Дискинезия и перегиб желчного пузыря
Про то, какой желчный принципиальный.
Про то, как мы нервничаем, а пузырь дергается.
Про желчь от холериков и меланхоликов.
Про перегибы в отношении желчного и про справедливость.
Про ошибки перегиба, когда желчный надул губу.
Дискинезия желчного: сломанный моторПро принципиальность желчного при нарушении моторики
Подвижность, тонус и сокращения желчного пузыря зависят от баланса давления желчи в пузыре и протоках, от вязкости желчи, от количества жиров в рационе и от тонуса вообще всего организма. Если протоки не работают или нет тонуса, то желчный пузырь будет плохо сокращаться. Почему так происходит? Например, пузырь будет плохо сокращаться, если желчь густая, просто потому что это туго. Или если человек ест мало жира: тогда не будет повода, чтобы сокращаться, ведь желчь нужна для переваривания жиров и смысл жизни пузыря пропадает.
Раньше в медицине использовали понятия «гипокинетическая дискинезия» (с плохой подвижностью и медленными сокращениями) и «гиперкинетическая дискинезия» (с повышенной подвижностью и быстрыми сокращениями). «Дис» означает какое-либо нарушение, «кинезис» — движение, а вместе этим термином обозначают нарушение сокращений желчного пузыря и протоков. В современной клинической медицине такое деление больше не применяют, но некоторые врачи еще пишут эти диагнозы по старой памяти.
Большинство случаев дискинезии связано с нарушением состава желчи. В свою очередь, состав желчи чаще всего меняется из-за ожирения или неправильного питания. В ней становится слишком много холестерина — из-за этого нарушается сократимость мышц, возникает гипокинезия. Прохождение кристаллов желчи и мелких камней раздражает сфинктеры и вызывает рефлекторный спазм желчных путей — так развивается гиперкинезия. У большинства людей имеет место их сочетание, причем в разные периоды времени у одного и того же человека тонус может меняться.
Еще одна проблема — хроническое воспаление. Воспаление, холецистит или холангит, нарушает реакцию мышечных клеток на холецистокинин и другие регуляторы. У многих людей с дискинезией желчных путей также находят нарушение работы желудка и кишечника, которое ухудшает работу самого желчного пузыря.
Дискинезия — всегда в перспективе предпосылка к развитию желчнокаменной болезни. Это не значит, что дискинезия является ее причиной. Просто у этих явлений один корень: нарушение состава желчи провоцирует нарушение сокращения пузыря, а нарушение сокращения пузыря провоцирует застой или ускорение выделения желчи, и через некоторое время в пузыре обнаруживаются камни.
Дискинезия имеет благополучное течение и не вызывает осложнений, то есть она не опасна для жизни, но качество этой жизни очень сильно портит. Симптомы, которые вызывает дискинезия, мучительны, поэтому существовать с ними сложно, если не сказать, что невозможно. От этих симптомов большинство людей хотят избавиться и желательно навсегда. Это вполне возможно. Изменение питания и образа жизни в сочетании с восстановлением работы желчного дают хорошие результаты.
Гипомоторная дискинезия развивается из-за того, что «желчный мотор» становится слабым, желчные протоки — «ленивыми», «вялыми», не хотят двигаться. Эта форма дискинезии встречается реже, чем гипертоническая. Обычно ощущаются тянущие, тупые, распирающие боли в животе. Симптомы появляются постепенно и медленно прогрессируют. Многие жалуются на тошноту, горечь во рту, вздутие живота. Боли усиливаются от жирной еды, а также при длительном голодании.
При гипермоторной дискинезии боли возникают приступами из-за того, что «желчный мотор» становится слишком мощным, горячится и кипятится. Они острые, сильные, появляются в верхней части живота справа, но часто отдают в поясницу и лопатку. Приступы короткие, но возникают регулярно — несколько раз в день. Возможно усиление или возникновение боли на фоне острого стресса, например в конфликтной ситуации.
Нервная дискинезия: холерики и меланхоликиПро связь желчевыделения и стресса или заедание стресса
Наверняка вы слышали о том, что все болезни — от нервов, и только сифилис — от удовольствия. На самом деле слово «все» является большим преувеличением. Но многие болезни действительно развиваются от нервов, и к проблемам с пищеварительной системой это относится в первую очередь. Тут важно только не забыть, что проблемы не обязательно возникают или от нервов, или от чего-то еще, — они могут возникать и от нервов, и от других причин одновременно. Поэтому, увидев связь со стрессом, не спешите вздыхать с облегчением, ведь если такой выдох «отпустит» душу и успокоит, а проблема не исчезнет, то надо искать вторую дополнительную причину. Ведь всегда так просто «списать все проблемы на нервы»…
От дискинезии часто страдают люди эмоционально нестабильные, пребывающие в депрессии или страдающие от повышенной тревожности. На риск и тип дискинезии действительно влияет темперамент. Холерики чаще страдают от гиперкинетической дискинезии, а меланхолики — от гипокинетической. Не зря еще в античные времена придумали такие желчные термины.
