической считают боль опоясывающую, боль со стороны спины или распространяющуюся в спину. На практике при легком панкреатите опоясывающих болей обычно нет. В большинстве случаев болит либо над пупком, либо в области поясницы, что легко перепутать с болью при проблемах спины. Боль во всем животе характерна только для тяжелого сильного панкреатита.
Среди других особенностей болей при остром панкреатите надо отметить внезапное начало, часто связанное с приемом алкоголя или перееданием. Эта боль обычно постоянная, а не эпизодическая, и не снимается никакими обезболивающими препаратами, а мышцы живота при этом напряжены. Часто этому сопутствует рвота и вздутие живота с метеоризмом и газообразованием. Эту комбинацию называют триадой Мондора. Правда, если от боли в животе страдают 100 % больных панкреатитом, то от рвоты только 40 %, а от метеоризма — 12 %. Так что встречаемость триады невысокая, но при панкреонекрозе и отмирании поджелудочной рвота возникает в 85 % случаев, а метеоризм — в 43 %.
При хроническом панкреатите примерно 95 % больных жалуются на боль в животе. Причем боли могут быть самыми разнообразными. По характеристикам боли и другим симптомам хронический панкреатит делят на клинические варианты:
• Язвенноподобный — появляются ночные и «голодные» боли, возникающие через несколько часов после еды и похожие на язву желудка или двенадцатиперстной кишки.
• Коликоподобный — имитирует почечную колику, проявляется интенсивной болью в пояснице слева.
• Дисмоторный — сочетается с тяжестью в животе, тошнотой, рвотой, когда моторика всей пищеварительной системы пошла вразнос.
• Распространенный — отличается отсутствием четкого расположения болевого синдрома, болит весь живот.
На самом деле место расположения боли зависит от того, какая часть поджелудочной вовлечена в процесс. Ее головка болит в верхней части живота по центру или немного справа. Хвост болит в верхней части живота слева. Тело болит по центру живота и немного отдает налево. Но главными особенностями боли при хроническом панкреатите являются следующие:
• облегчаются в позе «перочинного ножа» (согнувшись пополам), так как уменьшается натяжение оболочки поджелудочной железы;
• боль уменьшается после приема спазмолитиков или ингибиторов протонной помпы;
• повышена чувствительность кожи в верхней части живота слева (симптом Кача);
• при воспалении хвоста поджелудочной поколачивание ребром ладони по спине становится болезненным.
При хроническом панкреатите боль является единственным симптомом в 75 % случаев. В оставшихся 25 % случаев во время приступа боли пациенты страдают также от других симптомов, основные из которых — тошнота и рвота.
Опоясывающий панкреатит: почему вокруг?Про иррадиацию болей и причины острой боли
Опоясывающие боли при остром панкреатите возникают из-за иррадиации боли по нервам. Спереди живота находится нервное солнечное сплетение, и при его раздражении болит весь живот. Сзади отдает в поясничный отдел. Именно по нервам ощущение распространяется (или иррадиирует) в какое-то место, а не просто куда-то отдает. Опоясывающие боли при остром панкреатите встречаются редко. Обычно они появляются в самых тяжелых случаях, когда воспалена вся поджелудочная железа или даже воспаление выходит за ее пределы.
Что-то не переварилось?Про нарушение переваривания и последствия
Поджелудочная железа переваривает пищу. Если железа воспалена или разрушена, то ее мощности недостаточно, ферментов выделяется мало или они плохо поступают в кишечник и еда переваривается слабо. Причем орган обладает достаточно большим запасом прочности: симптомы плохого пищеварения появляются при разрушении органа более чем на 90 %.
Если разрушение поджелудочной затронуло уже «последние» оставшиеся от нее 10 %, то плохое пищеварение проявляется симптомами: диарея, жир в кале, метеоризм, вздутие живота и газы, потеря веса. Начинают плохо всасываться жирорастворимые витамины и витамин В12, поскольку они содержатся в жирах, которые не переварились. Но обычно ситуация не настолько катастрофическая, чтобы это привело к появлению симптомов гиповитаминоза.
Поджелудочная железа вырабатывает ферменты для переваривания белков, жиров и углеводов. Но ферменты для переваривания белков также вырабатываются и в кишечнике, а для переваривания углеводов — даже во рту. Эти функции при панкреатите страдают не так сильно. Процесс переваривания белков нарушается только в самой запущенной стадии заболевания. Переваривание углеводов обычно не нарушается вообще. А вот основные проблемы возникают с перевариванием жиров и становятся очевидными сразу.
Как понять, хорошо ли у вас переваривается пища? Можно скушать много жира и заглянуть в унитаз. Если жир не переварился, вы обнаружите его в какашках и с трудом отмоете от стенок унитаза. Если туалет на улице и какашка падает в пропасть, то лучше сдать анализы. Заодно это позволит отличить нарушения переваривания из-за проблем с кишечником от нарушенного переваривания из-за поджелудочной железы или желчного пузыря.
