Острый панкреатит и панкреонекроз
Про то, как быстро нарушается работа поджелудочной.
Про проблемы с производством ферментов.
Про реальные и надуманные причины панкреатита.
Про то, как поджелудочная переварила себя сама.
Про конкретные причины для воспаления.
Поджелудочный инженер работает!Про то, где может сломаться поджелудочное производство
Чтобы разобраться с причинами, нужно вспомнить устройство и работу поджелудочной железы, но посмотреть на все эти процессы немного под другим углом.
Поджелудочная железа находится в задней части живота, то есть расположена ближе к спине. Она выполняет две ключевые функции: производство и выделение пищеварительных ферментов, ведущих к метаболизму белков, жиров и углеводов, и выработку инсулина, который отвечает за постоянный уровень сахара в крови. Приблизительно 80 % поджелудочной железы отвечает за ферменты, а остальные 20 % — за инсулин. Вообще, все ферменты являются белками, и здесь поджелудочная железа показывать себя в 13 раз более мощной, чем печень, по способности этот белок синтезировать. Именно здесь следует остановиться на ферментах, потому что они имеют большое значение в развитии проблем поджелудочной железы. Она их синтезирует и вместе с ними может создавать себе проблемы. Эти ферменты вырабатываются в ацинарных клетках, но сразу не идут в работу по перевариванию пищи, а упаковываются в специальных запасающих пузырьках — везикулах или зимогенах. Там и хранятся до подходящего момента, когда мы побольше съедим, а потом с помощью клеток протоков освобождаются и попадают в кишечник, чтобы начать переваривание, или метаболический процесс.
Если поджелудочная железа работает нормально, то ее клетки вырабатывают до 15 различных типов пищеварительных ферментов. Происходит это следующим образом. Внутри клетки есть специальные фабрики по синтезу белка, они называются «рибосомы». Рибосомы производят белок, а дальше по присоединенной к ним эндоплазматической сети отправляют полученные ферменты в аппарат Гольджи. Он служит упаковочной станцией, где ферменты запечатываются в специальную оболочку из мембраны, — так получаются зимогены, внутри которых хранятся проферменты. Проферменты — это еще неактивные ферменты, которые нужно активировать, чтобы они могли переваривать пищу.
И только потом, когда прием пищи активизирует нервные и гормональные механизмы, только тогда блуждающий нерв, вазоактивный интестинальный пептид, гастрин-высвобождающий пептид, секретин и холецистокинин будут стимулировать освобождение этих проферментов и их доставку в проток поджелудочной железы и дальше в кишечник. Непосредственно сама активация ферментов происходит вообще не в поджелудочной железе, и даже не в протоках, а уже на выходе из железы — в двенадцатиперстной кишке. Происходит это так: проферменты соприкасаются с клетками кишечника, и там от профермента отрезается блокирующий кусочек, и профермент превращается в активный фермент. Полученный в результате активный фермент уже сам по себе начинает активировать другие проферменты.
Тут уже все придумано до нас, вместо нас и лучше нас — такую сложную систему вряд ли мог бы сконструировать современный инженер. Здесь все продумано практически до мелочей, даже на тот случай, если что-то пойдет не так. Например, фермент, который должен переваривать еду и вырабатывается внутри поджелудочной железы, может переварить и саму железу. Именно для этого железа вырабатывает сначала неактивный профермент, и только в том месте, где реально требуется переваривание, этот профермент превращается в активный фермент. Чем большее количество ферментов переваривает пищу, тем меньшее количество ферментов вырабатывает поджелудочная железа — так она «понимает», что если процесс переваривания уже пошел и находится на своем пике, то дальше ферменты будут не нужны, и останавливает их производство. Для этого в двенадцатиперстной кишке установлено огромное количество химических датчиков — рецепторов, которые определяют содержание различных веществ внутри этой части кишечника.
