Хронический панкреатит и стеатоз
Про то, как медленно разрушается поджелудочная.
Про то, куда утекает поджелудочная и что от нее остается.
Про худую и жирную поджелудочную.
Про желчного друга, который враг.
Про влияние обмена веществ и алкоголя.
Штрафные от поджелудочной: причины воспаленияПро хроническое воспаление, разрушение поджелудочной и кальцинаты
Причины хронического панкреатита обычно связаны с обменом веществ и желчевыделением. Здесь нужно подробнее разобрать нарушение обмена веществ. К основному нарушению обмена веществ, приводящему к хроническому панкреатиту, относится повышенный уровень холестерина. Холестерин состоит из разных частей, и наиболее токсичная для поджелудочной его часть — это триглицериды. Именно их резкое повышение при употреблении в пищу большого количества жиров может спровоцировать сверхнагрузку на поджелудочную железу и возникновение воспаления. А определенный вид питания, тропический, может приводить к алиментарному, или пищевому, панкреатиту, но, к счастью, в нашей стране эта проблема практически не встречается. Зато проблемы с обменом веществ и работой щитовидной железы распространены очень широко. Именно они могут стать одной из причин хронического панкреатита. Функции щитовидной и паращитовидных желез заключаются в регулировании уровня кальция. При повышении уровня кальция в крови он также может нанести серьезный вред поджелудочной железе. Поэтому не спешите увлекаться богатой кальцием пищей или добавками с кальцием. Помните, что все хорошо в меру!
Кроме обмена веществ к причинам хронического панкреатита относится и нарушение прохождения ферментов по протокам внутри поджелудочной железы. Это может быть связано с разными причинами, например со злоупотреблением алкоголем, закупоркой протоков камнями или какой-нибудь опухолью. Существуют и токсические повреждения поджелудочной железы, которые приводят к хроническому панкреатиту. Это может быть прямое действие токсичных веществ или действие не самих вредных веществ, а тех химических соединений, в которые они превращаются. Токсичные вещества действуют на клетки поджелудочной железы, и это приводит к высвобождению из них цитокинов. А они в свою очередь стимулируют звездчатые клетки, которые начинают с огромной скоростью выделять фиброзную ткань. В ответ на этот «бардак», устроенный в поджелудочной железе, туда сбегаются военные иммунные клетки, макрофаги и лимфоциты, — так и возникает воспаление внутри поджелудочной железы.
Иногда у людей с плохими сосудами или повышенным давлением вспыхивает ишемический панкреатит. Это гибель поджелудочной железы от недостатка кровоснабжения. Ее клетки не могут получить в достаточном количестве кислород и питательные вещества из-за того, что к ним поступает недостаточное количество крови. Такое повреждение может случиться и у человека с нормальным сердцем и прекрасными сосудами, если раньше по каким-то другим причинам у него уже возникал панкреатит, что привело к образованию фиброза поджелудочной железы. Ведь здесь как повезет: рубцы могут образоваться в поджелудочной железе в таких местах, что это будет оказывать чисто механическое воздействие на сосуды и ухудшать кровоток в органе.
Отдельного внимания заслуживает аутоиммунный панкреатит, когда наши собственные защитные иммунные клетки устраивают бунт и начинают убивать клетки поджелудочной железы. Они делают это достаточно изощренным способом: с помощью гамма-глобулина, в первую очередь IgG4, и антител. Обычно таким образом наш организм борется с инфекциями — бактериями и вирусами. Аутоиммунный панкреатит опасен тем, что возникает неравномерное сужение главного протока. Именно по нему ферменты из поджелудочной железы попадают в кишечник, и если такой проток будет сужен в отдельных местах, то это гарантированно нарушит переваривание пищи и будет повышать давление внутри поджелудочной железы. В итоге получится, что еда останется непереваренной и не сможет усваиваться в кишечнике, а поджелудочную железу из-за давления начнет раздувать, и она станет разрушаться еще больше. Возникает порочный круг: иммунные клетки вызывают воспаление, которое приводит к сужению протока, которое приводит к повышению давления внутри железы, которое поддерживает воспаление и продолжает разрушать клетки.
