Желчные проблемы
Глава 5Желчный пузырь болит и тянет
Про то, как отличить боль в печени от боли в желчном.
Про то, почему желчный все тянет и тянет.
Про приступы желчной колики.
Про горечь во рту, желтизну кожи и диарею.
Про желтуху внутри печени и снаружи.
Почему болит печень, если она не болит?Про отсутствие симптомов от печени и объяснение этих симптомов желчным
Когда возникают любые дискомфортные ощущения в животе, мы пытаемся найти причину недуга, поэтому всегда стараемся выбрать какой-то орган, который будет нести за это ответственность. Нам так понятнее и проще жить. Нам нужно сделать хотя бы какое-то предположение, чтобы объяснить для себя, в чем же суть этой боли. Без объяснения ни один человек просто не может жить и мучает себя изнуряющими тревожными предположениями о причине неприятных ощущений.
И конечно, мы выбираем тот орган, который нам более известен или кажется более понятным. Например, когда возникают дискомфортные ощущения в животе справа, нам чаще всего кажется, что виновата в этом печень. Просто потому, что она большая. Просто потому, что про нее больше рассказывают. И просто потому, что про желчный пузырь мы реально мало знаем. Ну и в конце концов, это один из самых крупных органов, который находится внутри нашего живота.
Так мы очень часто забываем о молчаливости печени. Как известно, внутри печени нет нервных окончаний, поэтому мы не можем чувствовать, когда она болеет или когда она в принципе ломается. Единственное ощущение, которое возможно от печени, — это тянущий дискомфорт, похожий на распирание и возникающий обычно по двум причинам. Первая причина — это ситуации, в которых усиливается кровенаполнение печени. Чаще всего с этим встречаются нетренированные люди, когда начинают бегать или чуть более интенсивно заниматься спортом. Тогда кровообращение во всем организме и в печени усиливается. А печень является депо крови, в котором содержится около 10 % от общего объема крови. В этой ситуации печень увеличивается в объеме и начинает дотрагиваться до своей капсулы, которая как раз содержит нервные окончания, и поэтому мы начинаем ее чувствовать. Вторая причина — это заболевание печени, когда в результате повреждения и разрушения орган увеличивается в объеме. Разрушаясь, он тоже начинает дотрагиваться до своей капсулы, и появляются какие-то дискомфортные ощущения.
То есть, по сути, если печень не убита и не разрушена полностью, то ожидать от нее каких-либо ощущений по меньшей мере бессмысленно. Грубо говоря, мы можем считать, что печень действительно не болит. И все ощущения, возникающие где-то в животе справа сверху, скорее всего, связаны с желчным пузырем.
Хотя любые ощущения в принципе могут сбивать нас с толку. Потому что, как только появляется ощущение, мы пытаемся не сконцентрироваться на том, где находится это ощущение, с чем оно связано, а наоборот, пытаемся дать ему описательную характеристику, то есть найти подходящие слова, которые передали бы, на что похоже это ощущение. Чаще всего мы выбираем что-то аналогичное нашему прожитому опыту, то есть то, что уже было в нашей жизни или напоминает то, что было. Так мы выбираем абсолютно не имеющие смысла, но запутывающие эпитеты: тянущие, ноющие, колющие, давящие, распирающие, опоясывающие, надувающие, прокалывающие, дергающие, какие-то еще. А когда мы подобрали это «неподходящее» слово, то дальше еще больше себя запутываем. Так давайте разберемся, как же на самом деле болит желчный пузырь, в каких ситуациях это происходит и что приводит к тому, что желчный пузырь начинает подавать сигнал бедствия, который мы называем дискомфортом или болью в животе.
Кто тянет правый бок? И куда?Про механизм появления дискомфорта и боли в желчном
Один из самых частых вопросов: почему же болит желчный пузырь на самом деле? Оказывается, что желчный пузырь может болеть по нескольким причинам.
Первой причиной является повышенное давление внутри желчного пузыря. Когда эвакуация желчи из желчного пузыря замедляется или нарушается, то желчь продолжает наполняй пузырь и протоки, растягивать их. В результате этого растяжения повышается давление на стенку желчного пузыря и протоков, что ощущается как боль.
