Несахарные проблемы: кисты и резистентность к инсулину
Про слабость перед сахаром.
Про устойчивость к инсулину.
Про сахарный и несахарный диабет.
Про кисты и фиброз в поджелудочной.
Про загадочный муковисцидоз.
Начало сахарного путиПро инсулиновую резистентность
Чем больше стаж панкреатита, тем выше риск диабета. Рано или поздно снижение толерантности к глюкозе развивается у 70 % пациентов. Не у всех это означает диабет, у некоторых — предиабет (или преддиабет). Это значит, что глюкоза усваивается уже достаточно плохо, чтобы считать это нормой, но недостаточно, чтобы установить диагноз. Как видно из самого названия, предиабет предшествует диабету. Скорее всего, этот диагноз все же будет установлен, но позже.
Глюкоза — это основное питательное вещество для наших клеток, из нее они берут энергию. Любая углеводная пища в кишечнике расщепляется до глюкозы и немножко до других простых углеводов, большинство которых все равно превращаются в глюкозу в печени. Из кишечника глюкоза попадает в кровь. Затем ей нужно проникнуть в клетки, но они заперты на «замок», и к нему нужен «ключ». «Замок» — это рецепторы клеток. «Ключ» — гормон инсулин. Если инсулинового «ключа» нет или клеточный «замок» заржавел, то глюкоза не может попасть внутрь. Она плавает в крови, а излишек выводится с мочой. При очень высоком уровне сахара в крови моча становится сладкой. Несколько сот лет назад, когда еще не было анализов, диабет диагностировали, попробовав мочу на вкус. Но это не повод, чтобы пробовать мочу на вкус, — сегодня можно просто сдать ее на анализ. Чаще всего диабет развивается, когда «заржавел замок» на клетках, то есть ткани плохо видят гормон инсулин. Реже диабет развивается из-за дефицита инсулина. Такое заболевание протекает тяжелее.
Инсулинорезистентностью называют снижение чувствительности тканей к инсулину. Частично эта проблема преодолевается: поджелудочная железа просто наращивает выработку этого гормона. Но при работе в таком режиме она постепенно истощается, поэтому в итоге в дополнение к «ржавому замку» в клетках мы получаем и дефицит «инсулиновых ключей».
В последние годы кроме нехватки инсулина и снижения чувствительности тканей к глюкозе установлены и другие причины нарушения метаболизма сахара при диабете:
• снижение активности инкретинов — гормонов желудочно-кишечного тракта, которые должны стимулировать выработку инсулина после еды;
• нарушение выработки глюкагона, которое часто имеет место при панкреатите, ведь этот гормон оказывает эффекты, противоположные инсулину;
• повышение активности натрий-глюкозных котранспортеров 2 типа в почечных канальцах, что приводит к усиленному всасыванию глюкозы в почках.
Известно также, что на уровень глюкозы влияет хроническое воспаление кишечника, дисбактериоз и нарушения иммунитета. Сколько бы сложных механизмов ни открыли ученые, главной причиной диабета и инсулинорезистентности остается ожирение. Избыток жира нарушает метаболизм сахара, и чем тяжелее человек, тем хуже протекает диабет. Но есть и хорошая новость — это обратимо. Если снизить вес, можно нормализовать метаболизм сахара полностью или по крайней мере значительно снизить дозы лекарств, упростить контроль диабета и предотвратить осложнения.
Предиабет: куда ведет сахарная кривая?Про нарушение толерантности к глюкозе
Инсулиновая резистентность развивается постепенно, долго и незаметно для пациента. Она не вызывает никаких симптомов. Определить инсулинорезистентность можно только случайно, если пойти на прием к врачу и сдать кровь на глюкозу — этот анализ делают практически при каждом обращении в поликлинику. Предиабет обратим, но важно вовремя выявить его, и для этого есть анализы, позволяющие обнаружить метаболические нарушения на самой ранней стадии.