При этом организм подумал и про безопасность. Если ферменты активируются преждевременно, то есть внутри поджелудочной железы, то это может привести к повреждению органа и панкреатиту. Существует несколько естественных механизмов, предотвращающих такое самоедство. Во-первых, ферменты синтезируются исходно неактивными, во время упаковки комплексом Гольджи они разделяются на отдельные маленькие упаковочки внутри большой упаковки. И самое главное, что внутри упаковки с ферментами в виде паракристаллической структуры с ними находятся ингибиторы. Это специальные вещества, которые будут блокировать работу ферментов, если они случайно активируются раньше времени.
Теперь, когда стал более понятен механизм работы поджелудочной железы и выделения ферментов, будет проще разобраться с тем, что происходит при остром панкреатите.
Триггер, или красная кнопка для поджелудочнойПро то, что запускает процесс разрушения
Ключевое и самое главное в развитии острого панкреатита — это инициирующее событие, или триггер, который запускает целый каскад последовательно сменяющих друг друга этапов. Это инициирующее событие мы называем причиной, которых может быть одна или несколько, или даже различные комбинации нескольких причин. Это может быть любое повреждение клетки поджелудочной железы или самого протока, или употребление алкоголя, или камни в желчном пузыре, или какие-то препараты. Причем у одного человека триггером может выступать одно событие, а у другого — совершенно другое. Из-за этого создается ложное впечатление, что нет абсолютной ясности с причиной, которая вызвала развитие панкреатита. Но об этом речь пойдет ниже, а сейчас разберемся с самим процессом.
Как только программа повреждения клеток запущена, то нарушается транспортировка клеточных мембран — той самой упаковки для ферментов. А если упаковки не хватает или она идет в расход не так, как положено, то внутри поджелудочной железы начинается ферментный хаос. Это примерно так же, как мы собираем чемоданы, когда отправляемся в поездку. Если мы начинаем класть в один чемодан и одежду, и продукты, и флаконы с косметикой, а места в чемодане не хватает и упаковки тоже, то по приезде нам будет страшно даже открывать этот чемодан. Аналогично, когда упаковки не хватает, чтобы разложить проферменты в разные кучки внутри одного хранилища, гранулы в упаковке сливаются друг с другом, что активизирует ферменты раньше, чем надо. Образовавшийся в результате этой активации трипсин запускает полностью весь каскад активации ферментов. Из-за этого пузырьки с ферментами выдавливаются не в протоки, а внутрь самой поджелудочной железы.
За этим внимательно наблюдает внутренняя полиция поджелудочной железы — иммунные клетки нейтрофилы. Для них ферменты как магнит. Иммунные клетки сбегаются на эти ферменты и тоже активируются. Когда это происходит, выделяется супероксид и происходит респираторный взрыв. Это разрушает уже не одну клетку, а целый кусок поджелудочной железы, делает маленькую воронку, практически как от взрыва бомбы.
После такого взрыва в очаге поражения есть уже и коллагеназа с эластазой, разрушающие саму структуру железы, и фактор некроза опухолей с интерлейкинами, развивающие и поддерживающие воспаление. Расположенные рядом ткани становятся более проницаемыми, и это приводит к отеку и кровоизлияниям, а в конечном счете к панкреонекрозу, то есть полному омертвению и разложению участка поджелудочной железы. Если все это ограничено размерами поджелудочной железы, то это серьезная проблема, но еще не беда. Беда случается тогда, когда часть этих веществ попадает в кровеносную систему и распространяется даже в небольшом количестве по организму. Тогда может развиться синдром системного воспалительного ответа SIRS. Он приводит к развитию системного шока, то есть резкому падению артериального давления, возникает нестабильность работы сердца и смерть.