Связь психоэмоционального состояния с дискинезией не только прямая, но и косвенная. Многие люди склонны «заедать» хронический стресс. Рано или поздно это приводит к ожирению. Ожирение и чревоугодие изменяет состав желчи. Из-за нарушения состава желчи возникает дискинезия. Эту цепочку можно продолжить и дальше: от дискинезии в желчном пузыре появляются камни. Со временем камень может закупорить желчные протоки, что чревато острым холециститом. А еще ожирение и неумеренность в питании, как, кстати, и голодание, вызывают множество других проблем со здоровьем, поэтому не стоит заедать стресс: лучше полчаса побегать, покататься на велосипеде или потаскать железо. Физическая нагрузка устраняет стресс, препятствует развитию ожирения, улучшает состав желчи и нормализует моторику желчных путей.
Спокойная дискинезия без перегибовПро физиологический и патологический перегиб желчного пузыря
У некоторых людей на УЗИ обнаруживают перегиб желчного пузыря. Плохо это или хорошо? В большинстве случаев — нейтрально. У четверти всех людей и почти у половины детей есть перегибы. Они никак не влияют на функцию пузыря, не провоцируют усиление или замедление выделения желчи, не повышают риск дискинезии, при условии, что ни сам желчный пузырь, ни сами протоки не воспалены и имеют нормальный тонус.
Таким образом, у большинства людей перегибы физиологические. Очень редко встречаются патологические. Они имеют конкретные причины, например врожденные пороки развития желчного пузыря или перенесенные операции, когда перегибы связаны со смещением окружающих органов и формированием спаек.
Причем перегибы обнаруживаются только при пустом пузыре. При полном их нет, и быть не может. Представьте себе воздушный шарик, который вы только что надули. Согласитесь, что перегнуть его сложно. А вот пустой шарик гнется туда-сюда без проблем. Точно так же дело обстоит с пустым желчным пузырем. Он легко перегибается при смене положения тела, а затем так же легко распрямляется. Но при большем наполнея и, соответственно, при повышенном в нем давлении никаких перегибов не остается. Так что это еще большой вопрос, что лучше: пустой желчный с перегибом или переполненный желчный без перегибов.
Расправь желчный перегибПро ошибки перегиба и его влияние на моторику
Откуда берется миф о том, что перегиб пузыря — это плохо, и он вызывает симптомы? Очевидно, из-за неправильного установления причинно-следственной связи. Объясню на вымышленном примере. Человек мучится болью в правом подреберье из-за дискинезии, а возможно, даже из-за появления камней в желчном пузыре. Он идет к врачу. Тот обследует его, подозревает дискинезию и направляет на УЗИ. Врач УЗИ обнаруживает перегиб. В голове человека строится следующая логическая цепочка:
1. У меня болит живот.
2. На УЗИ обнаружен перегиб.
3. Из-за перегиба болит живот.
4. Нужно разогнуть желчный пузырь, и живот болеть не будет.
В лучшем случае такой человек пойдет к врачу и скажет, чтобы тот немедленно разогнул ему желчный пузырь в правильную сторону. В худшем он побежит в аптеку требовать «таблетки от перегиба» или прибегнет к народным рецептам, которых в Интернете полным-полно.
Иногда и сами врачи начинают лечить перегиб. В результате лечебный эффект не достигается, ведь перегиб не вызывает никаких симптомов. Но нарушения моторики желчного пузыря могут усугубиться, что спровоцирует усиление проявлений дискинезии.
Вот и получается, что мы желчный пузырь лечим-лечим, а ничего не помогает. Почему? Потому что он так и остается согнутым. Нет таких таблеток, которые разогнут пузырь. И ничего страшного в этом нет: разгибать его не имеет смысла. Нужно восстановить моторику желчных протоков, используя питание и препараты. А еще желательно устранить причину плохой моторики. Как правило, это плохой состав желчи. Улучшить его можно как изменением образа жизни, так и лекарственными средствами. Еще лучше использовать и то, и другое, так как препараты работают мгновенно, а коррекция образа жизни приводит к постепенному улучшению ситуации.