Для оценки инсулинорезистентности в основном используют индекс HOMA-IR. Он далеко не самый точный, зато этот способ самый простой, ведь достаточно определения двух лабораторных показателей (глюкоза и инсулин) и расчета по простой формуле. При этом индекс обладает приемлемой точностью, если сравнить с «золотым стандартом» — эугликемическим гиперинсулинемическим клэмп-тестом. Вот так определяют индекс инсулинорезистентности:
В литературе можно встретить разные нормы индекса, чаще всего 2,7, реже 2,86, но очевидно, что при индексе более 3,0 в организме не все в порядке с чувствительностью тканей к глюкозе.
Настоящий диабет: сахарный и несахарныйПро сахарный диабет 1, 2 и 3 типа
Предиабет со временем переходит в диабет, если человек ничего не делает для улучшения своего здоровья. Уровень глюкозы повышается все сильнее, и теперь для его контроля приходится каждый день пить таблетки.
В отечественной медицине разные варианты диабета принято обозначать типами 1 и 2. В западной медицине таких терминов нет. Вместо этого говорят: инсулинозависимый или инсулиннезависимый диабет.
Первый тип диабета тяжелее, развивается внезапно, из-за аутоиммунного разрушения поджелудочной железы. Уровень глюкозы в крови очень высокий. Именно при диабете 1 типа моча становится сладкой. Из-за тяжелых метаболических расстройств человек может впасть в кому. Нередко именно после таких осложнений устанавливают диагноз. А еще диабет 1 типа вызывает симптомы: неутолимая жажда, частое мочеиспускание и постоянный голод, ведь глюкоза не усваивается, а выходит с мочой.
Диабет 2 типа встречается чаще. Он развивается преимущественно после 40 лет, в 80 % случаев на фоне ожирения. Ему предшествует предиабет. Обычно 2 тип диабета не вызывает симптомов. Осложнения, такие как поражение почек, глаз, стоп и другие, развиваются гораздо позже. Контролировать этот диабет легче: достаточно каждый день пить таблетки и периодически измерять уровень глюкозы и гликированного гемоглобина в крови. Обычно для контроля достаточно всего лишь одного препарата. Но коварство диабета 2 типа в том, что он бессимптомный. Поэтому многие люди все же сталкиваются с осложнениями из-за низкой дисциплинированности в питании и лечении.
Есть и другие типы диабета, но они встречаются значительно реже. Например, диабет 3 типа — результат разрушения поджелудочной железы вследствие панкреатита. Он протекает так же тяжело, как диабет 1 типа, а контролировать его еще сложнее из-за угрозы гипогликемических состояний.
Кисты и псевдокистыПро то, какие дыры бывают в поджелудочной
Существуют разные образования внутри поджелудочной железы, наиболее часто мы видим истинные кисты и ложные кисты, которые иначе называются псевдокисты. Чтобы разобраться, чем они отличаются, нужно понять в принципе, что такое киста. Когда мы говорим про какое-либо образование, то представляем себе некий кусок или объем тканей, что в медицине условно называется «плюс ткань» или «плюс объем», которые как бы добавлены к органу. Но если речь заходит о кисте, то это «минус ткань» или «минус объем», которые как бы отняты от органа. Так обозначают, что какой-то маленькой части органа просто нет — она отсутствует.
В жизни мы чаще всего сталкиваемся с похожей историей в холодильнике, когда достаем сыр с дырками. Если бы на сыре выросла плесень или новая головка сыра, то мы бы сказали, что это «плюс ткань» или «плюс сыр». Но если в сыре не хватает кусочка или естественным образом создана дырка, то мы говорим, что это «минус ткань» или «минус сыр». То есть внутри целого куска не хватает маленькой части, при этом его форма может быть абсолютно любой: либо физической, либо цилиндрической, либо неправильной. Так же и с поджелудочной железой: если мы обнаруживаем внутри нее кисту, то это означает, что небольшой кусочек железы расплавился и вместо него образовалась дырка, заполненная жидкостью. Такие дырки могут быть врожденными, то есть поджелудочная железа таким образом выросла, сразу с дыркой внутри. Но бывают и приобретенными в результате различных заболеваний, воспалений или инфекции. Такая реальная дырка называется реальной, или истинной, кистой. Обычно она заполнена межклеточной жидкостью, а снаружи окружена стенкой.