Вторая причина — это сопротивление желчного пузыря по отношению к нормальному давлению, которое возникает при наполнении пузыря. Получилась слишком заумная формулировка, которую надо пояснить. Желчный пузырь в любом случае наполняется в течение суток, периодически опорожняясь. Когда происходит наполнение желчного пузыря, возникает определенное давление. Желчь как жидкость наполняет желчный пузырь, оказывает давление на его стенки. Если при этом желчный пузырь напряжен и не может расслабиться, тогда обычное нормальное давление на зажатые стенки пузыря с повышенным тонусом приводит к появлению болезненных дискомфортных ощущений где-то в животе справа. Собственно, там, где находится желчный пузырь.
Третья причина — это воспаление желчного пузыря. При воспалении стенки желчного пузыря или его протоков становятся отечными, утолщенными, и расстояние между клетками, образующими эти стенки, увеличивается. То есть если взять лупу или микроскоп, то мы реально можем увидеть, что клетки находятся на большом расстоянии друг от друга. Это похоже на забор, в котором нет половины досок. Тогда в увеличенное пространство между клетками начинают проникать желчные кислоты, которые в норме содержатся в желчи. Эти желчные кислоты начинают раздражать клетки и нервные окончания, находящиеся в стенке желчного пузыря. А это и приводит к появлению болезненных и дискомфортных ощущений.
Боль желчного воспаления: острое и хроническоеПро то, как сильно отличается острое и хроническое воспаление
Любое воспаление желчного пузыря мы называем холециститом. Но есть нюансы, например когда в желчном пузыре есть камни, то это калькулёзный, или каменный, холецистит, а если воспаление в желчном пузыре развивается без камней в нем, то это некалькулёзный, или бескаменный, холецистит.
Острый калькулезный холецистит возникает из-за закупорки желчных путей. Обычно он развивается примерно через пять часов после появления билиарной боли. Сначала воспаление развивается по химическому типу из-за изменения состава желчи при закупорке протока, затем в пузырь и протоки проникают микробы. Два этих события и создают очень сильное воспаление, которое ощущается сильной болью в животе, смещающейся вправо, тошнотой, рвотой, а при усилении воспаления — и повышением температуры. Чуть сложнее обстоит дело с бескаменным холециститом, просто потому что причина в этой ситуации не настолько очевидна и ее приходится долго искать. Однако наверняка известно, что в критических состояниях, например при тяжелых ожогах или множественных травмах, а также в период после операций или нахождения в реанимации, желчный пузырь может воспалиться и в отсутствие камней. Обычно одним из триггеров развития воспаления такого типа является недостаточное питание и кислородное голодание клеток, из которых состоит пузырь и протоки. Если вовремя не прерывать механизм развития бескаменного холецистита, это может приводить даже к гангрене желчного пузыря, серьезным осложнениям и смерти. Особенно тяжело в этой ситуации приходится лечащему врачу, потому что бескаменный холецистит не имеет специальных симптомов, кроме боли в животе, повышения температуры и увеличения количества иммунных клеток в крови. Поэтому врач должен иметь высокую степень подозрения, чтобы установить диагноз «острый бескаменный холецистит».
В отличие от острого холецистита, хронический встречается намного чаще и обычно развивается из-за нарушения оттока желчи или образования камней в желчном пузыре. Признаки, которыми проявляет себя хроническое воспаление, являются достаточно общими и похожи на многие другие нарушения пищеварения. Поэтому приходится детально анализировать взаимосвязи развития симптомов с приемом пищи, временем суток, составом еды и многими другими параметрами. Такой вид воспаления развивается в желчном пузыре из-за нарушения состава желчи, химического раздражения и повреждения слизистой оболочки желчного пузыря. При этом ткань желчного пузыря отекает, в ней могут образоваться рубцы и даже возникать перерождение клеток. Такой хронический холецистит приводит к развитию фиброза желчного пузыря, фарфоровому желчному пузырю, а в перспективе даже к раку желчного пузыря.