Если успеть вовремя остановить острый панкреатит и заблокировать все происходящие процессы, то, возможно, мы успеем спасти оставшуюся часть поджелудочной железы. Вероятно, ее даже будет достаточно для того, чтобы обеспечивать нормальное пищеварение, ведь нам нужно всего 10–15 % от ее полной мощности. Но в большинстве случаев после острого панкреатита, приступ которого устранен, в поджелудочной железе остается хронический панкреатит. Если вовремя не успеть, то локальные участки внутри железы расплавятся и образуются псевдокисты и кальцинаты. А если еще подождать, то бактериям тоже может понравиться процесс в поджелудочной железе, это приведет к инфицированию и образованию абсцессов (гнойников). Если вредных веществ в кровь попадет много, то они могут даже забить почечный фильтр, что приведет к острой почечной недостаточности. Именно это и побуждает заранее узнать причины, которые могут привести к таким тяжелым последствиям. Действительно, лучше не играть в русскую рулетку, пытаясь вылечить острый панкреатит в блоке интенсивной терапии или в реанимации, а позаботиться заранее и устранить все возможные причины этого тяжелого недуга.
Пил, курил и воспалил, или Вселенская несправедливостьПро риски развития острого и любого панкреатита
Если уж хронический или острый панкреатит — такое серьезное состояние, чреватое реально тяжелыми последствиями, то крайне важно знать его причины. В ситуации, когда проблемы в поджелудочной уже есть, знание причин необходимо для того, чтобы предотвратить усугубление проблемы или переход из хронического панкреатита в острый. А если человек чувствует себя здоровым и с поджелудочной железой у него все в порядке, то причины ее повреждения тоже нужно знать хотя бы для того, чтобы не допустить возникновения проблем в этом очень важном и нужным органе. В быту мы, как правило, думаем только о том, что поджелудочная железа не выдерживает нагрузку, связанную с питанием. Поэтому чаще всего причиной панкреатита нам кажется вредная диета. Некоторые называют основной причиной, вызывающей панкреатит, алкоголь. Но опять же в быту алкоголь чаще ассоциируется с проблемами печени, и злоупотребляющим алкоголем людям все традиционно советуют либо лечить печень, либо чистить.
Тем не менее, если посмотреть статистику, то оказывается, что большинство случаев именно острого панкреатита вызваны длительным употреблением алкоголя или желчнокаменной болезнью, то есть нарушением сбора, накопления или выделения желчи из желчного пузыря. Хотя известно и множество других причин, которые наряду с этими могут приводить к воспалению поджелудочной железы. Исследования показывают, что 10–30 % случаев панкреатита возникают по неизвестным причинам. И это обязательно нужно пояснить, ведь неизвестная причина — это не такая причина, которая не изучена или не открыта учеными-исследователями. Неизвестная причина — это ситуация, когда причину не искали или просто не успели найти, хотя это одна из тех причин, которые известны и изучены.
Одной из наиболее частых причин острого панкреатита в большинстве развитых стран являются проблемы с желчевыделением. На долю этих причин приходится примерно 40 % всех случаев панкреатита. При этом на поджелудочную железу могут влиять абсолютно разные желчные проблемы: различного размера и различной консистенции сгустки в желчевыводящих путях или в самом желчном пузыре, камни, переходящие в желчные протоки или закупоривающие их время от времени, если располагаются в области сфинктера Одди. При этом наблюдается интересная закономерность: разные камни по-разному вызывают панкреатит. Риск развития панкреатита обратно пропорционален размеру камня. То есть чем меньше камень, тем больше риск того, что он попадет в протоки поджелудочной железы и вызовет панкреатит. И наоборот, чем больше камень, тем меньше вероятность того, что он в принципе пройдет внутрь маленького по диаметру протока, и еще меньше вероятность, что он достигнет поджелудочной железы, и совсем мала вероятность того, что он вызовет в ней воспаление. Но когда проблемы уже возникли и камень закупорил проток, тогда давление внутри поджелудочной железы и в ее протоках повышается. Именно повышение давления приводит к тому, что жидкость и ферменты внутри поджелудочной железы очень сильно давят на клетки и клетки погибают. При этом абсолютно неважно, в каком именно месте возникла закупорка протока. Давление будет повышаться от места закупорки и до хвоста поджелудочной железы, то есть в направлении, обратном движению ферментов. Но когда дело доходит до реальной практики и жизни, случается, что камни не обнаруживают. И это связано именно с размером камней. Очень мелкие камни или просто сгустки желчи, которые нарушают проходимость протоков, во время приступа действительно могут не найти, просто не заметить из-за отека и сильного воспаления. Такую ситуацию называют «скрытый микролитиаз», и это причина большинства случаев острого панкреатита.