Псевдокиста является локализованным местом скопления жидкости, богатой амилазой и другими ферментами поджелудочной железы. Стенки (или оболочка) вокруг этого скопления состоят из фиброзной и грануляционной ткани, то есть, по сути, представляют собой заживающую болячку или рубец. Обычно псевдокиста появляется через несколько недель после начала панкреатита, то есть воспаления поджелудочной железы, когда ее клетки умирают. Это образовавшаяся пустота заполняется жидкостью с ферментами и называется псевдокистой. Такую псевдокисту нужно отличать от обычного отека самой поджелудочной железы во время активного воспаления, а также от истинной кисты. Воспалительный отек обычно возникает при умеренном или тяжелом панкреатите, имеет неправильную форму и не имеет какой-то стенки вокруг. Такой воспалительный отек на фоне лечения острого панкреатита быстро уходит у 65 % людей, а у остальных сохраняется чуть дольше. Это закономерное дальнейшее развитие тех изменений, которые возникли при сильном воспалении поджелудочной железы. То есть причины появления псевдокист параллельны причинам острого и хронического панкреатита.
Псевдокиста возникает из-за того, что погибшая часть клеток поджелудочной железы собирается кучей и расплавляется. Расположенный где-то рядом проток поджелудочной железы заполняет образовавшееся расплавленное место ферментами. Именно поэтому практически всегда псевдокиста имеет соединение с протоком, и лишь в редких случаях за счет продолжающегося воспаления место соединения псевдокисты с протоком расплавляется и запечатывается. Обычно размер расплавленного участка от 2 до 15 см. Около трети псевдокист появляется в головке поджелудочной железы, а две трети — в хвосте.
При этом ни один из симптомов, которые могут проявиться при панкреатите или при образовании кист, не является настолько показательным, чтобы гарантированно утверждать о формировании именно кисты. Однако на размышления могут наводить постоянные боли в животе из-за нарушения отхождения ферментов, потому что киста сдавливает поджелудочную железу и мешает нормальному прохождению жидкости по протокам. Также на подозрения может наводить и желтуха из-за сильного сдавления желчного протока самой кистой. Врача при осмотре живота может насторожить прощупываемое образование, которое как раз может оказаться кистой.
Кисты, фиброз и кистозный фиброзПро одиночные кисты и поликистоз
В поджелудочной железе могут быть выявлены одиночные или множественные кисты. Одиночные обычно говорят о перенесенном панкреатите. Это просто разрушенные участки поджелудочной, которые остались пустыми и не заполнились рубцовой тканью. Множественные кисты могут быть признаком муковисцидоза.
Это тяжелое генетическое заболевание, поражающее разные органы: бронхи, поджелудочную железу, печень, слюнные и потовые железы, половые органы. Раньше от этой болезни умирали еще в детстве, сейчас есть способы ее контролировать. Ожидаемая продолжительность жизни больных с муковисцидозом в России уже превысила 55 лет и будет только увеличиваться по мере развития медицины.
Существует множество генетических вариантов муковисцидоза. При некоторых поджелудочная железа более-менее работает, при других — не работает вообще. Чаще она все же не работает. Функция поджелудочной полностью сохранена только у 10 % людей с муковисцидозом.
Выделяемые панкреатические ферменты при этом заболевании становятся очень вязкими. Они закупоривают протоки, и поджелудочная самопереваривается. Уже в первый месяц жизни ребенка поджелудочная выглядит как швейцарский сыр — куча дырок (кист) и множество рубцов. Поэтому заболевание также называют кистозный фиброз, то есть кисты + фиброз. Исключение составляет муковисцидоз 4–5 классов, который встречается реже и протекает мягче. При таком нарушении поджелудочная работает, но постоянно воспаляется.