Протоки воспалились: где это болит?Про отличия воспаления в пузыре и в протоках
Воспаление, которые возникает не в желчном пузыре, а в желчевыводящих путях и протоках, называется холангит. Чаще всего он возникает из-за инфекции, попадающей в желчевыводящие пути, или из-за аутоиммунного воспаления. Обычно микроорганизмы, которые попадают в желчь, имеют кишечное происхождение. Это, в частности, касается различных видов кишечной палочки, фекального стрептококка, различных видов клостридиев и клебсиеллы, а также энтеробактер, псевдомонас и протеев. Существует два пути для попадания этих микробов в желчный пузырь и протоки. Первый, более очевидный и редко встречающийся, — это непосредственное проникновение бактерий из кишечника в общий желчный проток и распространение далее по желчевыводящим путям, то есть против течения желчи. Второй, менее очевидный и наиболее часто встречающийся, — это проникновение бактерий через печеночный или портальный кровоток. Из-за нарушенного состояния кишечника бактерии проникают через его стенку в систему портальной вены печени, а далее выделяются из печени в желчевыводящие пути и распространяются по протокам в направлении течения желчи.
При этом воспаление протоков сопровождается разными симптомами. Наличие признаков заболевания зависит от конкретного желчного протока, конкретных микробов и их количества, а также от самого человека, его возраста, общего состояния и сопротивления иммунной системы. Поэтому классические симптомы триады Шарко, которые бывают при воспалении желчных протоков, то есть лихорадка, боли в правом подреберье и желтуха, встречаются только в 20–70 % случаев. Интересно, что самые серьезные и тяжелые инфекции желчных протоков, или холангиты, возникают у людей с пониженным давлением и изменением психологического состояния. В особо тяжелых случаях, когда инфекции много и она очень злобная, может развиваться гнойный холангит. Появление примеси гноя в желчи однозначно связано с более высоким уровнем смертности, но совершенно не всегда изменяет внешние проявления заболевания.
Кроме микробов в желчевыводящие пути могут попадать и паразиты. Чаще всего они вызывают рецидивирующий, то есть возобновляющийся, гнойный холангит. Это очень тяжелое и смертельно опасное воспаление желчных протоков, которое распространено по большей части в Азии и странах Тихоокеанского региона и связано с низким уровнем жизни и плохими навыками гигиены. Такое воспаление желчных протоков вызывают описторхи. Сейчас его называют описторхоз, а раньше называли клонорхоз, просто потому что паразита переименовали. Этот паразит поселяется внутри желчных протоков и мешает нормальному течению желчи по ним. При застое желчи, вызванном огромным глистом, присоединяется бактериальная инфекция и образуются пигментные камни. Это создает основу для возобновления воспаления уже в протоках. Достаточно интересно, что этот паразит предпочитает протоки, расположенные внутри печени, особенно левый печеночный проток. Сложно сказать, с чем это связано, вероятнее всего, с вкусовыми предпочтениями паразитов, и вряд ли имеет отношение к каким-то особенностям строения самого человека или его печени.
Желчная колика: пузырь прихватило?Про симптомы при приступе желчной колики
Людей, у которых желчный пузырь набит камнями, часто хватает желчная колика. Это очень неприятно, а кроме того, опасно. Хотя большинство приступов проходит самостоятельно, есть риск, что очередная колика завершится воспалением желчного пузыря, то есть холециститом, а это уже показание к удалению желчного пузыря.
Желчная колика возникает, когда камень движется внутри пузыря или по протокам в сторону кишечника и застревает по дороге. Застревание чаще всего происходит в шейке желчного пузыря, пузырном и общем желчном протоке. В результате в ответ на передвижение камня происходит рефлекторный спазм мышц, давление внутри пузыря и протоковается, и возникает сильная боль. В основном приступы случаются через час после употребления жирной еды или переедания. Реже камень смещается из-за тряски или наклонов туловища. Боль может начаться и ночью.
Это не резкая внезапная боль. Она изначально тупая, умеренной интенсивности. Но постепенно боль усиливается. Она не спастическая, а постоянная. Поэтому в западной медицине термин «колика» не используют, вместо него говорят и пишут «билиарная боль». При желчной колике у человека болит живот справа или по центру, в верхней части. Может отдавать в правую лопатку, между лопатками, в плечо и в шею.
