Есть ли жизнь без пузыря?
При режим выделения желчи до и после.
Про то, что такое на самом деле ПХЭС.
Про нормальное самочувствие как с пузырем, так и без него.
Про то, почему без пузыря тоже все болит.
Про то, при чем здесь кишечник.
Новый ритм выделения желчиПро изменение ритма выделения желчи после удаления пузыря
До удаления желчного пузыря желчь могла накапливаться. Затем она периодически во время приемов пищи выбрасывалась из пузыря и утекала в кишку. Если желчи образовывалось больше, чем необходимо, лишнее оставалось в пузыре для следующей порции пищи. С одной стороны, таким способом предотвращается избыточное производство желчи. Лишняя желчь не идет в кишечник, а сохраняется в пузыре. С другой стороны, если вы выпили стакан растительного масла, и его нужно срочно переварить, то в ход пойдет не только новая желчь, которая образуется в печени, но и ранее накопленная.
После удаления пузыря жизнь и желчь немного меняются. Теперь желчь течет постоянно и непрерывно, как горная река, она больше не накапливается в озере-пузыре. И все же большинство пациентов отлично себя чувствуют. Им не требуется лечение или особое питание. Еда нормально переваривается, и никаких симптомов не возникает. Лишь у небольшого количества прооперированных развивается постхолецистэктомический синдром (ПХЭС), который может испортить жизнь всерьез и надолго.
Постхолецистэктомический синдромПро симптомы, которые входят в синдром, и про причины
Термин «постхолецистэктомический синдром» в переводе с медицинского языка на человеческий означает ни больше ни меньше, чем просто комплект симптомов, возникающий после удаления желчного пузыря. К таким симптомам относятся тяжесть и боль в животе, тошнота, диарея, желтуха. Термин введен Б. Прибрэм (В. Pribram) в 1950 году. Сам автор назвал его «диагнозом, который всех устраивает, но ни о чем не говорит».
Возникающие симптомы связаны с несколькими моментами:
• нарушение работы самого желчного пузыря: накопление, концентрация, выделение желчи;
• нарушение работы сфинктера Одди, который пропускает желчь в кишечник;
• застой в двенадцатиперстной кишке, или дуоденостаз, с последующим дуоденогастральным рефлюксом — содержимое двенадцатиперстной кишки с желчными кислотами попадает в желудок и вызывает химический гастрит;
• нарушение состава микрофлоры тонкой кишки;
• нарушение микрофлоры толстой кишки и раздражение желчными кислотами.
В то же время постхолецистэктомический синдром не считается осложнением операции. А осложнения реально бывают, и они тоже чреваты неприятными симптомами. Последствиями ошибок хирургов могут быть суженные протоки, свищи (каналы между органами), резервный желчный пузырь из культи, спайки, инфекции.
Кроме того, возникающие после удаления пузыря симптомы могут быть связаны с заболеванием, которое и так было у пациента, но его симптомы маскировались желчнокаменной болезнью. Естественно, эти симптомы никуда не деваются после холецистэктомии, и теперь они выходят на первый план. В числе таких заболеваний чаще всего встречаются билиарнозависимый панкреатит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, парапапиллярный дуоденальный дивертикул (выпячивание двенадцатиперстной кишки) с его периодическим воспалением (дивертикулитом), пилоростеноз (нарушение проходимости из желудка в двенадцатиперстную кишку), холестатический гепатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (вызывает изжогу) и, конечно, хроническое воспаление кишечника. Более того, в желчных путях могут остаться камни. Они провоцируют приступы желчной колики, могут вызвать желтуху и воспаление.
Таким образом, «после» не означает «вследствие». Далеко не все симптомы после удаления желчного пузыря связаны с его отсутствием. В 95 % случаев после удаления желчного пузыря симптомы уходят, осложнений нет, и качество жизни пациента повышается. Только в 5 % случаев приходится бороться с последствиями удаления пузыря. Но примерно у 35 % людей, как показывает практика и исследования, начинают обращать на себя внимание исходно имеющиеся проблемы с кишечником.
В ситуациях, когда после удаления пузыря появились какие-то симптомы или сохраняются имеющиеся ранее проявления, нужна полная проверка работоспособности пищеварительной системы и поиск причин возникающих симптомов. Нужно выяснить механизм их развития и исключить другие заболевания, вызывающие аналогичные симптомы. Применяется УЗИ органов брюшной полости, в том числе с пробным завтраком и нитроглицерином, эндоскопия желудка с двенадцатиперстной кишкой и толстого кишечника. При необходимости делают радионуклидные исследования, чтобы оценить состояние сфинктера Одди, выделение и движение желчи. Если очень нужно, то делают эндоскопическую ретроградную холангиографию — исследуют желчные пути, но метод может вызывать осложнения, поэтому вместо него все чаще используют МРТ.