Муковисцидоз и гора ферментовПро реальные дозировки ферментов при муковисцидозе
При муковисцидозе поджелудочная может работать или не работать. Если изначально она работает, то за пищеварением только наблюдают и таблетки не используют. Каждые 3 месяца для контроля поджелудочной нужно сдавать кал на эластазу. Если же поджелудочная работает плохо или не работает вообще, сразу назначается лечение и замена ферментов.
При муковисцидозе дозировки требуются большие. В случае абсолютной недостаточности поджелудочной железы врачи назначают 10 тыс. ЕД на 1 кг веса в сутки или 4 тыс. ЕД на каждый 1 г съеденного жира. Например, если человек весит 70 кг, то за сутки ему требуется проглотить 700 тыс. ЕД аптечного панкреатина, то есть фактически целую упаковку.
Лечение муковисцидоза во многих случаях начинается еще в период новорожденности. Грудным детям дают по 3 тыс. ЕД на каждые 120 мл молочной смеси, что соответствует 600–800 ЕД на 1 г жиров. Естественно, глотать таблетки маленьким детям нельзя. Использовать можно только капсулы с микросферами. Капсулу открывают, микросферы высыпают в молочную смесь, кашу или пюре и размешивают. Дозировку регулируют в зависимости от содержания жиров в пище. Например, фруктовое пюре есть вместе с ферментами смысла нет, а в молочные продукты его добавляют обязательно. Эффективность лечения контролируют по количеству жира в кале и прибавке в весе.
Взрослым людям с муковисцидозом можно принимать не только микрокапсулы, но и таблетки. Но стоит учитывать, что за счет плохого перемешивания с пищей они в 2,5–3 раза менее эффективны, чем микросферы. Лучшим и наиболее исследованным препаратом для заместительной терапии считаются ферменты в микросферах или минимикросферах. Их используют в Европе с 1984 года, в США — с 1987 года. Их максимальная дозировка — 40 тыс. ЕД в одной капсуле, что делает лечение более удобным в ситуации, когда человеку требуются большие дозы. Желательно употреблять часть капсул в начале приема пищи, затем — в середине и после еды.
Сколько всего нужно капсул? При абсолютной недостаточности поджелудочной железы, когда она вырабатывает полный ноль ферментов, их может потребоваться до 20 штук за сутки, если мы говорим о дозировке 40 тыс. ЕД. Но не у всех людей недостаточность абсолютная. Функция поджелудочной может быть частично сохранена. Поэтому дозировка ферментов всегда индивидуальна и варьирует от 500 до 4000 ЕД на 1 г съеденного жира. Подбирать ее нужно не по ощущениям, а по анализам кала. Если в нем много жира, дозу стоит увеличить. В итоге у большинства людей с тяжелыми проблемами поджелудочной удается добиться усвоения жиров на 90–95 %.
Опухоли поджелудочной железыПро то, что даже в самой плохой ситуации может быть выход
Само слово, конечно, страшное, поэтому мы собираем все страшные слова в одну кучу и начинаем бояться только одного — онкологии. Сейчас попробуем разложить все виды образований и опухолей в разные «корзины» и посмотрим, что из этого получится. Чаще всего в поджелудочной железе встречаются папиллярные опухоли. Вообще во всей пищеварительной системе они встречаются примерно в 5 % случаев, но именно в поджелудочной железе наиболее часто — из них формируется примерно 12 % случаев рака пищеварительных органов. Это такие виды образований, которые возникают недалеко от места выделения ферментов из поджелудочной железы, в пределах 1 см вокруг. Внешне бывает сложно отличить одно образование от другого или определить, произрастает оно из поджелудочной железы или из двенадцатиперстной кишки. После появления качественной эндоскопии точность диагностики выросла с 27 до 73 %, поэтому уже во время гастроскопии мы можем собрать много полезной информации. Но действительно существует большое разнообразие образований, по крайней мере если рассматривать их снаружи, по внешнему виду. Некоторые образования являются псевдоопухолями, то есть просто внешне похожими, но не опасными. При этом единственным характерным признаком, который точно отличает доброкачественную опухоль от злокачественной, является наличие изъявления или маленькой язвочки на вершине. Хотя злокачественные опухоли головки поджелудочной железы и области сосочка встречаются чаще, но там же может возникать и целый ряд доброкачественных опухолей, например аденомы, трубчатые или ворсинчатые, липомы, гамартомы, фибромы, нейрофибромы, лейомиомы, лимфангоиты, гемангиомы и гранулярные клеточные опухоли. Они, как вы видите, имеют странные зловещие названия, но при этом безопасны. Поэтому, когда осознаешь все разнообразие видов образований, то становится ясно, что злокачественные опухоли — всего лишь небольшая их часть. А это значит, что не каждое образование, которое нашли, обязательно должно быть именно злом — возможны варианты.