Употребление алкоголя тоже является одной из основных причин острого панкреатита. На ее долю приходится не меньше 35 % случаев. Основной компонент алкоголя — это спирт этанол. Он приводит к тому, что пищеварительные ферменты скапливаются внутри клеток и активируются преждевременно. На уровне протоков поджелудочной железы алкоголь увеличивает их проницаемость, а это позволяет ферментам быстрее высвобождаться из клеток и попадать не только в сами протоки, но и внутрь поджелудочной железы. Именно это и вызывает гибель клеток. Одновременно с этим этанол увеличивает содержание белка в соке поджелудочной железы и уменьшает количество бикарбоната, а еще снижает концентрацию блокатора ферментов. Как результат, это способствует еще большей активации ферментов и еще худшему выведению их из самой поджелудочной железы. Много белка и мало бикарбоната делают сок поджелудочной железы более густым, что приводит к образованию сгустков и белковых пробок, которые блокируют отток ферментов из поджелудочной. А как известно, крепкие напитки обычно закусывают, а не запивают. Жидкости в организме и в составе сока поджелудочной железы становится еще меньше, и процесс пошел развиваться от плохого к худшему. Но организм — удивительно устойчивая структура с большим запасом прочности, поэтому чаще всего заболевание развивается у людей, у которых употребление алкоголя является привычкой в течение пяти и более лет. Однако это статистика, а в жизни кому-то бывает достаточно один раз выпить больше обычного…
Распад железыПро панкреонекроз и то, что будет после
Один из моих пациентов, молодой человек 26 лет, очень увлекался пивом с сухариками. На первый взгляд ничего предосудительного в этом нет, однако это превратилось для него в хобби, хотя он и старался сохранять хорошую спортивную форму. От дома до института он добирался на электричке и в дороге проводил где-то около полутора часов. В один прекрасный осенний день, кажется, это была пятница, он возвращался с учебы домой, абсолютно не подозревая, чем закончится этот день. Солнце уже садилось и небо окрашивалось в оранжево-красный цвет. За этим прекрасным закатом он и наблюдал из окна электрички. Чтобы сократить путь и сделать его более приятным, он взял с собой пару бутылок пива и пару пачек сухариков, кажется, со вкусом паприки или сыра. Конечно, за распитие спиртного штрафуют, в какой-то степени это верно не только с точки зрения законодательства, но и с моральной стороны дела. Поэтому молодой человек переместился в тамбур электрички, где в ожидании своей остановки продолжал маленькими глотками отпивать приятный прохладный напиток, сокращая путь домой. Так получилось, что путь он сократил очень сильно. Один знакомый нашел его лежащим в тамбуре, когда выходил на общей для них станции. Позвав на помощь случайных прохожих, он вытащил приятеля из электрички, положил на лавочку и вызвал скорую. Врачи приехали быстрее норматива, уложившись в 10–15 минут, однако все равно не успели оживить молодого человека и его стремительно умирающую поджелудочную железу. Так орган, выделяющий ферменты, потерял своего хозяина.