Глава 7Холецистит: реальный и нереальный
Про тех, кому угрожают хирурги.
Про то, как измерить холецистит.
Про отличие настоящего холецистита от мнимого.
Про нарушение работы желчного без воспаления.
Про то, как «зря» не оставить себя без пузыря.
На полпути к хирургуПро причины и риск острого холецистита
Кто не хочет лечиться у терапевта или гастроэнтеролога, тот рано или поздно попадет к хирургу. Не в 100 % случаев, конечно, но вероятность очень большая. При дискинезии в 50 % случаев образуются камни. Можно предположить, что образуются они преимущественно у тех, кто сидит дома, не обследуется и не лечится, а мужественно терпит боль в животе, стиснув зубы или ругаясь нехорошими словами.
Если образовались камни, в лучшем случае они периодически с сильной болью вываливаются в кишечник. Появляются приступы желчной колики. В 90 % случаев приступ проходит самостоятельно, если камень или сгусток не заклинит внутри протока. В 10 % случаев камень не может выйти. Он застревает в протоке, и начинается острое воспаление желчного пузыря и протоков — холецистит и холангит. В худшем случае достанется еще и поджелудочной железе, ведь протоки общие и острый панкреатит всегда маячит на горизонте.
Зная эту статистику, можно понять, что сколько веревочке ни виться, а конец все ближе. Если приступ колики схватил сегодня, через неделю и еще раз через месяц, то рано или поздно один из них завершится холециститом. Лечить его можно уже только хирургическим способом: врачи сразу же везут человека в больницу и удаляют желчный пузырь. Если не успеть, то пузырь может разорваться и возникнет желчный перитонит, когда содержимое пузыря растечется по всему животу.
Почему камень вызывает воспаление? Главная причина — повышение давления. Оно связано с накоплением желчи, которая из-за наличия камня не может вытекать в кишечник. Затем начинает накапливаться воспалительный отек, что усугубляет проблему, ведь ему тоже нужно вытекать, а некуда. При повышении давления на стенку нарушается ее кровоснабжение. В результате снижается защитный барьер, и микробы начинают пожирать желчный пузырь.
Как уже говорилось выше, холецистит бывает с камнями (калькулезный) и бескаменный (некалькулезный). Название происходит от слов холе — «желчь» и цист — «пузырь», к которым мы добавляем суффикс — ит, обозначающий воспаление. Калькулезный холецистит развивается на фоне желчнокаменной болезни, и на него приходится 90 % всех случаев. Бескаменный связан с паразитами, опухолями, тромбозом сосудов стенки пузыря и множеством других причин, большинство из которых являются очень редкими.
Реальное воспаление пузыря: измерить холециститПро то, как измерить острый холецистит, толстую стенку и воспаление
При холецистите часто приходится удалять пузырь. Естественно, прежде чем что-то резать, хирург должен быть на 100 % уверен в том, что резать действительно нужно и резать нужно действительно его. Главная задача хирурга состоит в том, чтобы отличить холецистит от желчной колики и дискинезии, а также от других болезней (аппендицит, панкреатит и др.), ведь многие из них проявляются одинаково: сильной болью в животе.
Подозревать холецистит начинают, когда боли не проходят более 6 часов. Такие длительные приступы нехарактерны для желчной колики. О присоединении осложнений свидетельствует лихорадка, ведь она является спутником любого воспаления.
Со временем могут присоединиться признаки раздражения брюшины. Боль становится сильнее, мышцы живота напрягаются, при глубоком дыхании и колебании брюшной стенки боль резко усиливается. Функция кишечника ухудшается, так как ослабляется его моторика. Человек больше не ходит «по-большому», а врач может выслушать фонендоскопом ослабление перистальтических шумов. Со временем из-за отсутствия тонуса кишечника развивается кишечная непроходимость, которая проявляется вздутием живота, рвотой, отсутствием аппетита.
При холецистите врачи видят воспалительные изменения в общем анализе крови. Повышается уровень лейкоцитов, а лейкоцитарная формула «смещается влево». Это значит, что увеличивается количество иммунных клеток, необходимых для уничтожения бактерий. Повышается также С-реактивный белок, отвечающий за воспаление. В крови часто возрастает уровень билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ и АСТ. Тем не менее ни один лабораторный анализ не может предоставить надежные критерии, подтверждающие или исключающие острый холецистит.
