У нас случаев рака желудка хотя и меньше, чем в Азии, но намного больше, чем на Западе. Несмотря на это, скрининга как такового нет. Он отсутствует не потому, что не нужен, а из-за высокой стоимости. Но даже если государство вас не профинансирует, вы можете за собственные средства хотя бы 1–2 раза в жизни сделать гастроскопию, чтобы защитить себя от опасной патологии.
В СССР язвенниками называли тех, кто долгое время болеет язвой желудка. Это заболевание действительно было хроническим, ведь средств для его лечения не было. Врачи не знали, откуда берется эта болезнь. Предполагали связь со стрессом и питанием. Никто не подозревал о существовании хеликобактер: все считали, что язва – это результат нехватки супа в организме.
В те времена язвенников действительно было много. Язвенная болезнь была хронической, обострялась каждую осень и весну. Некоторых пациентов терапевты и гастроэнтерологи видели чаще, чем собственных родственников. Дважды в год язвенники ложились в больницу, чтобы пролечиться, и срок госпитализации порой достигал нескольких недель. Антибиотики еще не назначали, и даже ингибиторов протонной помпы не было. Зато тогда появились блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, которые и считались лучшими средствами от язвы. Они увеличивают риск рака желудка, обладают низкой эффективностью и сегодня практически не используются. Но при краткосрочном приеме они оказывали удовлетворительный или хороший эффект, помогая заживить язвенный дефект на слизистой.
Язвенники могли страдать от боли в животе месяцами. Все они садились на жесткую диету, которая становилась частью образа жизни: суп, каша, кисель и картофельное пюре – вот основа рациона. Язвенника можно было узнать издалека по классической триаде внешних признаков: худой, злой и постоянно трезвый. Одно обострение язвенной болезни плавно перетекало в другое. Спасала разве что пневмония: пациента пролечивали антибиотиками, одновременно уничтожая и хеликобактерную инфекцию.
Сегодня язвенники занесены в Красную книгу. Они на грани исчезновения, так как все больше людей пользуются услугами врачей, а не знахарей. Хеликобактер можно уничтожить всего за две недели. Язва с помощью лечения полностью заживает менее чем за месяц. С высокой вероятностью она больше никогда не появится в этом же месте.
Риск онкологии прямо пропорционален стажу болезни. Чем дольше человек страдает гастритом и не лечится, тем выше вероятность онкологических проблем.
С годами невылеченные болезни прогрессируют: неатрофический гастрит переходит в атрофический, затем появляются мутантные кишечные клетки в желудке, следующим этапом становится дисплазия. Это фактически и есть предрак. Наконец, развивается рак. Всего пять стадий, и вероятность перехода на каждую из них составляет:
• из неатрофического гастрита в атрофический – 50 %;
• кишечная метаплазия на фоне атрофического гастрита – 40 %;
• дисплазия в зависимости от степени – 8 %;
• рак – 12 %.
После установления диагноза «атрофический гастрит» риск заболеть раком желудка в течение 15 лет составляет 10 %. Вероятность выше при воспалении антрального, или нижнего отдела желудка.
Есть и другие проблемы, влияющие на риск рака желудка:
1. Полипы. Если они появились, риск озлокачествления составляет 60–70 %. Это самое опасное предраковое состояние. Полипы непременно нужно удалить.
2. Операции на желудке. Их переносят некоторые люди с язвенной болезнью. Риск рака увеличивается в 3–4 раза.
3. Хроническая язва желудка. По оценкам разных ученых, риск возникновения злокачественной опухоли в течение жизни составляет от 0,6 до 1 %.
Хронический гастрит со временем переходит в более опасные состояния. При самом неблагоприятном развитии патологии он приводит к раку.
Все стадии могут зафиксировать патоморфологи, оценивая ткани по результатам биопсии, или патологоанатомы в морге. Кроме того, многие изменения обнаруживаются даже визуально при осмотре в ходе гастроскопии без биопсии.
Все начинается с воспаления. В слизистую оболочку проникают иммунные клетки – лейкоциты. Чем дольше они находятся в желудке, тем выше риск. Постепенно нарушаются процессы восстановления тканей. Сформировавшиеся взрослые зрелые клетки вытесняются молодыми и незрелыми, в которых возникают ошибки и которые теряют контроль при размножении. В итоге прогрессирует атрофия. В будущем она может привести к раку, а хеликобактерная инфекция значительно ускоряет этот процесс.
В 1988 году колумбийский профессор Корреа описал последовательность изменений в желудке, которые приводят к раку. Первой ступенью каскада является хронический гастрит. По мнению Корреа, у 50 % людей он становится атрофическим. При этой форме заболевания нарушается регенерация слизистой оболочки и появляются клетки кишечного типа. Это явление называется кишечной метаплазией. Следующим этапом становится дисплазия, после чего у человека в желудке появляется злокачественная опухоль.
