Проверка, или Чекап
Глава 17Анализы: кровь и кал
Про то, как проверить работу поджелудочной по анализам.
Про то, как определяют воспаление.
Про обнаружение проблем с жиром и сахаром.
Про то, как обмануть анализы и не обмануть себя.
Про проверку уровня ферментов.
Амилаза и липазаПро ферменты амилазу и липазу при воспалении и почему они могут быть повышены
Амилаза переваривает углеводы. Существует два варианта фермента амилазы, которые называют изоферментами. При определении уровня амилазы в крови ищут только тип P, что означает «панкреатический». Тип S вырабатывается во рту и не отражает функцию поджелудочной железы. На S-тип приходится 60 % всей амилазы, а на P только 40 %.
Анализ на Р-изофермент считается одним из основных лабораторных исследований для определения острого панкреатита. Его чувствительность составляет 92 %, а специфичность — 85 %. При хроническом панкреатите Р-амилаза тоже повышена, но в меньшей степени. Панкреатического изофермента становится больше, чем S-изофермента, и количество даже в периоды ремиссии достигает 80 %. При обострении наблюдается стремительное повышение уровня амилазы в несколько раз.
Липаза переваривает жиры. Кровь на липазу тоже сдают при подозрении на панкреатит. Если поджелудочная воспалена, а ее клетки разваливаются, то ферменты попадают в кровоток. Активность фермента начинает возрастать уже через 4 часа после начала заболевания, а спустя сутки уровень липазы в крови достигает пика. Постепенно он снижается до нормы в течение 1–2 недель.
Обычно при подозрении на панкреатит анализы сдают и на липазу, и на амилазу. Вместе эти два показателя обеспечивают точность лабораторной диагностики до 98 %. Амилаза является ферментом в основном поджелудочной железы и находится в основном в ней, но не только. Много амилазы, как говорилось выше, вырабатывается слюнными железами. Липазу также определяют при эпидемическом паротите. В народе это заболевание называют свинкой. Обычно вирус приводит к воспалению только слюнных желез, но инфекция может распространяться и на другие органы, включая поджелудочную. Если есть подозрение, что свинка распространилась на поджелудочную железу, проводят анализ крови на липазу. Если показатель не повышен, то вирусный панкреатит исключен.
Холестерин и триглицеридыПро показатели обмена жиров: почему и как их понять
Холестерин и триглицериды определяют как показатели липидного обмена, то есть обмена жиров. Триглицериды — это и есть сами жиры, а холестерин представляет собой жирорастворимый спирт, который вырабатывается в печени, используется для производства гормонов, оболочек нервных волокон и входит в состав всех клеточных мембран.
Холестерин выводится из организма с желчью. Чем больше в желчи холестерина, тем выше риск образования камней. Их появлению также способствует низкая концентрация желчных кислот. Холестерин сгущает желчь, со временем образуется сладж, затем микрокристаллы, и наконец в пузыре появляются полноценные булыжники. Вымощенная ими дорога ведет в операционную, поэтому лучше не выкладывать эту мостовую до конца.
Холестерин чаще всего определяют в крови как один из показателей сердечно-сосудистого риска. Чем его больше, тем с большей вероятностью случится инфаркт или инсульт в ближайшие 10 лет. Но от уровня холестерина также зависит склонность к образованию камней. При наличии в крови повышения холестерина чаще появляются и ложные холестериновые полипы. Кроме того, при его высоком уровне в крови все содержимое желчного пузыря сложнее растворить.
Холестерин бывает «хороший» и «плохой», хотя это не холестерин вовсе, а соединения жира с белком, которые просто переносят его по организму. По «плохому» рассчитывают сердечно-сосудистые риски и используют в качестве ориентира для лечения. «Плохим» холестерином называют липопротеины низкой плотности (ЛПНП), которые переносят холестерин из печени в сосуды. «Хорошим» холестерином называют липопротеины высокой плотности (ЛПВП), так как они транспортируют холестерин из органов в печень для утилизации. Чем выше уровень «хорошего» холестерина, тем медленнее развивается атеросклероз сосудов.