Современная медицинская наука проводит множество исследований, которые пытаются найти причину появления рака поджелудочной железы. Однако общая проблема всех этих исследований заключается в том, что причины бывают разные у одной и той же опухоли. Самой главный причиной, который объединяет все-все опухоли поджелудочной железы в их развитии, является общий суммарный стаж воспаления поджелудочной железы. Это значит, что чем дольше железа болит и разрушается, тем больше вероятность того, что это «долго + воспаление» превратится в онкологию. Дальше можно обсуждать детали и причины возникновения воспаления и завязнуть в них. Например, обнаружена взаимосвязь между опухолью протоков поджелудочной железы и камнями в желчном пузыре. Мы можем бесконечно дискутировать на тему того, что является первоначальным. Нарушение желчевыделения, которое ведет к образованию камней в желчном пузыре и в протоках, что приводит к ухудшению выделения ферментов поджелудочной железы и воспаляет ее, вызывая панкреатит, что в итоге приводит к появлению опухоли в поджелудочной железе. Или ровным счетом наоборот: воспаление поджелудочной железы приводит к нарушению проходимости ее протоков, общих с желчным пузырем, в результате чего нарушается отток желчи и образуются камни в желчном пузыре. Как результат, долгое воспаление поджелудочной железы приводит к образованию опухоли и к формированию камней в желчном пузыре.
Подобные дискуссии продолжаются и в отношении канцерогенов, которые поступают в организм из продуктов питания. Есть и результаты более глубоких исследований, говорящие о том, что нарушение пути активации гена KRAS2 запускает развитие опухоли. Нарушения в работе гена МТАР, который должен спасать вещество аденозин в поджелудочной железе, происходит в 30 % случаев рака поджелудочной железы. Поэтому, возможно, ген ломается в результате рака и нарушается часть процессов в поджелудочной железе, или, наоборот, сначала происходит поломка гена, а потом в поджелудочной железе появляется опухоль. И в этой ситуации неважно, что именно является первичным, а важно вовремя обнаружить любую поломку поджелудочной железы и быстрее ее вылечить. Тогда воспаление не будет существовать в поджелудочной железе долго и не приведет к развитию онкологии.