Как мы уже говорили выше, алкоголь принято связывать с печенью, но немногие знают, что настолько же сильно, если не больше, алкоголь убивает поджелудочную железу. По крайней мере в мире именно алкоголь вызывает около 60 % всех случаев хронического панкреатита. Если в печени алкоголь разрушает систему обезвреживания токсинов и поэтому клетки печени погибают, то в поджелудочной железе дело обстоит иначе. Алкоголь заставляет клетки поджелудочной железы выделять больше белка и одновременно уменьшает выделение этими клетками жидкости и бикарбонатов. Поэтому ферменты поджелудочной железы получаются совсем не жидкие, а очень вязкие и густые. Из-за этого они скапливаются в протоках в виде сгустков, давление в поджелудочной железе повышается и ее клетки начинают погибать. Одновременно с этим клетки поджелудочной железы из-за действия алкоголя начинают вырабатывать литостатин, который мы раньше называли белком камней поджелудочной железы. Именно из-за него и алкоголя в поджелудочной железе формируются камни из кальция. Плюс к этому добавляется действие токсичных веществ, образующихся при распаде алкоголя в печени. А если под алкоголь еще и закурить, то токсины табачного дыма просто добивают поджелудочную железу. Похожую злую шутку с поджелудочной железой может сыграть и желчнокаменная болезнь, сладж или сгустки в желчном пузыре. Так, в один «прекрасный» день после какого-нибудь застолья или праздника желчный пузырь может запустить кусок густой желчи прямо в поджелудочную железу, и в ней возникнет воспаление. Поэтому люди, имеющие проблемы с выделением желчи, находятся в группе риска. Потенциально у каждого третьего из них может развиться хронический панкреатит.
Однако есть везунчики, ведь даже не у всех алкоголиков развивается хронический панкреатит, хотя и у многих. Именно поэтому резонно предположить, что причины панкреатита могут быть разными. В некоторых случаях сочетание двух или трех причин одновременно как раз и приводит к развитию хронического панкреатита или его тяжелых осложнений. Например, в 1 % случаев встречается наследственный панкреатит, связанный с мутацией в седьмой хромосоме в гене трипсиногена или с мутацией в гене ингибитора сериновых протеаз. Это гены, ответственные непосредственно за панкреатит. Но существует еще одно весьма распространенное генетическое заболевание, при котором часто возникает панкреатит — это муковисцидоз. За его развитие отвечает ген CFTR. Однако у абсолютного большинства людей панкреатит является все же приобретенным.
Естественное течение и проявления панкреатитаПро то, какой дзен будет, если ждать или наблюдать
Получается, что все панкреатиты разные, а результат одинаковый. В медицине это называется естественным течением болезни, то есть когда болезнь развивается сама по себе, без нашего вмешательства.
Вообще, хронический панкреатит — это не только тяжелое, ну еще и смертельно опасное заболевание. Именно смертельность и опасность многие люди часто недооценивают, считая, что панкреатит — это обычное «несварение», которое просто мешает нормально питаться и не несет никакой угрозы здоровью, а уж тем более жизни. И в этот момент интересы врача и пациента обычно расходятся в разные стороны. Это происходит потому, что врача интересуют опасные осложнения и состояние здоровья человека, а человек хочет просто устранить вызывающие дискомфорт симптомы. Иногда это рождает непонимание между врачом и пациентом, а это в свою очередь негативно отражается на успешности борьбы с болезнью. Ведь именно правильное понимание друг друга, взаимопонимание между врачом и пациентом позволяет победить эту болезнь.
Самая первая неприятность, которую дарит поджелудочная железа в букете хронического панкреатита, это, конечно же, плохое переваривание пищи. Если пища не переваривается, то выходит из человека в неизменном виде, непереваренная. От того, насколько она не переварилась, зависит, насколько жидкой будет консистенция этой «пищи». То есть слегка непереваренная еда будет выглядеть как обычная какашка, и если не приглядываться или не сдавать анализ кала, то заметить это практически невозможно. Если же пища непереваренная в значительной степени, то на выходе она выглядит примерно как каша. И если дальше проводить аналогию с кашей, то размер частиц или крупы косвенно отражает степень переваривания: если получилась гречка, то пища еще более-менее переварилась, а если манная каша — то почти ничего не удалось переварить. И если в поджелудочной железе реально есть воспаление, гибнут ее клетки, а соответственно, выделяется меньшее количество ферментов, то их недостаточно, чтобы переварить пищу. Тогда питательные вещества не могут проникнуть через кишечник в наш организм, мы попадаем в состояние дефицита практически по всем параметрам: по белкам, углеводам, жирам, витаминам и микроэлементам. Как результат начинает снижаться вес, потому что мы вынуждены расходовать наши запасы, чтобы этот дефицит восполнить. Именно поэтому в самом начале дефицит незаметен по анализам, ведь резервы организма его компенсируют. И только когда запасы в организме закончатся, изменятся показатели в анализах.