Инфекции, врачи и таблеткиПро лекарственный панкреатит
Следует отметить, что после некоторых медицинских процедур, например эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), тоже может возникать панкреатит. Однако исследования показывают, что риск такого осложнения чрезвычайно мал и составляет менее 1 %. Связано это с тем, что во время исследования в протоки поджелудочной железы вводят специальные вещества через эндоскоп, и это может вызвать спазм и нарушение проходимости самих протоков или кратковременное изменение состава сока поджелудочной железы. Ситуация осложняется тем, что такое исследование делают не всем подряд, а только тем людям, у которых есть очевидные проблемы с поджелудочной железой. Поэтому здесь возникают сомнения насчет того, что именно вызывает приступ панкреатита — то ли заболевание, по поводу которого делают обследование, то ли само обследование. Риск панкреатита после ЭРХПГ-обследования увеличивается, если эндоскопист неопытный, или если у пациента подозревается дисфункция сфинктера Одди, или если проводится манометрия, или измерение давления, внутри сфинктера Одди. Зная эти особенности обследования, на сегодняшний день врачи более опытные контролируют и помогают менее опытным, а также используют внутривенно гидратацию, которая предотвращает развитие панкреатита после этого обследования. Совсем недавно для того, чтобы избежать развития панкреатита после ЭРХПГ, стали использовать специальные свечи. Поэтому на сегодняшний день невозможно считать исследование причиной для панкреатита.
В некоторых ситуациях жизнь заставляет думать о других вещах и забывать о панкреатите. Так, например, бывает при травмах живота, связанных с транспортом, спортом, борьбой или насилием. На долю этой причины приходится примерно 1,5 % случаев панкреатита. Травмы живота вызывают повышение уровня амилазы и липазы в 17 % случаев и развитие панкреатита у 5 % травмированных людей. Чаще всего это проникающие ранения от ножей или огнестрельные ранения, но панкреатит может возникнуть и при тупой травме живота, например от руля, велосипеда или верховой езды. На самом деле тупая травма живота и спины намного опаснее, потому что пришедшийся на внутренние органы удар может раздавить железу о позвоночник, что приведет к повреждению протоков.
По какой-то непонятной традиции в медицинской литературе принято объединять в качестве причины наркотики с лекарственными препаратами. Хотя, на мой взгляд, это если не прямо противоположные, то как минимум отдельные причины. Токсическое действие наркотиков и наркотических средств различной природы неоспоримо и не вызывает абсолютно никаких сомнений. Прием такого рода средств достаточно легко определить самому для себя, а вот врачу приходится изрядно потрудиться, чтобы распознать пациента с зависимостью. Напротив, специалисту достаточно легко выяснить, какие лекарственные препараты принимает человек. Суммарно на долю токсических панкреатитов (связанных с наркотиками или лекарственными препаратами) приходится около 2 % всех случаев острого панкреатита. К счастью, медикаментозный панкреатит обычно протекает легко, и к несчастью, токсический и наркотический панкреатит обычно имеет тяжелые последствия.
Возникнет ли повреждение поджелудочной железы от того или иного лекарственного средства, зависит от химической структуры или природы самого препарата. Дополнительно это усугубляется дозой и частотой приема. И речь здесь идет в первую очередь о конкретных препаратах, а не о группах лекарственных средств. То есть нельзя сказать, что все антибиотики негативно воздействуют на поджелудочную железу или могут привести к развитию панкреатита. Но отдельные, совершенно четкие и конкретные антибиотики действительно влияют. Это сульфаниламиды и тетрациклин, которые определенно связаны с острым панкреатитом; метронидазол и нитрофурантоин, которые вероятно связаны с панкреатитом. Среди других препаратов, создающих риски для поджелудочной железы, следует отметить антиконвульсанты, использующиеся для лечения эпилепсии, некоторые эстрогены, используемые для контрацептивных целей, определенные мочегонные и гормональные препараты, а также некоторые противовоспалительные. Более полный список представлен здесь ниже в таблице.
Это не значит, что следует панически избегать всех указанных здесь лекарственных препаратов. Это значит лишь то, что использование этих препаратов может создавать риски. При этом если в поджелудочной железе исходно нет воспаления или другой провокации, то прием этих препаратов для нее совершенно безболезненный и безобидный. Опять же, возвращаюсь к антибиотикам, которых сильно боятся многие люди. В случае с поджелудочной железой сложно оценить, что наносит ей больший ущерб: возможный небольшой риск от использования конкретных антибиотиков или вред, которые могут нанести некоторые инфекции.