До появления современных анализов кала использовали анализ на жир. В течение пяти суток человеку рекомендовали есть жирное, а ферментов не давали. Затем собирали кал в течение трех дней и проверяли, сколько в нем жира. В норме он должен усваиваться минимум на 92 %. Чтобы проверить, хорошо ли работает поджелудочная железа, сегодня проверяют уровень панкреатической эластазы-1 в кале. Этот фермент самый устойчивый, он проходит через весь кишечник до самого конца и не разрушается. Однако эластаза показывает нарушение выработки ферментов для переваривания белка, а не жира. По уровню эластазы определяют не только факт недостаточности поджелудочной железы, но и степень тяжести, а также подбирают дозу ферментов для замены собственных.
Если поджелудочная железа работает плохо и это случилось из-за панкреатита, то, скорее всего, поджелудочная в значительной степени разрушена. Новая вряд ли вырастет. Придется довольствоваться тем, что есть. Избавиться от симптомов можно с помощью диеты с низким потреблением жира, но все же это не лучший выход. Он ведет к потере веса, дефициту витаминов, повышает риск остеопороза и анемии. Лучше кушать жир в умеренном количестве, заедая препаратами. Они помогут полностью переварить еду.
Острый панкреатит дает о себе знать!Про то, как проявляет себя сильное воспаление
Острый панкреатит, так же, как и любой другой медицинский термин, оканчивающийся суффиксом «ит», обозначает воспаление органа, в данном случае поджелудочной железы, которая по-латыни называется панкреас. Панкреатит в принципе — это такой воспалительный процесс, когда клетки поджелудочной погибают в результате автопереваривания железы своими собственными ферментами. Иногда это воспаление возникает резко, развивается стремительно, клетки погибают молниеносно — тогда это воспаление называют острым. И действительно, в ряде случаев это напрямую совпадает с силой возникающих при этом симптомов, а в других ситуациях сила симптомов может быть незначительной, но процесс при этом все равно развивается крайне быстро. После завершения воспаления часть клеток погибает, но в целом орган может продолжать выполнять свою работу — тогда мы называем это эпизодом панкреатита. Если же после воспаления значительная часть органа разрушена, острый панкреатит может перейти в хронический. Ну а если причина или причины острого панкреатита не устранены после произошедшего приступа, то, скорее всего, проблема поджелудочной железы будет рецидивировать. Это означает, что снова и снова будут возникать приступы панкреатита. Такие повторяющиеся приступы тоже иногда называют хроническим панкреатитом.
Обычно острый панкреатит ярко проявляет себя симптомами, поэтому для врачей не составляет труда предположить и подтвердить этот диагноз. Сложности возникают с тем, чтобы человек выжил при остром панкреатите, потому что изменения происходят очень серьезные и главное — стремительно. Появляются боли в животе, обычно тупые сверлящие или колющие и постоянные — это основной симптом острого панкреатита, возникающий у 68 % людей. Обычно они начинаются внезапно и постепенно становятся сильнее и сильнее, до тех пор, пока боль не станет постоянной. Чаще всего ощущения возникают в верхней части живота и отдают прямо в спину. Одновременно с этим у 65 % людей возникает вздутие живота. По мере нарастания тяжести состояния появляется тошнота, рвота и диарея. У 76 % людей при панкреатите подскакивает температура, а у 65 % людей усиливается сердцебиение.
У каждого третьего-четвертого из-за нарушения работы протоков желчного пузыря и поджелудочной железы возникает желтуха. При этом всегда, когда упоминается панкреатит, начинается дискуссия по поводу внешних, или кожных, проявлений этого самого панкреатита. Здесь кроется масса заблуждений, возникающих из-за неточности в описании внешних проявлений. Ведь мы обычно используем образы или сравнения с чем-то еще, что мы уже видели. Поэтому называть кожные проявления просто прыщами или пятнами по меньшей мере наивно. У каждого вида высыпаний на коже существует свое название, его правильнее было бы уточнить у дерматолога. Но то, что касается именно поджелудочной железы, не вписывается в общую терминологию кожных болезней.
В российской литературе существует распространенный термин «пятна Тужилина», или «симптом Тужилина», или «симптом красных капелек» — возможный признак панкреатита. Это ярко-красные пятна на коже груди, спины и живота, не исчезающие при надавливании. Симптом был описан достаточно давно именно в качестве предположения. Огромное количество исследований опровергли какую-либо связь этих красных пятнышек с поджелудочной железой, поскольку сами пятна являются в чистом виде сосудистыми аневризмами, то есть видоизмененными кожными сосудами. На самом деле своих собственных кожных проявлений у хронического панкреатита нет вообще, они могут возникать только при остром панкреатите.
Реальными кожными проявлениями острого панкреатита могут быть эритематозные, то есть покрасневшие кожные узелки размером не больше 1 см и обычно располагающиеся на сгибательно-разгибательных поверхностях кожи. Это одно из проявлений полиартрита, который возникает на фоне серьезного воспаления в поджелудочной железе. Еще одним внешним проявлением острого панкреатита является симптом Каллена — посинение вокруг пупка. Оно возникает из-за того, что при разрушении поджелудочной железы кровь изливается внутрь живота, в брюшину, и по ней попадает до пупочной связки, где около пупка становится визуально заметной. Существует симптом Грея-Тернера, или красновато-коричневое окрашивание по бокам живота. Оно возникает в результате попадания крови в живот и расслоения этой кровью пространств между тканями.