Примерно по такому же сценарию развивается ситуация с сахаром и инсулином, которая приводит к инсулинорезистентности и сахарному диабету. По результатам исследований сахарный диабет появляется не сразу, а с отсрочкой, и примерно у трети людей с хроническим панкреатитом. То есть при проблемах с поджелудочной одному из трех человек в будущем светит сахарный диабет. Ведь погибают не только клетки, которые вырабатывают ферменты для пищеварения, но и клетки, создающие инсулин. Если инсулина не хватает, то клетки организма не могут забрать себе сахар, и он свободный плавает в крови. Поэтому при сахарном диабете в анализе крови всегда повышена глюкоза.
При хроническом панкреатите поджелудочная железа может накапливать в себе избыток жира, и это состояние называется «стеатоз». При регулярном небольшом повреждении поджелудочной железы разрушенные места заменяются рубцами, и это состояние называется «фиброз». С избытком жира поджелудочная железа в принципе может расстаться, если убрать воспаление и лишние килограммы. Но с рубцами, которые состоят из соединительной ткани, расстаться вряд ли получится. Хотя наличие рубцов в определенном смысле можно считать удачей для человека, потому что вместо этих самых рубцов внутри поджелудочной железы не успели образоваться кисты и псевдокисты.
Псевдокиста представляет собой скопление сока и ферментов поджелудочной железы, которые находятся как бы в целлофановом пакете. Если когда-то в поджелудочной железе возникло мало-мальски значимое повреждение, на месте разрушенной части сформируется пустое пространство. Если это пустое пространство находится рядом с протоками или соединяется с протоками, то оно будет заполнено ферментами и соком поджелудочной железы. Они представляют собой жидкость, вокруг которой сформировалась оболочка или стенка, состоящая из фиброзной ткани. То есть, по сути, это не толстый рубец в одном конкретном месте, а тоненькая как бы пленочная оболочка из этой же рубцовой ткани. Внутри этой оболочки и находится жидкая составляющая. Жидкий сок и ферменты не могут храниться где-то в абстрактном месте, без каких-то четких границ.
Поэтому при появлении или развитии псевдокисты существует риск, что оболочка может прорваться. Последствия будут зависеть от места расположения псевдокисты, от ее объема и от давления, с которым жидкость накачана в псевдокисту. Если псевдокиста очень сильно расширилась, то это может вызывать боль за счет давления на протоки или сдавления других органов. Значительное расширение псевдокисты может зажимать другие протоки поджелудочной железы или протоки, ведущие желчь из желчного пузыря. При очень больших размерах может сдавливаться пространство легких и даже сердце. В худшем случае может произойти самопроизвольное заражение псевдокисты микробами с образованием абсцесса, то есть большого гнойника внутри поджелудочной железы. Если же псевдокиста разорвется, то содержащиеся в ней ферменты могут переварить расположенные рядом органы, например желудок или аорту. Поэтому при обнаружении псевдокисты ее обычно дренируют, то есть откачивают ее содержимое, киста спадается и склеивается. Намного более сложной задачей является подтверждение того, что найденное образование является именно псевдокистой, а не врожденной кистой или кистой опухолевого происхождения.
Пищеварительный фальстарт и давление в поджелудочнойПро ферменты, которые начали раньше времени
Почему развивается панкреатит? Потому что собственные ферменты разрушают поджелудочную. А почему они ее разрушают? Чтобы это понять, давайте еще раз подробно разберемся, почему ферменты НЕ разрушают собственные органы в норме. Если мы выйдем на охоту, поймаем антилопу и съедим ее поджелудочную, то она переварится. То же самое случится с любым другим поглощенным органом.
Но те же самые ферменты, которые переваривают чужие органы, свои собственные не трогают. Это связано с тем, что ферменты выделяются в неактивном состоянии. Иначе они переварили бы собственную поджелудочную. Активируются эти ферменты в кишечнике, после контакта с желчью. Но кишечник от ферментов надежно защищен. Чего нельзя сказать про поджелудочную: природой не задумано, чтобы она контактировала с активированными ферментами. Но они могут быть активированы преждевременно — произойдет своего рода пищеварительный фальстарт. Если давление в протоках повышено, если ферменты продвигаются слишком медленно, если в панкреатические протоки забрасывается желчь, то начинается процесс самопереваривания железы.