Многие пациенты страдают от дополнительно возникающих симптомов. Появляется тошнота, рвота, и после нее состояние не улучшается. Нарушается функция кишечника и возникают ложные позывы к дефекации. Возможен сильный спазм кишечника: сходить в туалет не получится еще долго. Часто скачет артериальное давление, повышается или снижается частота пульса — это следствие нарушения работы вегетативной нервной системы. Возможно небольшое повышение температуры тела.
Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов. Он исчезает самостоятельно, если сильно повезет, или после приема спазмолитиков. Если же приступ продолжается более 6 часов, появляется лихорадка и признаки интоксикации (озноб, слабость, ломота в мышцах), это признак воспаления желчного пузыря (или холецистита), воспаления желчных протоков (или холангита) или воспаления поджелудочной железы (или панкреатита). Осложнения развиваются, если камень из-за больших габаритов так и не смог протиснуться в кишечник и застрял посередине протока. При подозрении на осложнения колики нужно вызывать скорую или незамедлительно ехать в больницу.
Хологенная диарея: желчный портит стулПро влияние желчи на стул
Желчные кислоты раздражают толстый кишечник, это нормально. Но если кислот становится слишком много, возникает диарея. Ее называют хологенной. Это значит, что причиной беготни в туалет становится желчь. Бывает три типа хологенной диареи, в зависимости от причины возникновения.
Тип 1. Возникает из-за поражения тонкой кишки. В норме здесь должны всасываться в кровь и поступать обратно в печень 95 % желчных кислот. Если всасывание нарушается, то диарея — меньшая из проблем пациента. При постоянной потере желчных кислот их концентрация в желчи уменьшается, что чревато образованием камней. Возможно долгосрочное нарушение функции кишечника и обменных процессов из-за изменения состава микрофлоры. Хологенная диарея 1 типа обычно возникает после удаления тонкой кишки, в результате ее облучения или при болезни Крона.
Тип 2. Идиопатический тип или так называемого неясного происхождения, потому что искать причину очень трудоемко и на практике этим не занимаются. Раньше считался редким, но последующие исследования показали, что этим типом хологенной диареи страдает 1 % населения Европы. Просто некоторые люди с желчной диареей получают другой диагноз, например «синдром раздраженного кишечника», так как симптомы похожи. И все же различий между ними вполне достаточно, чтобы даже дома, сидя на диване и читая книгу, сделать предположение, что у вас: хологенная диарея или СРК.
Вот ключевые отличия:
• при СРК какашки вываливаются в туалет часто, но их мало, а хологенная диарея — обильная и водянистая;
• с СРК бегают в первой половине дня, в основном несколько раз утром, а хологенная диарея мучит вас круглые сутки;
• при СРК есть императивные позывы, когда есть риск не добежать, а при хологенной диарее таких нет;
• при СРК живот болит «непонятно где», а при хологенной диарее — справа;
• пациенты с СРК бегут испражняться при стрессе, а в случае с хологенной диареей такой связи нет.
Вопреки распространенному заблуждению, желтый кал не является признаком большого количества желчи в нем. Хотя желчь желто-зеленая, в кишечнике она становится коричневой. Если кал желтый, желчи скорее слишком мало, чем слишком много.
Тип 3. Смешанный, то есть первопричиной является не сам желчный пузырь, а диарея развивается вторично из-за других заболеваний пищеварительной системы: после удаления желчного, из-за дисбактериоза, панкреатита, целиакии, хронического воспаления кишечника и др. Иногда хологенная диарея возникает как побочный эффект приема метформина — основного препарата для лечения сахарного диабета 2 типа.
Как подтвердить диагноз? Разработано немало хороших способов, например радионуклидный метод диагностики SeHCAT, но он дорого стоит и мало где применяется. Есть методы попроще и подешевле, например анализ кала на желчные кислоты.
В британских и американских рекомендациях допускается диагностика путем пробного лечения. Пациентам назначают холестирамин, который связывает желчные кислоты. Если симптомы уходят, значит, они связаны с нарушением всасывания желчных кислот. Связывать желчные кислоты также способны пищевые волокна, энтеросорбенты и хитозан, но они менее эффективны.