Что прилетает в кишечник?Про состояние кишечника после удаления пузыря
Обычное раздражение кишечника становится хуже, если раздражать орган еще больше. После операции по удалению желчного пузыря желчь течет постоянно. Желчные кислоты раздражают стенки кишки. Поэтому если в кишечнике и так было воспаление, то теперь ситуация ухудшается.
Большее раздражение ведет либо к ускорению моторики и диарее, либо к спазмам, болям и газообразованию. Таким пациентам нужны анализы кала, определение кальпротектина, колоноскопия, а затем — лечение уже имеющейся проблемы в кишечнике. Самое главное — не списывать эти признаки на проблемы после удаления пузыря, а осознать, что и раньше имелась проблема, но из-за камней ей просто не уделялось должного внимания.
Глава 10Полипы в желчном
Про настоящие и ненастоящие полипы.
Про отличия аденом от псевдополипов.
Про слепого узиста и исчезнувший полип.
Про то, нужно ли удалять полипы и когда.
Про возможность растворить полипы.
Истинные полипы и аденомыПро то, у кого растут истинные полипы и надо ли с ними расстаться
Истинные полипы представляют собой наросты на слизистой оболочке желчного пузыря. Они выступают в пространство внутри органа. Примерно у 10 % населения обнаруживаются полипы на УЗИ, и обычно они не вызывают симптомов. Соответственно, лечение не требуется, а требуется контроль и при необходимости устранение причины появления этих полипов.
Тем не менее до 4 % всех удалений желчных пузырей в мире выполняются по поводу полипов. Они представляют угрозу жизни, только когда сильно увеличиваются в размере. Полипы могут трансформироваться в рак желчного пузыря. Если в среднем риск перерождения составляет всего 0,27 %, то при диаметре полипа более 1 см он достигает 43–77 %, а если полип вырос до 2 см, то он превращается в аденому и в рак почти в 100 % случаев.
Все полипы по современной классификации делят на три типа:
1. Доброкачественные неопухолевые. Это ненастоящие полипы. Их называют ложными или псевдополипами. Они не превращаются в рак. Это холестериновые полипы, воспалительные, разрастания лимфоидной ткани, гетеротопии (врожденные особенности расположения на желчном пузыре тканей кишечника, печени, желудка или поджелудочной железы), сами паразиты и множество других типов.
2. Доброкачественные опухолевые. Это истинные полипы. В их числе — аденомы, которые бывают папиллярные (развиваются из-за папилломавирусной инфекции) и непапиллярные, липомы (опухоли из жировой ткани), гемангиомы (сосудистые опухоли), лейкомиомы (опухоли из мышечной ткани), фибромы (из соединительной ткани) и множество других видов доброкачественных опухолей.
3. Злокачественные полипы. Это фактически рак или предрак, который считается полипом только до подтверждения диагноза. К злокачественным полипам относятся аденокарциномы, меланомы, метастатические опухоли и другие.
Среди реальных полипов подавляющее большинство — доброкачественные. Причем 95 % из них имеют диаметр менее 1 см, что означает низкий потенциал превращения в злокачественную опухоль.
Если у человека есть один или несколько признаков, то он рискует своим желчным пузырем. К рискованным признакам для полипов относятся:
• мужской пол;
• сахарный диабет;
• избыточный вес и ожирение;
• курение;
• повышенный холестерин;
• повышенный уровень триглицеридов в крови;
• вирусный гепатит В;
• желчнокаменная болезнь.
Существуют и еще более рискованные признаки, которые грозят фактически злокачественной трансформацией полипов и которые учитываются при принятии решения о необходимости удаления желчного пузыря:
• размер более 1 см;
• возраст старше 50 лет;
• отсутствие ножки у полипа, такие полипы называют сидячими;
• первичный склерозирующий холангит;
• индийская этническая принадлежность.
Мешают ли они жить? Да, иногда полипы вызывают симптомы из-за того, что нарушают нормальные сокращения и тонус желчного пузыря. Люди с полипами часто жалуются на боль, дискомфорт в верхней части живота, тошноту, метеоризм и непереносимость пищи. Многие полипы растут на ножке. Они могут повредиться или оторваться под действием разных причин. В случае отрыва ножки полипа возникает желчная колика и возможно развитие желтухи.
Полип или прилип? Желчные полипыПро то, как отличить ложные полипы и аденомы
Если перечислять виды полипов через запятую, то складывается впечатление, что они встречаются с одинаковой вероятностью, и это настораживает, ведь большинство видов полипов опасны: это если не рак, то угроза рака в будущем. Но на самом деле не все так плохо — до 70 % всех полипов холестериновые, то есть это не опухоли, а прилипшие к стенке пузыря куски холестерина. Они могут отвалиться или раствориться, а могут превратиться в камни: все зависит от того, изменит ли человек ситуацию, устранит причины и исправит питание или нет.