При остром панкреатите ферменты запускают реакцию, но являются только первой из многих причин агрессии. Затем присоединяются и другие. Ферменты расщепляют белки и жиры, из которых состоят клетки поджелудочной. Но они также разрушают сосуды, поэтому нарушается кровоснабжение органа. Из-за кислородного голодания тканей они отмирают еще быстрее. Затем из-за сильного воспаления развивается отек, нарушается кровоснабжение, появляются тромбы, что усиливает проблему. В железе накапливаются токсические продукты обмена веществ, которые продолжают разрушать поджелудочную еще сильнее. Наконец, присоединяются микробы, начинающие интенсивно пожирать и разрушать орган.
Это описан самый тяжелый вариант панкреатита. Но далеко не у всех пациентов развивается именно он. В 85 % случаев развивается отечная форма панкреатита без отмирания тканей железы. 15 % случаев приходится на панкреонекроз — форма панкреатита с отмиранием части органа. Именно она может стать поводом для хирургического лечения и вызывает смертельно опасные осложнения.
Ожирение поджелудочнойПро отложение жира, или Как поджелудочная зажралась
При общем ожирении начинают жиреть и отдельные органы. Поджелудочная не остается в стороне. Впервые взаимосвязь между массой поджелудочной и весом тела была установлена в 1926 году. Уже в 1933 году ученые измерили процент жира в поджелудочной по результатам вскрытия. Оказалось, что у худых людей он составляет 9 %, а у полных — до 20 %. Масса жира также увеличивалась с возрастом.
Есть сведения, что ожирение поджелудочной повышает риск воспаления и рубцевания поджелудочной железы, а также рака поджелудочной железы. Но эти данные еще нуждаются в перепроверке, а вот ухудшение ситуации с обменом сахара, инсулинорезистентностью и сахарным диабетом уже доказано. Симптомы от ожирения поджелудочной бывают очень редко. К ним относятся боли в животе низкой интенсивности, учащение стула, его разжижение.
Ожирение поджелудочной можно увидеть на УЗИ. Накопление жира обычно происходит равномерно, поэтому вся ожиревшая железа оказывается гиперэхогенной. Но на УЗИ ожирение часто путают с воспалением. Более точным способом диагностики считается компьютерная томография. Денситометрические показатели измеряют плотность органа во всех отделах и по результатам исследования оказываются существенно ниже нормальных значений.
Иногда в поджелудочной обнаруживается не только стеатоз, но и фиброз — рубцевание железы. Если от лишнего жира избавиться можно, то от лишних рубцов — вряд ли. Просто придется смириться с тем, что часть поджелудочной уже умерла. Она замещена рубцами, которые помогают поддерживать нормальный объем органа.
Специального лечения ожирение поджелудочной железы не требует. Если человек похудеет, то объем жира в поджелудочной тоже уменьшится. Но это в случае, если в поджелудочной не успело возникнуть воспаление или не нарушена ее работа по управлению уровнем сахара.
Мало ферментов — слабая поджелудочнаяПро дефицит ферментов и нарушение всасывания
Внешнесекреторная функция поджелудочной железы заключается в выработке ферментов. Для нормального пищеварения нам нужно около 100 000 единиц липазы, которая переваривает жир, на стандартный средний объем пищи. Поджелудочная выделяет за сутки около 1 миллиона единиц, что в 10 раз больше суточной потребности. Так что реально используется только их небольшая часть.
У поджелудочной железы достаточно большой запас прочности. Но все же если она разрушена более чем на 90 %, то ферментов не хватает. Тогда возникает послабление стула и диарея. В кале появляется жир.
Раз пища не переваривается, то она и не всасывается. Первым дает о себе знать дефицит того, чего в еде мало, — железа, кальция и витаминов. А еще человек теряет в весе. В тяжелых случаях у него развивается синдром трофологической недостаточности. Он проявляется истощением, увеличением объема живота, плохим состоянием кожи. Часто развивается анемия и остеопороз (низкая минеральная плотность костей). Страдает и иммунитет из-за снижения количества иммунных клеток в крови и низкого уровня белка, необходимого для производства иммуноглобулинов.
Изменение обмена веществ и метаболизмПро проблему жира самого по себе и того, что первично, стеатоз или диабет
Стеатоз, или ожирение поджелудочной железы, напрямую не вызывает диабет, но способствует возникновению его ранних стадий. А вызывает эту болезнь ожирение организма в целом. Жировая ткань, где бы она ни была, вырабатывает жирные гормоны — адипонектин, резистин и фактор некроза опухолей альфа. Чем больше в организме жира, тем ниже чувствительность тканей к инсулину. Таким образом, ожирение вызывает как диабет, так и стеатоз поджелудочной железы. Обе проблемы уходят полностью или частично, если уменьшить вес.