Даже понимание кожных проявлений уже подсказывает нам, что острый панкреатит является угрозой для здоровья, в том числе и потому, что смертность от этого заболевания составляет около 10–15 %. Это означает, что один-два человека из каждых 10 больных с панкреатитом с высокой вероятностью могут умереть. Причем у людей с проблемным желчным пузырем или сахарным диабетом смертность оказывается выше, чем у алкоголиков. Как ни странно, люди с панкреатитом умирают не из-за самого разрушения поджелудочной железы, а от быстрой потери работоспособности других органов, от дыхательного дистресс-синдрома, почечной недостаточности, угнетения работы сердца, кровотечения или потери давления. Просто весь остальной организм не может справиться с тем, чтобы избавиться от продуктов распада поджелудочной железы. Специально чтобы оценить все эти риски, используются шкала оценки Глазго или система Апач.
Теперь становится чуть понятнее то, что острый панкреатит — это реально крайне опасное и даже смертельное заболевание. Именно по этой причине очень важно знать, из-за чего он возникает. Ведь многие причины являются общими как для острого, так и для хронического панкреатита.
Хронический панкреатит или спину прихватило?Про то, как незаметно погибает поджелудочная
Воспаление принципиально отличается от всех других состояний, которые могут случиться с поджелудочной железой, тем, что при воспалении клетки органа разрушаются и погибают. При этом воспаление может быть острым и хроническим. Здесь мы иногда путаемся, пытаясь охарактеризовать интенсивность своих ощущений. И нам кажется, что чем сильнее боль, тем более «острым» является панкреатит. А чем слабее боль, тем более «хронический» панкреатит. Хотя на самом деле острый панкреатит отличается от хронического механизмом разрушения клеток поджелудочной железы. И в этой части книги речь пойдет о хроническом панкреатите. Хроническое воспаление может привести к нарушению функции поджелудочной железы, связанной с выделением пищеварительных ферментов и гормонов, отвечающих за метаболизм глюкозы, или сахара.
Очень важно знать, что какой бы ни была причина хронического панкреатита, сам процесс все равно ведет к развитию фиброза поджелудочной железы. Этот самый фиброз является типичной реакцией поджелудочной железы, с помощью которой она отвечает на любые повреждения. По сути своей фиброз очень похож на рубец, который возникает на коже, если мы глубоко ее порезали. Точно такой же рубец, состоящий из коллагена, фибронектина и протеогликанов, образуется внутри поджелудочной железы на месте погибших клеток. Конечно же, этот рубец никак не может выполнять те функции, которые раньше выполняли клетки поджелудочной. Из-за этого страдает переваривание пищи, которое происходит в кишечнике, и нарушается усвоение глюкозы, которая плавает по организму в крови и никак не может попасть внутрь клеток.
Клетка поджелудочной железы может умереть от разных причин, но как бы там ни было, сама по себе смерть клетки приводит к сложному взаимодействию регулирующих веществ: факторов роста, цитокинов и хемокинов. Они взаимодействуют друг с другом и с другими клетками, в том числе и теми, которые могут выделять коллаген. Это и запускает механизм формирования рубцов, или фиброза поджелудочной железы.
Конечно, симптомов или проявлений, которыми поджелудочная железа дает о себе знать, достаточно много. Но основным проявлением панкреатита у большинства пациентов является боль в животе. Собственно, мы и чувствуем боль по той самой причине, что клетки поджелудочной железы умирают, а заодно выделяют раздражающие вещества и некоторые ферменты, действующие на нервные окончания внутри живота.
Боль или дискомфортные ощущения при панкреатите возникают обычно в средней части живота или вверху живота слева, распространяются в левую сторону и уходят в спину. Но очень часто боль при панкреатите начинается со стороны спины, ведь именно там и расположена поджелудочная железа, а также большинство нервных сплетений и окончаний, с помощью которых мы ее чувствуем. А уже тогда, когда воспаление становится достаточно сильным и охватывает бо́льшую часть органа, болевые ощущения переходят на живот. При этом боль может возникать либо до еды, либо во время еды, либо после еды, либо независимо от еды — это связано с нагрузкой или стимуляцией поджелудочной железы. Как мы помним, нагрузка на поджелудочную железу появляется в тот момент, когда пища покидает желудок и попадает в двенадцатиперстную кишку. Поэтому боль при повышении нагрузки возникает либо во время еды, либо после еды, либо после еды таким образом, что нам кажется, будто бы от еды она не зависит. Но за стимуляцию поджелудочной железы отвечает нервная система и органы чувств либо желудок, по этой причине боль в результате повышенной стимуляции поджелудочной железы возникает чаще до приема пищи или непосредственно во время еды. Поскольку поджелудочная железа воспалена, клетки ее разрушаются, то возникающая при этом боль обычно не мимолетна, а длится от получаса до нескольких часов.