Повышенные триглицериды тоже считаются показателем риска сердечно-сосудистых заболеваний, хотя и менее значимым, чем холестерин. А еще они вызывают около 10 % случаев панкреатита, который называют гиперлипидемическим, то есть возникающим из-за повышенного уровня триглицеридов в крови. Чтобы развился панкреатит, уровень триглицеридов должен повыситься очень сильно. Для этого недостаточно просто быть любителем жирной еды. Как правило, болеют люди с генетическими проблемами, с нарушенным метаболизмом жиров. Это распространенная группа заболеваний, их называют семейными гипертриглицеридемиями. Симптомы гиперлипидемического панкреатита такие же, как обычного, но болезнь протекает тяжелее.
Глюкоза и инсулинПро глюкозу и инсулин как показатели инсулинорезистентности: причины, интерпретация
Глюкоза и инсулин относятся к показателям углеводного обмена. Любая углеводная пища расщепляется в животе до глюкозы и других простых углеводов — в противном случае она не сможет всосаться из кишечника в кровь. После успешного расщепления и всасывания глюкоза попадает в кровь. Оттуда при помощи инсулина она проникает внутрь всех клеток организма и питает их энергией. Лишнее идет в печень для образования гликогена, жира и аминокислот. В основном лишняя глюкоза превращается в жир, поэтому любители покушать сладости постепенно приобретают вид пухлых булочек.
На определенном этапе этот процесс может быть нарушен. Например, если не хватает инсулина, то этот гормон не сможет «пропихнуть» глюкозу в клетки, и ее уровень в крови повысится. Еще чаще встречаются ситуации, когда инсулина хватает, но клетки его «не видят». Как говорилось выше, это называется инсулинорезистентностью. Так развивается сахарный диабет. Постепенно инсулинорезистентность усиливается, но она частично компенсируется усиленной работой поджелудочной железы, которая вырабатывает инсулин в огромных количествах.
Основной причиной нарушения углеводного обмена является ожирение. Чем больше масса тела, тем хуже чувствительность тканей к инсулину. Но этот процесс обратим: можно похудеть и снизить тяжесть диабета или даже избавиться от него полностью. Если же ничего не делать, то инсулинорезистентность усугубляется, а поджелудочная железа истощается. Пройдет всего лишь несколько лет, и она больше не сможет вырабатывать инсулин. Так инсулиннезависимый диабет становится инсулинозависимым: придется колоть этот гормон подкожно каждый день.
Если глюкоза в крови сильно повышена, это диабет. Если она повышена, но не сильно, потребуются дополнительные анализы для исключения или подтверждения диабета (например, тест толерантности к глюкозе, когда нужно выпить раствор глюкозы, а затем несколько раз измерить ее уровень в крови). Если уровень глюкозы повышен, но до диагноза «диабет» не дотягивает, констатируют предиабет, который означает наличие инсулинорезистентности. Предиабет сигнализирует, что диабет уже не за горами. Но это состояние обратимо: если проблема в лишнем весе, то от него можно избавиться и избежать диабета.
Глюкоза может быть не только повышена, но и понижена. Например, если человек долго не ел или при передозировке сахароснижающих препаратов и инсулина, а также при редких эндокринных заболеваниях.
А зачем определяют инсулин? Обычно определять его незачем, и делают это очень редко. Но иногда анализ на инсулин проводят. Чаще всего с одной из трех целей:
1. Чтобы определить, когда сахарный диабет стал инсулинзависимым. Например, если человеку больше не помогают сахароснижающие средства. Врачи делают анализ, и оказывается, что уровень инсулина уже понизился, и человеку нужны уколы этого гормона.
2. Чтобы диагностировать опухоли, выделяющие инсулин.
3. Чтобы определить индекс инсулинорезистентности (HOMA-IR). Берут инсулин, умножают на глюкозу, делят на 22,5. В норме индекс должен быть 2,7. Если он выше, то у человека повышен риск диабета.
Теоретически при помощи исследования на инсулин можно определить, каким типом диабета болеет человек. При диабете 1 типа уровень инсулина снижен, а при диабете 2 типа — повышен. Но на практике эти заболевания успешно различают и без анализа на инсулин.