При подозрении на воспаление пузыря врачи проводят УЗИ брюшной полости. Они видят следующие изменения:
• желчный пузырь напряжен, не меняет форму при надавливании;
• продольный размер увеличен до 8+ см, поперечный — до 4+ см;
• стенка утолщена до 4+ мм, отечная, с нарушенной структурой, имеет «двойной контур»;
• в шейке пузыря обнаруживается блокирующий отток желчи камень;
• возле желчного пузыря накопилась жидкость.
Врачи проверяют ультразвуковой симптом Мерфи. Они надавливают датчиком на живот пациента в области дна желчного пузыря на глубоком вдохе. Если пациент орет от боли и в ярости кидается на врача с кулаками, значит, симптом «положительный».
Нереальное воспаление или билиарная дисфункцияПро нарушение моторики пузыря и протоков, которое выдают за холецистит
Бывает так, что боль в животе есть, а воспаления нет. Следовательно, резать ничего не надо, можно лечиться таблетками.
Нарушение моторики, или билиарную дисфункцию, часто путают с холециститом на начальном этапе при обследовании. Это связано с тем, что вначале симптомы, как правило, одинаковые или очень похожие: сильно болит живот и боль не зависит от положения тела, приема средств для желудка или отхождения газов. Приступ билиарной боли продолжается не менее 30 минут.
И все же отличий вполне достаточно, чтобы врачи не отрезали желчный пузырь каждому, кто пожаловался на боль в животе. При билиарной боли нет признаков воспаления в анализах крови. Обычно отсутствуют и УЗИ-признаки холецистита, хотя некоторые из них могут обнаруживаться. Например, утолнки пузыря встречается при заболеваниях печени, сердечной и почечной недостаточности.
Окончательный диагноз устанавливается по симптомам, результатам осмотра живота докторскими руками и УЗИ. Анализы имеют второстепенное значение: их показатели даже могут быть повышены раза в два, но это еще ни о чем не говорит однозначно. При ярко выраженных симптомах холецистит может быть диагностирован даже без УЗИ. Но все же ультразвук обычно используют, хотя бы для перестраховки, ведь это исследование простое, недорогое, быстрое и неинвазивное, то есть засовывать в человека ничего не нужно. Его чувствительность в диагностике холецистита достигает 68 %.
В спорных случаях, когда врачу трудно отличить реальное воспаление от нереального, применяют компьютерную томографию живота (КТ). Методика особенно часто применяется у пожилых людей, так как у них холецистит нередко протекает с необычными симптомами. Чувствительность КТ в диагностике холецистита выше, чем у УЗИ, и составляет примерно 85 %. Но на КТ плохо видна стенка пузыря и камни, поэтому методика не заменяет, а дополняет УЗИ.
Еще более точным исследованием является МРТ. Потребность в нем возникает у 20 % пациентов. Чувствительность метода достигает 88 %. Врачи могут увидеть все или некоторые из шести признаков воспаления пузыря: застрявшие камни, стенка от 3 мм толщиной, отек стенки, диаметр пузыря более 4 см, околопузырную жидкость и жидкость вокруг печени («С» знак). Методика безопасна для беременных, поэтому используется в таких случаях вместо КТ. МРТ лучше различает болезни желчного пузыря и поджелудочной железы. Она более успешно выявляет осложнения холецистита: перфорацию (сквозное отверстие в стенке), свищи (патологические каналы, которые ведут в другие органы или полости) и абсцессы (гнойники).
Отличая реальное воспаление от нереального, врач руководствуется четкими критериями. Они разделены на три группы: А, В и С. Врач может установить два вида диагноза:
1. Обоснованный или подтвержденный диагноз «острый холецистит».
2. Подозрение на острый холецистит.
Критерии А — это локальные признаки воспаления, В — признаки общего воспаления организма, С — инструментальные признаки холецистита, которые определяются с помощью УЗИ, КТ или МРТ.
Локальных признаков воспаления четыре:
1. Пальпируемый при осмотре инфильтрат (уплотнение) в животе.
2. Боль в животе.
3. Напряжение мышц живота справа.
4. Симптом Мерфи: боль при попытке надуть живот, в то время как врач давит на него руками.
Системных признаков, входящих в критерии диагноза, три:
1. Повышение уровня С-реактивного белка.
2. Повышение уровня лейкоцитов.
3. Повышение температуры тела.
Для подозрения на холецистит достаточно одновременного наличия минимум одного критерия из группы А и еще одного из группы В. Если же в дополнение к этим критериям врач получает инструментальные признаки холецистита, диагноз считается обоснованным.