Многие средства массовой информации пугают нас очень высокой смертностью при раке поджелудочной железы. Это не совсем так: на самом деле примерно 50 % онкологических поражений головки поджелудочной железы рядом с протоком считаются оперативными, то есть их можно удалить. Остальная часть прогноза зависит от того, насколько сильно запущено заболевание, насколько много времени потрачено зря на страхи или неправильную диагностику. Все зависит от того, как далеко проросла опухоль в лимфатические узлы и дала ли она метастазы в другие органы. Статистика еще 1982 г. показывала, что выживаемость в течение пяти лет после обнаружения рака поджелудочной железы достигает 60 %. С тех пор смертность с каждым годом продолжает снижаться за счет развития медицины и возможности делать более сложные операции, а также за счет более раннего обнаружения образований в поджелудочной железе. На сегодня пятилетняя выживаемость людей, у которых удалили основную часть опухоли, с определенными видами опухоли поджелудочной железы без появления метастазов, составляет до 95 %. А у людей с распространением опухоли в лимфатические узлы — до 83 %. Так что жить можно, главное — не бояться врачей и результатов обследования. Последние исследования, основанные на данных секвенирования опухолей человека, показывают, что рак поджелудочной железы является разнородным заболеванием. Это означает, что все опухоли разные и возникают по разным причинам из-за разных поломок. Поэтому не стоит объединять их все в одно большое «проклятие» с названием из трех букв. Важно только знать, что все эти разные опухоли должны в течение длительного времени накапливать мутации, чтобы переродиться окончательно. По разным оценкам временной интервал от начинающихся проявлений до перерождения в финальную опухоль составляет примерно 21 год, в течение которого воспаление и предрак накапливают генетические изменения, превращаясь в злую опухоль.
Но справедливости ради мы все же разберемся в причинах или факторах, которые приводят как к поломке поджелудочной железы, так и к большей вероятности развития в ней опухоли. И с большим отрывом по вкладу в развитие онкологии до 25–30 % лидирует курение. Люди, которые курят, имеют по меньшей мере в два раза более высокий риск развития рака поджелудочной железы, чем некурящие. Курильщики с длительной историей могут иметь в пять раз больший риск заболевания. Кстати, бездымный табак тоже увеличивает риск развития рака поджелудочной железы. Другими причинами являются заболевания: ожирение, сахарный диабет, хронический панкреатит.
Целый ряд исследований обнаружил, что ожирение связано с высокой заболеваемостью раком поджелудочной железы. При этом чем в более раннем возрасте возникает ожирение, тем выше вероятность поджелудочных проблем и тем меньше вероятность выжить. При этом люди, в диете которых много свежих овощей и фруктов, меньше страдают от опухолей поджелудочной железы. Фрукты и овощи, богатые фолатами и ликопином, в значительной степени снижают риск рака поджелудочной железы. А потребление красного мяса, особенно обработанного, связано с более высокими рисками. В то же время потребление мяса птицы и молочных продуктов никак не влияет на шансы поджелудочных проблем, так же как и кофе.
У людей с недавно установленным сахарным диабетом риск развития рака поджелудочной железы в 5,4 раза выше среднего. Международный консорциум по контролю за раком поджелудочной железы сообщил, что на 30 % повышенный риск рака поджелудочной сохраняется в течение 20 лет после постановки диагноза «сахарный диабет». Исследования подтверждают, что связь между диабетом и раком поджелудочной железы работает в обе стороны: диабет способствует раку поджелудочной, а если возникает рак, то он может запускать диабет.
Долго существующий хронический панкреатит, то есть давнишнее длительное и запущенное воспаление поджелудочной железы, тоже провоцирует развитие рака. Большое исследование, в котором участвовало более 2000 пациентов с хроническим панкреатитом, показало, что сам по себе панкреатит в 26 раз увеличивает риск развития рака поджелудочной железы. Причем этот риск увеличивается линейно со временем, на 4 % каждый год в течение 20 лет. А при наследственном панкреатите риски еще выше. Средний возраст в момент обнаружения рака у людей с хроническим панкреатитом примерно 57 лет. В дополнение к этому хронический панкреатит, вызванный употреблением алкоголя, связан с гораздо более высокой заболеваемостью и намного более ранним возрастом появления рака поджелудочной железы.
Рак поджелудочной железы может также возникать в трех ситуациях, где есть наследственная предрасположенность. Во-первых, 10 % людей с хроническим панкреатитом имеют наследственный компонент при отсутствии у кого-либо из членов семьи рака поджелудочной железы или другой онкологии. Во-вторых, существует повышенный риск заболеваемости раком поджелудочной железы у людей, у которых в семье была онкология поджелудочной железы, что обычно связано с мутаций в гене BRCA2. В-третьих, повышенный риск рака поджелудочной железы может возникать у людей, имеющих семейный аденоматозный полипоз. Но помня про длительное время воспаления поджелудочной перед перерождением, можно не сильно бояться онкологии, а успеть быстро и вовремя вылечить свой панкреатит.