Подпеченочная желчная желтухаПро виды желтухи и желтуху, связанную с выделением желчи
В желчи есть билирубин, он придает желчи желтый цвет. В крови тоже есть билирубин. Если его становится слишком много, возникает желтуха. В норме его концентрация не превышает 20 мкмоль/л. При уровне более 40–50 мкмоль/л желтеют глаза, при концентрации более 80–100 мкмоль/л желтеет и кожа. Но это неточно, потому что порог билирубина, за которым желтуху можно увидеть невооруженным глазом, определяется не только количеством «красителя», но и оттенком «окрашиваемой поверхности», то есть собственным цветом кожи.
По механизму развития желтуха бывает:
• надпеченочная, или гемолитическая — она связана с разрушением эритроцитов, когда после их гибели билирубин высвобождается из гемоглобина;
• печеночная, или паренхиматозная, или собственно печеночная — это последствие нарушения связывания билирубина с глюкуроновой кислотой из-за нарушения работы печени;
• подпеченочная, или механическая — происходит при нарушении выделения желчи в кишечник, в результате билирубин не выделяется из печени вместе с желчью и остается в крови.
При подпеченочной желтухе проблема не только в том, что билирубин остается в крови и в нее же попадают желчные кислоты. Проблемой также является недостаточное попадание желчи в кишечник. В результате нарушается переваривание жиров. Кал становится светлым, жирным, обильным. Человек боится отойти от туалета дальше чем на 100 метров, чтобы избежать публичного позора или понижения социального статуса.
Только в 20 % случаев причиной подпеченочной желтухи становится злокачественная опухоль, а 80 % случаев приходится на менее опасные болезни. В свою очередь, среди доброкачественных болезней 80 % случаев приходится на камни в желчном пузыре. Но есть и немало других заболеваний, которые обычно вызывают печеночную желтуху, но могут поддать и под печень, спровоцировав подпеченочную желтуху: вирусный, алкогольный, лекарственный гепатит, цирроз печени, холангит, рубцы, паразиты, кисты, врожденные аномалии желчных путей.
У людей до 40 лет частота доброкачественных причин подпеченочной желтухи приближается к 100 %. После 50 лет увеличивается доля злокачественных причин. Две трети случаев онкологии, которая вызывает механическую желтуху, приходится на рак поджелудочной железы.
Горечь во рту: желчные кислотыПро избыток желчных кислот и вкусовые рецепторы языка
Причин горечи во рту бывает много: стоматологические заболевания, прием лекарств, интоксикация металлами и другие. Самым распространенным заблуждением является то, что горечь появляется от заброса желчи в рот или от билиарного рефлюкса. Как будто бы желчь течет из двенадцатиперстной кишки в желудок (+10 см), оттуда — в пищевод (+15 см), а затем еще выше — в ротовую полость (+35 см). Конечно, это нереально, чтобы желчь, не имеющая ног, сама пробежала путь в 60 см. А если ее туда кто-то забрасывает, то этот заброс против силы тяжести и против естественного сопротивления перистальтики должен быть невероятной силы. Кроме того, надо вспомнить, что горечь мы ощущаем с помощью вкусовых рецепторов языка. Те рецепторы, которые способны воспринимать горький вкусQϠв области корня языка, так что почувствовать горечь мы можем только в этой области, а никак не на кончике языка или во всей полости рта. Но если же заброс желчи реально имеет место, то это не только неприятно, но и опасно. Желчь в желудке провоцирует химический гастрит. Ее попадание в пищевод вызывает эзофагит, причем более тяжелый, чем тот, который развивается при забросе в пищевод только желудочного сока.
Среди гастроэнтерологических причин самой частой является повышение уровня желчных кислот в крови. Это происходит в результате холестаза, или нарушения движения желчи по протокам. Из клеток печени желчные кислоты не попадают в протоки и далее в кишечник, а уходят обратно в кровь. В такой ситуации горечь во рту является не единственным, но самым первым и ранним симптомом. При затруднении выделения желчи из печени позже добавляется кожный зуд, возможно пожелтение глаз и кожи, осветление кала и нарушение переваривания жиров, которое проявляется стеатореей, то есть наличием примеси жира в кале.