Определенные инфекционные заболевания могут вызвать панкреатит, что особенно опасно у детей. Конечно, эти случаи острого панкреатита имеют тенденцию быть более легкими, чем те панкреатиты, которые вызваны желчью или алкоголем. Однако любой панкреатит все же является неприятностью. Например, известный всем вирус эпидемического паротита, который вызывает эпидемический паротит, или свинку, также вызывает и панкреатит. Достаточно опасные вирусы Коксаки и цитомегаловируса также могут вызвать воспаление и разрушение поджелудочной железы. Вирус Эпштейна-Барр вместе с повреждением селезенки вызывает и воспаление поджелудочной железы. Также опасны для поджелудочной железы вирус ветряной оспы, вирус кори и вирус краснухи, вирус гепатита А, или болезнь Боткина, или обычная желтуха. Кроме печально известных вирусов на поджелудочную железу покушаются и другие микробы, в том числе бактерии. Это могут быть бактерии, вызывающие проблемы в кишечнике, например сальмонелла и кампилобактер, а также другие бактерии из других органов, например микоплазмы пневмонии и микобактерии туберкулеза. Во всем мире известно, что аскариды могут быть причиной острого панкреатита. Он возникает в результате миграции гельминтов и их личинок в протоки двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы и из них. Также известно, что панкреатит был связан со СПИДом и ВИЧ-инфекцией. Но в большинстве случаев это было результатом дополнительно присоединяющихся при низком иммунитете инфекций либо было связано с появлением опухолей или тяжелыми лекарственными препаратами.
Окончание Таблицы 2.
Во всем виноваты родители и генетикаПро наследственный панкреатит и гены
По какой-то непонятной традиции у нас принято считать наследственность виновной во всех проблемах организма. Это утверждение распространяется и на проблемы поджелудочной железы. Многие считают, что если у кого-то в роду был острый и хронический панкреатит, то он обязательно проявит себя у детей или внуков. Так многие люди вешают на себя ярлык. Человек с таким ярлыком, даже будучи здоровым, начинает считать себя больным или в принципе в какой-то временной перспективе ожидает у себя появления болезни.
Здесь требуется пояснить, что существует некоторая разница между «реальным» панкреатитом и просто словом «панкреатит», которым многие называют любые проявления нарушенного пищеварения. Как мы уже поняли, настоящий панкреатит — это серьезное заболевание, которое может угрожать жизни человека и уж точно приводит к разрушению и повреждению поджелудочной железы. Все эти процессы действительно вызывают симптомы нарушенного переваривания, точно такие же, как при обычном несварении, но появляющиеся с завидным постоянством. Поэтому обычное или ситуативное нарушение переваривания или непонятные симптомы в животе, конечно же, не являются панкреатитом, они точно не могут передаваться по наследству, потому что связаны с тем, что непосредственно этот конкретный человек только что съел. А вот наследственность в отношении панкреатита существует, однако опять же она несколько преувеличена.
Наследственный панкреатит представляет собой аутосомно-доминантное заболевание, это означает, что он проявляется практически в каждом поколении. При такой форме панкреатита все симптомы будут абсолютно такими же, как и при любом другом панкреатите, однако причиной будет являться сломанный ген. Чаще всего ломается ген трипсиногена, который называется PRSS1. Эта поломка вызывает преждевременную активацию и превращение трипсиногена в трипсин. А если фермент начал работать раньше, чем это было запланировано, то вот она, прямая дорога к панкреатиту, разрушению клеток поджелудочной железы и развитию воспаления. Кроме этого, к острому панкреатиту приводит мутация гена CFTR, которая нарушает выделение ферментов в проток железы и само передвижение ферментов по протокам. Однако этот ген очень сложный по своему строению и может содержать около 800 мутаций, поэтому на сегодняшний день неизвестно, какая именно из них вызывает большую поломку поджелудочной железы. Для развития острого панкреатита также имеет значение мутация в белке SPINK1, который блокирует место присоединения трипсина. При этой поломке трипсин становится неактивным и создает условия для развития острого панкреатита.