А еще диабет может развиться из-за острого или хронического панкреатита. Если поджелудочная в значительной степени разрушена, то снижается выработка инсулина. Такой диабет называют панкреатическим или панкреатогенным, то есть развившимся из-за болезни или удаления поджелудочной железы. Он отличается от диабета как 1 типа, так и 2 типа, и считается диабетом 3 типа.
Болезнь протекает так же тяжело, как диабет 1 типа. Его особенность — часто развиваются гипогликемические состояния и падает уровень глюкозы в крови, так как нарушается выработка не только инсулина, но и глюкагона. Сахароснижающие средства при панкреатогенном диабете обычно не работают. Болезнь контролируют уколами инсулина.
Контролировать такой диабет очень трудно. Для этого требуется большой запас самодисциплины и постоянная проверка уровня сахара. Связано это с высоким риском гипогликемии. Ее могут вызвать даже нормальные дозы инсулина. Иногда приходится устанавливать инсулиновую помпу, которая сама определяет уровень сахара и при необходимости отправляет в кровь нужное количество инсулина.
Будут стрелять в меня, а попадут в вас — билиарный панкреатитПро то, как пузырь железу погубил
Примерно треть всех случаев панкреатита возникает из-за проблем желчных путей. Такой панкреатит называют билиарным, или желчным. Максимальный риск панкреатита отмечается при наличии в желчном пузыре небольших (до 5 мм) камней и сохраненной моторике желчного пузыря. В этом случае сгусток желчи или камень могут закупорить проток, который соединяет поджелудочную железу и желчные пути из печени.
Риск панкреатита повышают не только камни, но и холестериновый микролитиаз. Это когда полноценных камней еще нет, но желчь сильно сгустилась, повысился индекс ее насыщения холестерином. То есть если в желчи микрокристаллы или просто небольшие сгустки, то небольшого нарушения оттока желчи или небольшого повышения давления в протоках достаточно, чтобы запустить панкреатит. Проблему усугубляет сниженная сократимость пузыря, из-за которой густая желчь застаивается с образованием микрокристаллов, а затем и камней.
Панкреатит развивается, когда камни и микрокристаллы, проникая из желчного пузыря или общего желчного протока в ампулу фатерова сосочка, закупоривают выход в кишечник. В результате ферменты активируются, но не текут в кишечник, а забрасываются обратно в поджелудочную и переваривают ее.
Не только камни вызывают панкреатит, но и панкреатит становится причиной появления камней. При хроническом панкреатите, который вызвал нарушение работы поджелудочной железы, люди теряют в весе. При потере веса увеличивается количество холестерина в желчи. Кроме того, у больных панкреатитом кристаллизация желчи происходит быстрее из-за повышенного содержания муцина. В результате образуются камни, которые могут спровоцировать очередное обострение панкреатита с дальнейшим ухудшением по кругу.
Алкогольный панкреатитПро лимиты употребления и механизм алкоповреждения поджелудочной
Алкоголь плюс закуска вызывает более половины всех случаев острого панкреатита по всему миру. Почему? Вот что делает этиловый спирт в больших дозах:
• повышает тонус сфинктера Одди;
• сгущает ферменты поджелудочной железы;
• затрудняет отток ферментов;
• повышает давление в протоках;
• увеличивает проницаемость стенок мелких протоков для ферментов;
• стимулирует желудок, а он стимулирует поджелудочную.
Все эти механизмы создают условия для преждевременной активации ферментов. Те возвращаются обратно в поджелудочную железу и начинают переваривать выработавший их орган.
Алкоголь также является главной причиной хронического панкреатита. Четкая связь между дозой, частотой потребления, типом алкогольных напитков и риском панкреатита не установлена. Однако по факту большинство случаев заболевания развиваются у людей, которые потребляют от 80 до 500 г этилового спирта в сутки, в течение 5–12 лет подряд. Проще говоря, хронический панкреатит возникает у тех, кто квасит каждый день, а не выпивает по праздникам.
Основные механизмы, с помощью которых алкоголь вызывает хронический панкреатит:
• повышение количества белка в ферментах и снижение содержания бикарбонатов;
• усиление выработки соляной кислоты в желудке;
• усиление в 8–10 раз выработки холецистокинина, который стимулирует поджелудочную;
• спазм сфинктера Одди.
Избыток белка создает белковые пробки, в которых затем откладываются соли кальция. Пробки затвердевают и нарушают проходимость протоков. При этом поджелудочная работает в усиленном режиме после каждого потребления алкоголя, повышает давление в протоках, но они слишком узкие, поэтому ферменты текут не только в кишечник, но и обратно в поджелудочную.