Чаще всего холестериновые полипы обнаруживаются у женщин в возрасте старше 40 лет после вторых родов. В двух случаях из трех эти полипы множественные. Однако они, как правило, мелкие. Диаметр исчисляется миллиметрами, а не сантиметрами. Холестериновые полипы располагаются на ножке. Они выглядят как шарик, прикрепленный к стенке пузыря.
Могут ли холестериновые полипы превратиться в рак? Могут! Но случается это невероятно редко. В полипах диаметром до 1 см только в 3 % случаев обнаруживаются диспластические предраковые изменения.
На фиброаденомы приходится 25 % полипов. Их также называют фибро- или миожелезистыми полипами. Чаще всего их выявляют у женщин старше 50 лет. Они образуются в результате патологического разрастания железистой и мышечной ткани. Как правило, такие полипы имеют размер до 4 мм, расположены на дне пузыря, имеют широкую ножку. В 55 % случаев полипы одиночные, в остальных случаях их два или больше. Они состоят из долек и могут иметь кисты, то есть полости.
На третьем месте по частоте — аденомы. На них приходится 4 % полипов желчного пузыря. Как правило, это единичные образования. Они часто появляются при желчнокаменной болезни. Именно эти полипы считаются самыми опасными. В среднем 25 % аденом рано или поздно трансформируются в рак, но риск зависит от размера образования. Считается, что при достижении диаметра 12 мм вероятность содержания раковых клеток в аденоме приближается к 100 %.
Нужно ли лечить полипы, зависит от размера. Если диаметр быстро увеличился до более чем 1 см, требуется удаление пузыря, иначе может развиться рак. Показанием к удалению также считается быстрый рост: например, удвоение диаметра в течение 6 месяцев.
Чудеса перевоплощения — полип исчезПро возможность лечения полипов таблетками и слепого узиста
Бывает, что полип выявляют на УЗИ, а через полгода его уже нет. С чем это связано?
Вариантов три:
1. Первое УЗИ было ошибочным. На самом деле полипа не было.
2. Второе УЗИ ошибочное: вас обследовал другой врач, который не заметил мелкий полип, или же использовался другой аппарат, который не видит таких мелких полипов.
3. Полипы удалось растворить (с помощью лечения или случайно, но правильно изменив свое питание).
В любом случае если мы говорим об исчезновении полипа, то он мелкий — только такой можно растворить или не заметить. Крупные полипы не исчезают. Они вызывают симптомы и могут стать причиной рака, поэтому таким пациентам удаляют желчный пузырь.
Большинство полипов — холестериновые, и они имеют небольшие размеры. Такие полипы действительно можно растворить с помощью препаратов. Но нужно устранить причину, а потом проявить самодисциплину: регулярно принимать лекарства.
Что делать, если в пузыре нашли полипы? Вот тактика ведения таких пациентов из последних европейских рекомендаций от 2017 года. Поскольку проблема ясна и понятна, с тех пор рекомендации не было нужды обновлять и пересматривать.
1. Основной метод диагностики — УЗИ.
2. Любые полипы более 1 см подлежат удалению вместе с желчным пузырем.
3. Полипы меньшего размера, которые вызывают симптомы, являются основанием, чтобы предложить человеку холецистэктомию.
4. Удалению также подлежат полипы от 6 мм, если есть факторы риска злокачественной трансформации.
5. Если полип имеет размер 5 мм или меньше, плюс факторы риска, то за пациентом устанавливают наблюдение. Следующее УЗИ проводят через 6 месяцев, через год, а затем регулярно каждый год в течение минимум 5 лет.
6. При полипе до 5 мм и отсутствии факторов риска за пациентом тоже наблюдают, но реже. УЗИ делают через год, а затем через 3 и 5 лет.
7. Если при наблюдении полип растет на 2 мм, пузырь удаляют.
8. Если все время наблюдения полип достигает 10 мм, пузырь удаляют.
9. Если за время наблюдения полип исчезает, наблюдение прекращают.
Основной препарат для растворения полипов — урсодезоксихолевая кислота. Насколько она эффективна? За короткий промежуток времени из шести пролеченных пациентов у одного полипы исчезают полностью, у троих уменьшаются в размерах или количестве, два не получают результата. Еще раз: шансы зависят от того, была ли причина полностью устранена, и от дисциплинированности при выполнении рекомендаций. При этом бо́льшие шансы вылечиться у людей с нормальным уровнем холестерина в крови.