Таким образом, каскад Корреа состоит из пяти ступеней – последовательно развивающихся состояний:
1. Хронический неатрофический гастрит.
2. Хронический атрофический гастрит.
3. Кишечная метаплазия.
4. Дисплазия (предрак).
5. Рак желудка.
Вероятность перехода на следующую ступень составляет 2–3 % в год. Большинство людей, к счастью, не достигают пятой ступени, иначе рак желудка стал бы самой частой причиной смерти, вытеснив с первых позиций инфаркты и инсульты. Но число случаев в России очень велико: примерно 40 тысяч новых случаев в год. Рак желудка в нашей стране встречается намного чаще, чем в Европе и Северной Америке. Эта онкологическая проблема, к тому же крайне неблагоприятная. Только 2–3 тысячи пациентов из 40 тысяч заболевших удается вылечить, просто потому что они очень поздно доходят до врачей. Если бы они пришли раньше, то половина больных не умирала бы уже в первый год после установления диагноза.
Избитая истина: предотвратить болезнь гораздо проще, чем ее лечить. А предотвратить ее действительно возможно, ведь рак желудка, в отличие от многих других опухолей, не развивается на пустом месте. Ему предшествуют процессы, которые протекают годами и десятилетиями. На каждом этапе развития болезни цепочку можно прервать: уничтожить хеликобактерную инфекцию, провести лечение для заживления слизистой оболочки, в крайнем случае – «прижечь» очаги дисплазии, чтобы не допустить рака.
Биопсию делают, чтобы проверить, на какой ступени каскада Корреа находится человек. В ходе процедуры берут микроскопический фрагмент ткани на анализ. Его откусывают специальными щипцами.
Гастроскопия с биопсией более информативна, чем простая гастроскопия. Она помогает обнаружить опухоли на ранней стадии и предраковые заболевания. Кроме того, у людей с гастритом оцениваются параметры гастрита и вероятность развития онкологии в будущем. Ее оценивают по двум факторам:
1. Расположение очагов атрофии.
2. Степень тяжести атрофических изменений по шкале OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment). Таких степеней всего четыре. Используется также модификация этой шкалы OLGIM для оценки кишечной метаплазии (появления в желудке клеток кишечного типа) – этот признак атрофического гастрита считается самым надежным.
По результатам биопсии может быть обнаружена дисплазия. Это последняя ступень до развития онкологии. В ходе гистологического исследования тканей определяют три ключевых признака дисплазии:
1. Нетипичные клетки. Ядра клеток становятся крупными, сильно окрашенными, разделенными на фрагменты. Эти клетки уже готовы стремительно многократно делиться, становясь основой для развития злокачественной опухоли.
2. Ошибки при росте клеток. Это значит, что ткани не достигают зрелости, их функции ограничены. Количество гранул, выделяющих вещества, уменьшается, секретирующие слизь клетки исчезают. То есть клетки становятся декоративными и неработоспособными.
3. Нарушение структуры. Становятся заметными нерегулярность желудочных ямок, почковидные разрастания тканей, атрофия желез и их смещение в глубокие слои. Слой гладких мышц, из которых состоит стенка желудка, разрастается, и выявляются множественные очаги фиброза или рубцы.
Дисплазия может быть легкой или тяжелой. Даже при тяжелой дисплазии рак все еще можно предотвратить. Но для этого используется хирургический метод: во время гастроскопии удаляют измененную слизистую оболочку. Это минимально травматичная эндоскопическая операция. После иссечения слизистой дефект заживает как язва – с образованием рубца.
Лечение предраковых процессов не гарантирует отсутствия рака в будущем. Поэтому таким людям нужен ежегодный контроль с помощью гастроскопии. Она поможет как минимум выявить опухоль на ранней стадии, а при раннем обнаружении рак успешно излечивается с помощью эндоскопической операции – подслизистой диссекции.
В Европе и в России используют тактику, разработанную экспертами четырех организаций: Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), Европейской группы по изучению H. pylori (EHSG), Европейского общества патологии (ESP) и Португальского общества эндоскопических исследований желудочно-кишечного тракта (SPED). Рекомендации разработаны в 2012 году и обновлены в 2019 году. Теперь они называются MAPS-II (Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach). Ключевые положения следующие:
1. Всех пациентов делят на две группы: с дисплазией и без дисплазии.
2. При хроническом атрофическом гастрите необходимы дополнительные исследования для обнаружения предрака и рака: хромоэндоскопия с увеличением, узкоспектральная эндоскопия. Обязательно проводится биопсия: 2 образца тканей берут из антрального отдела желудка, еще 2 образца – из тела желудка по малой и большой кривизне.