Есть ли жизнь без поджелудочной?Про возможность замещения функции поджелудочной и состояние после резекции
Когда у человека случается приступ острого панкреатита, то возникает вероятность потерять часть поджелудочной железы или даже орган целиком. Если приступ был легкий, то человек отделается только курсом таблеток. Если же приступ привел к острому панкреатиту и часть поджелудочной железы начала разлагаться, то этот поврежденный участок придется удалить хирургам. К счастью, крайне редко, но случаются и тяжелые приступы, которые приводят к полному разрушению поджелудочной железы. Достоверно известно, что без этого органа человек не может жить. Здесь следует вспомнить о том, что поджелудочная железа выполняет две важные функции: переваривание пищи и регулирование уровня сахара в крови. В такой сложной ситуации, когда поджелудочная железа полностью не работает или удалена значительная ее часть, приходится заменять ее функции различными таблетками или устройствами.
С перевариванием пищи вопрос решается намного легче и проще: если своих ферментов не хватает или их совсем нет, то вместе с едой можно выпить таблетку, которая будет нести в себе все необходимые ферменты. Тогда пища будет перевариваться нормально и полностью, единственная сложность — человеку самому придется в ручном режиме добавлять ферменты и выбирать их необходимое количество. Когда поджелудочная железа была на своем месте и выполняла свою работу хорошо, то этот процесс происходил автоматически. Теперь, когда поджелудочной железы нет, нужно на глаз или на весах определять объем пищи и добавлять соответствующее количество ферментов. И здесь уже не получится забыть выпить таблетку.
Намного сложнее обстоят дела с уровнем сахара, который должна регулировать поджелудочная железа. Ведь если она не работает, этот процесс также приходится организовывать вручную. Именно поэтому раньше люди с неработающей поджелудочной железой чаще всего просто умирали. Затем появились различные инсулины в виде инъекций, которые человек колол себе в кожу живота или бедра и мог вручную с помощью уколов управлять уровнем сахара. Процесс был очень сложный и хлопотный: сначала нужно было с помощью глюкометра измерить уровень сахара в крови, потом поесть и не забыть посчитать, сколько сахара было съедено, затем, исходя из этого количества, уколоть себе нужную дозу короткого или длинного инсулина, чтобы поддержать уровень сахара в крови. Со временем появились специальные шприцы-ручки, которые упростили процесс выбора дозы и постановки инъекции. На сегодняшний день в нашем арсенале есть специальные устройства, которые называются инсулиновыми помпами. Это приборы, которые автоматически определяют уровень сахара в крови и автоматически делают укол необходимой дозы инсулина, таким образом поддерживая постоянный уровень сахара в крови. Однако это удовольствие не из дешевых, а кроме того, такие устройства требуют регулярного обслуживания, калибровки, проверки и заправки лекарствами, но позволяют жить дальше.
Трансплантация поджелудочной железыПро современную реальность и возможность получить новый орган
Поскольку поджелудочная железа является одним из самых жизненно важных органов, то для тяжелых ситуаций разработана методика ее трансплантации. Обычно ее проводят при затруднениях в лечении сахарного диабета, чтобы полностью избавиться от необходимости делать уколы с инсулином. «Новую» поджелудочную железу берут у умершего донора. Однако мало кто из живых людей хочет отдать свою поджелудочную железу, поэтому проблема с поиском доноров реально существует. Количество трансплантаций поджелудочной железы год от года растет, например, в США трансплантируют около 1500 поджелудочных желез за год. А в последнее время стали еще чаще трансплантировать поджелудочную железу по той причине, что разработали методику одновременной трансплантации поджелудочной железы и почек. Альтернативой, которая может улучшить ситуацию с поджелудочной железой при сахарном диабете и других заболеваниях, является трансплантация стволовых островковых клеток. При этом пересаживается не вся поджелудочная железа, а стволовые клетки, из которых будут вырастать островки поджелудочной железы, выделяющие инсулин. Следует понимать, что это огромная по объему и масштабу операция, поэтому ее невозможно делать каждому желающему. Кроме того, любая операция по трансплантации связана с риском отторжения трансплантата. То есть даже успешно пересаженная поджелудочная железа может не захотеть жить в новом организме или вызвать сильную иммунную реакцию, из-за которой придется расстаться с новым органом.