На самом деле даже при определении истощения поджелудочной железы анализ проводят обычно не на инсулин, а на С-пептид. Это молекула, которая отделяется от проинсулина в поджелудочной железе, чтобы получился инсулин. Определяя С-пептид, врачи могут точно узнать, сколько инсулина вырабатывает поджелудочная железа.
Фруктозамин и гликированный гемоглобинПро показатели нарушения обмена сахара и их связь с поджелудочной
Уровень глюкозы диабетики определяют в крови регулярно, но этот показатель не демонстрирует успешности лечения на длинной дистанции. Уровень глюкозы — нестабильный лабораторный показатель, который меняется даже не за часы, а за минуты. Чтобы получить объективную информацию о состоянии углеводного обмена, проводят анализ на гликированный гемоглобин.
В крови есть красные кровяные клетки эритроциты, которые носят кислород. Они носят его благодаря наличию в составе гемоглобина. Эта молекула содержит атомы железа. Они присоединяют и отдают кислород и углекислый газ. Но в отношении глюкозы гемоглобин не настолько щедр. Если он присоединил молекулу глюкозы, то больше не отдаст ее никогда. Поэтому такая молекула существует столько же, сколько живет эритроцит, — до 4 месяцев. Так получается гликированный гемоглобин. Его небольшой процент есть в крови каждого человека. Чем выше среднесуточный уровень глюкозы в крови, тем этот процент выше.
В норме показатель должен быть до 6,5 %. Если гликированный гемоглобин выше, это значит, что за последние 3 месяца человек плохо соблюдал диету и через раз пил таблетки или же пора поменять схему лечения.
По гликированному гемоглобину судят о риске осложнений. При его уровне до 7,5 % диабет считается субкомпенсированным, при уровне до 10 % — декомпенсированным, а показатель свыше 10 % считается тяжелой декомпенсацией: тогда или человек немедленно начнет лечиться, или он должен приготовиться к слепоте, инсульту, почечной недостаточности и ампутации ног: все это ждет его в ближайшие годы.
Альтернативным вариантом оценки адекватности уровня сахара является анализ на фруктозамин. Он показывает углеводный обмен за последние 2–3 недели. Этот анализ используют у пациентов, у которых определение гликированного гемоглобина неинформативно, например, при анемии — сниженном уровне гемоглобина в крови.
Панкреатическая эластазаПро количество ферментов и на что их хватает
Поджелудочная железа вырабатывает множество ферментов, и главный из них — липаза. Но он разрушается в кишечнике и не доходит до горшка. Поэтому уровень липазы определяют в крови, но не в кале. Если же нужно оценить функцию поджелудочной железы, то проводят анализ на эластазу. Этот фермент самый стабильный. Он выходит в унитаз целым и невредимым. Уровень эластазы соотносится с количеством других ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой, поэтому анализ позволяет установить степень нарушения в ее работе.
Нарушение работы поджелудочной железы заключается в снижении выработки ферментов, которые обеспечивают пищеварение. Если ферментов не хватает, пища переваривается не полностью, а непереваренная не может всосаться в кровь из кишечника. Она проходит транзитом и вываливается в унитаз. В первую очередь страдает функция переваривания жиров, а в самых запущенных случаях плохо перевариваются даже белки. Есть немало причин, почему функция поджелудочной может быть нарушена: панкреатит, муковисцидоз, перенесенные операции, опухоли и другие, но чаще всего ферментов мало при хроническом панкреатите. Ситуация постепенно ухудшается в течение многих лет, иногда — постепенно, а зачастую скачкообразно — после каждого обострения.
Определив уровень эластазы в кале, можно понять, есть недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы или нет. А если она есть, то настолько тяжелая. И как результат, определить, нужны ли таблетки и сколько их требуется. При уровне более 200 мг/г какашек таблетки еще не нужны. Концентрация эластазы от 100 до 200 мг/г говорит об умеренном нарушении выработки ферментов, а снижение ее количества менее чем до 100 мг/г свидетельствует о тяжелом нарушении работы поджелудочной железы.