Все эти мутации PRSS1, CFTR и SPINK1 гарантированно точно объясняют предрасположенность и причину возникновения панкреатита. Это значит, что мы можем проверить все эти гены и мутации в них, однако если гены сломанные, то это не означает автоматически, что возникнет панкреатит. Это означает лишь то, что при наличии этих мутаций шансов на развитие панкреатита больше, чем если бы этих мутации не было. Если внутри клетки активируется достаточное количество мутантных ферментов из-за поломки генов, то они могут заблокировать первую линию защиты. Если сломан только один ген, то этого недостаточно. Если сломано много генов, то, скорее всего, при нагрузке что-то случится. Если в работу запустится сразу много сломанных генов, то они отключат блокатор ферментов и таким образом запустят воспаление поджелудочной железы (панкреатит). Кроме этого, они могут ослабить и резервный защитный механизм. Ведь поджелудочная железа защищается не только блокатором ферментов, но и ферментом Y и мезотрипсином. Проблема начнется, если все мутантные механизмы в достаточном количестве запустятся и одновременно ослабят основной и резервные защитные механизмы самой поджелудочной железы. Это и означает, что по наследству можно получить только предрасположенность к развитию панкреатита, а не сам панкреатит в каком-то точно определенном возрасте. Тогда нужно просто следить за состоянием поджелудочной железы, периодически проверять ферменты и определять, есть ли воспаление. Это и будет гарантией, что генетическая предрасположенность не реализуется.
Если уж говорить про наследственность, то более вероятно получить не сломанный ген, а нарушение развития или созревания самой поджелудочной железы. Когда мы рассматриваем развитие организма от эмбриона, то видим, что поджелудочная железа развивается из двух лепестков, которые потом объединяются вместе. Существуют две аномалии развития поджелудочной железы, которые могут быть связаны с панкреатитом: разделяющаяся поджелудочная железа и кольцевидная поджелудочная железа. Pancreas divisium — это не панкреатическая дивизия и не армия поджелудочной железы, а врожденные нарушения слияния двух частей этой железы. С одной стороны, это вариант нормы, который встречается примерно у 5 % населения. В большинстве случаев он даже помогает защитить поджелудочную железу от желчного панкреатита. С другой стороны, именно это раздвоение поджелудочной железы может приводить к острому панкреатиту через закупорку протоков. Все будет зависеть от того, в каком именно месте раздваивается проток поджелудочной железы. Если раздвоение такое полное, что в поджелудочной железе практически два протока, то это скорее защищает от камней, создавая дополнительный «секретный» проток. Даже при закупорке основного протока ферменты все равно смогут найти дорогу по маленькому запасному протоку. А если раздвоенные протоки соединяются где-то в середине поджелудочной железы, то здесь уж как повезет: все будет зависеть от места развилки и других дополнительных условий.
В противовес этому кольцевидная поджелудочная железа является редкой врожденной аномалией. Она представляет собой бублик вокруг двенадцатиперстной кишки. Обычно такая железа не вызывает симптомов до позднего возраста. Но ждать подвоха от нее все же стоит. Сама форма может способствовать нарушению отхождения ферментов из железы и повышению давления внутри нее. Намного чаще различные врожденные изменения встречаются в сфинктере Одди, вызывая повышение давления в протоках поджелудочной железы. Различные изменения строения как самой поджелудочной железы, так и ее протоков могут быть врожденными или приобретенными в результате какой-либо хирургической операции. Например, при больших операциях на животе сразу после операции могут образовываться рубцы и спайки, растягивающие, сдавливающие или пережимающие саму железу или ее протоки. Такие вмешательства могут вызывать появление панкреатита, но, к счастью, довольно редко. А вот изменения сосудов при разных системных заболеваниях могут ухудшить кровоснабжение поджелудочной железы, приводя к панкреатиту. Так, например, происходит при узелковом полиартериите и системной красной волчанке.