Вообще, экспериментировать с темой пересадки поджелудочной железы начали еще задолго до открытия инсулина. В 1891 году кусочки поджелудочной железы собаки пытались трансплантировать под кожу, что увенчалось относительным успехом — даже такая трансплантация улучшала ситуацию при сахарном диабете. Следующие попытки были связаны с трансплантацией кусочка поджелудочной железы внутрь селезенки, но они закончились неуспешно из-за отмирания трансплантата. Несмотря на множество экспериментов на животных, трансплантация поджелудочной железы стала реальностью только после 1966 года. Однако из-за спорных результатов до 1978 года таких процедур проводилось очень мало, большая их часть была выполнена Сазерлендом и его коллегами из университета Миннесоты в США. И только в 1980-е годы открылась новая эра в трансплантации, потому что был разработан улучшенный режим подавления иммунитета, или иммуносупрессии. Это позволяло временно заблокировать реакцию организма на новую чужеродную поджелудочную железу, что давало возможность органу прижиться и начать работать. По данным международного реестра трансплантации поджелудочной железы к 1998 году было зарегистрировано почти 10 000 трансплантаций, а с 1988 по 2021 год было проведено 26 000 трансплантаций. В большинстве случаев причиной для трансплантации был сахарный диабет 1 типа, а самые распространенные показания — это почечная недостаточность. Поэтому трансплантация поджелудочной железы обычно выполняется вместе с трансплантацией почки.
Чтобы не создалось ложное впечатление, здесь необходим маленький, но очень важный и емкий комментарий. Сахарный диабет 1 типа является аутоиммунным заболеванием, при котором клетки, выделяющие инсулин, разрушаются избирательно. Несмотря на то, что все чаще используется постоянный мониторинг глюкозы и инсулиновые помпы, до сих пор не существует идеального практического метода доставки инсулина, который полностью заменил бы работу поджелудочной железы. Поэтому люди с сахарным диабетом 1 типа должны вручную регулировать уровень глюкозы с помощью подкожной инъекции инсулина, как следствие, это ведет к широким отклонениям уровня сахара в крови час от часа, день ото дня. В свою очередь именно из-за скачков сахара возникают и прогрессируют осложнения сахарного диабета. Поэтому исследователи до сих пор ищут альтернативные методы лечения. Одним из таких методов стала трансплантация поджелудочной железы, которая приводит к достижению лучшего уровня сахара практически в автоматическом режиме. Однако сама операция является достаточно сложной, потому что трансплантированный кусочек поджелудочной железы выделяет инсулин не по протокам, а в кровоток. Кроме инсулина новая поджелудочная железа вырабатывает бикарбонат вокруг себя, причем в дневном объеме около 800–1000 мл жидкости, которая должна быть куда-то отведена, в идеале в кровоток. Добиться такого идеального отведения очень сложно, поэтому новую поджелудочную железу подсоединяют к мочевому пузырю или кишечнику, чтобы удалять выделяющийся бикарбонат. При этом существует риск, что иммунная система может вызвать реакцию отторжения и уничтожить трансплантат. Чтобы предотвратить отторжение, люди с пересаженной поджелудочной железой должны ежедневно принимать иммунодепрессанты до конца жизни. Длительное подавление иммунитета повышает риск вирусных и грибковых заболеваний и даже некоторых видов рака. Поэтому, несмотря на огромные достижения медицины, мы все еще далеки от идеальной ситуации.