Обмен веществ, токсины и аутоиммунностьПро то, что еще может влиять на поджелудочную
Если рассматривать поджелудочную железу в целом, то конечно, общих причин, связанных с нарушением обмена веществ или гормонами, намного больше и встречаются они намного чаще. Например, повышение уровня кальция по любой причине может привести к острому панкреатиту. Причина действительно может быть любой, в том числе усиленная работа паращитовидных желез с выработкой большого количества паратгормона или усиленное употребление «полезного» витамина D. Также повышение уровня кальция может быть и наследственным при семейной гиперкальциемии или приобретенным при парентеральном питании, когда человек с тяжелым заболеванием лежит в больнице. Однако регулярные анализы крови позволяют выявить повышение уровня кальция на ранней стадии и предотвратить развитие панкреатита.
Похожие изменения могут возникать и при скачках триглицеридов. Мы помним, что их количество изменяется во времени до, после и в процессе приема пищи. При повышении уровня триглицеридов в сыворотке крови человека в моменте более 11,3 ммоль/л может возникнуть панкреатит. Обычно это связано с наследственной гиперлипидемией первого и пятого типа, но может возникать и в пятницу при переедании или перепивании. Такой тип панкреатита имеет тенденцию быть более тяжелым, чем панкреатиты, вызванные другими причинами, в том числе и желчью.
Многие связывают развитие панкреатита с действием токсичных или вредных веществ. Отчасти это действительно справедливо, если принимать во внимание то, что вещества действительно должны быть токсичными или ядовитыми. Речь здесь не идет о каких-нибудь добавках или консервантах, мы говорим про реальные яды. Это может быть воздействие фосфорорганических инсектицидов, которыми обрабатывают продукцию сельского хозяйства. Это могут быть яды, попавшие в кровь при укусе змеи или скорпиона. Например, очень частой причиной панкреатита в странах Средней Азии является укус скорпиона Tityus trinitatis. Ядовитые вещества сверхсильно стимулируют поджелудочную железу, так что она не выдерживает такой нагрузки и начинает разваливаться. Токсическое воздействие не имеет никакого отношения к популярным токсинам, которые содержатся в воздухе, воде и еде и от которых делают псевдочистки. Ведь их реальное количество и сила действия настолько малы, что этого не хватит не только для развития панкреатита, но даже для простого раздражения слизистой. Раздражающая мощность этих «токсинов» меньше обычного черного перца.
Другое дело, когда речь заходит об аутоиммунном панкреатите. Причина его намного сложнее, чем у всех остальных панкреатитов, и она была изучена относительно недавно. При аутоиммунных заболеваниях наши собственные солдаты — иммунные клетки начинают сумасшедший бунт. Они выбирают какой-то «слабый» орган и начинают бороться против него, вместо того чтобы бороться с бактериями, вирусами и другими недругами. Такое восстание бывает достаточно сложно подавить. Как говорилось в старой шутке: если ты не можешь подавить восстание, то надо его возглавить. Поэтому подход к исправлению ситуации с иммунной системой нацелен на восстановление контроля над защитными силами организма. К счастью, заболевания, вызванные этой причиной, встречаются очень редко. Распространенность аутоиммунного панкреатита — около одного случая на 100 000 человек. И если иммунная система действительно вызывает панкреатит, то обычно это происходит у молодых людей в возрасте до 40 лет. По последним данным бунт иммунной системы может затрагивать несколько органов, поэтому в группе риска те люди, у которых уже есть какие-то аутоиммунные проблемы. Это может быть аутоиммунный гастрит или аутоиммунное воспаление щитовидной железы, может быть аутоиммунное воспаление почек, или кожи, или любого другого органа. Такую причину надо искать с помощью полного обследования организма, а причину аутоиммунного панкреатита связывают с повышением иммуноглобулина Ig G4. Именно он вызывает воспаление и разрушение поджелудочной железы при аутоиммунном панкреатите.
Самое главное — всегда помнить о том, что причина может быть не одна. Никто не запрещает поджелудочной железе получить сразу два или три удара с разных сторон. Именно в этом кроется базовая ошибка многих людей: они пытаются найти одну-единственную причину и избавиться от нее, но забывают про вторую или третью причину.