Атрофический гастрит – это состояние, когда слизистая становится тонкой, бледной, исчезают складки, усиливается сосудистый рисунок. Эти изменения можно увидеть при гастроскопии. Атрофический гастрит очень опасен: в будущем он может привести к раку. К тому же человек страдает от симптомов «ленивого желудка», а из-за нарушения всасывания железа и витамина В12 у него развивается анемия. Атрофический гастрит может быть вызван инфекцией Helicobacter pylori или аутоиммунным процессом. Хроническое воспаление бактериального происхождения встречается в 8–10 раз чаще.
При хроническом воспалительном процессе в желудке постепенно развиваются изменения, которые в итоге приводят к раку. Всего процесс проходит через пять ступеней, которые называют каскадом Корреа. Вначале развивается хронический гастрит неатрофический, а затем он переходит в атрофический. После этого в желудке появляются участки кишечной метаплазии, развивается дисплазия, а из нее – рак желудка.
Чем дольше человек болеет, тем выше риск онкологии. Но на любой стадии развитие болезни можно остановить, а на некоторых процесс еще обратим. Основной метод лечения – уничтожение причины, бактерии хеликобактер. После эрадикации бактерии атрофический гастрит может при лечении развиваться обратно. Но если процесс дошел до четвертой ступени – дисплазии, то изменения в желудке останутся навсегда. Человеку придется регулярно делать гастроскопию, чтобы вовремя обнаружить предрак или рак желудка.
Самый точный способ, позволяющий понять, на какой ступени каскада Корреа вы находитесь, – это гастроскопия с биопсией. Любой человек, даже не имеющий симптомов со стороны желудка, должен сделать это исследование минимум один раз в жизни, а лучше – дважды. Если никакой проблемы нет, вы можете быть уверены, что в ближайшие годы и даже десятилетия рака желудка не будет. Если выявлены начальные признаки проблемы, их можно вылечить лекарствами. Если вы поднялись по ступеням каскада Корреа почти до самого верха, возможно проведение эндоскопической операции для удаления части пораженной слизистой оболочки: так лечат дисплазию высокой степени и начальную стадию рака желудка.
В азиатских странах проводятся массовые обследования или скрининг рака желудка: все люди после 40–50 лет проходят гастроскопию 1 раз в 2 года. В России такого скрининга нет. Большинство людей не обследуются, поэтому опухоли обнаруживаются на поздних стадиях. В России ежегодно диагностируют 40 тысяч новых случаев рака желудка. Половина из этих пациентов умирают уже в первый год после обнаружения опухоли. Только 2–3 тысячи человек удается вылечить – тех немногих, у кого болезнь обнаружили на ранней стадии, до развития симптомов.
Язвенная болезнь тоже вызвана хеликобактер, поэтому лечение в чем-то схоже – это антибиотики и ингибиторы протонной помпы плюс гастропротекторы для защиты и заживления дефектов слизистой оболочки.
Всего за две недели можно уничтожить бактерию, а через месяц или два слизистая желудка полностью восстановится. Если у вас язва, знайте, что это не на всю жизнь. Ее можно вылечить раз и навсегда. Если же она появилась повторно, то это новый случай заболевания, а не обострение хронического процесса.
Глава 4Изжога и рефлюкс: что, куда и почему забрасывает?
Рефлюкс – это процесс, когда что-то забрасывается в обратную сторону. Термин используется не только в гастроэнтерологии. Например, в сердце при дефектах клапанов кровь может течь в обратную сторону – это тоже рефлюкс.
Пищеварение, как и кровообращение, – это «улица» с односторонним движением. Еда входит в желудок, а выходит из заднего прохода – таков закон природы. В обратную сторону ничего идти не должно. Но при «поломке» этого механизма возможен возврат – именно он называется рефлюкс. Возвращаться может, например, пища из двенадцатиперстной кишки в желудок или из желудка в пищевод. К тому же вернуться может не только еда. Даже если мы ничего не съели, в желудке есть кислота, которая способна вернуться в пищевод и обжечь его стенки.
Изжога – симптом, а не болезнь. Это ощущение, когда печет в груди за грудиной, реже – в животе или в горле. Типичная изжога – это ощущение в груди, а не в горле или животе и практически всегда это результат рефлюкса. Кислота возвращается из желудка в пищевод и вызывает жжение. Изжога в других местах на самом деле может оказаться вообще не изжогой или быть эквивалентом изжоги, тут уже придется проверять и разбираться.
Изжога развивается у 83 % пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью или сокращенно ГЭРБ. То есть причина ее появления – это заброс желудочного содержимого в пищевод. Симптом может появляться как натощак, так и после сытного обильного и большого по объему приема пищи. Изжогу стимулируют кофе, курение, шоколад, алкоголь, кислая еда, животные жиры, пряные и острые блюда. Это происходит из-за того, что кофе, курение и острое расслабляет тонус нижнего пищеводного сфинктера, и он не удерживает нужное давление. А жирная пища просто дольше находится в желудке и за счет большего времени дольше создает давление на сфинктер. У многих людей проявления усиливаются в горизонтальном положении, в том числе ночью. Причина ночной изжоги – благоприятное для рефлюкса положение тела, потому что в этом положении давление на сфинктер больше. Кроме этого, во время сна меняется тонус блуждающего нерва, поэтому в принципе расслабляется нижний пищеводный сфинктер.
Именно нижний пищеводный сфинктер, или «сжимающий клапан» виноват в том, что у человека появляется изжога. Задача этого сфинктера состоит в том, чтобы открыть сообщение между пищеводом и желудком в момент глотка, но закрывать его полностью в течение всего остального времени. Так обеспечивается одностороннее движение еды: она проникает из пищевода в желудок, но не возвращается обратно.
Иногда сфинктер не может закрыть просвет, и тогда появляется изжога. Почему он не может справиться со своей задачей? Вариантов всего два: либо нагрузка на сфинктер слишком большая, либо сфинктер не в состоянии выдержать положенное давление. Обе причины влияют на вероятность появления изжоги и ее силу.
Большинство людей испытывали изжогу по крайней мере раз в жизни. Это не говорит о болезни. Иногда даже самый крепкий сфинктер «продавливается» со стороны желудка, если в нем сильно повышается давление. Когда это может случиться? Например, на Новый год, когда человек много съел, еще больше выпил, да еще и употребил шампанское с газами. Все это распирает желудок. Куда деваться содержимому? Рано или поздно все это уйдет в кишечник, но и пищеводу немного достанется. Если изжога возникла один раз в год – ничего страшного, можно потерпеть. Но лучше снять проявления этой проблемы даже в моменте, потому что иногда достаточно одного момента, чтобы получить устойчивое нарушение, которое быстро приведет к болезни.
Но некоторых людей этот симптом терзает постоянно. Их беспокоит изжога каждый день – не спасает ни суп, ни овсянка. Это серьезная проблема. Она говорит о том, что сфинктер не в состоянии сдержать давление. Придется разбираться, почему возник рефлюкс и что с этим можно сделать. Терпеть постоянную изжогу нельзя: она не только вызывает дискомфорт, но и приводит к тяжелым осложнениям, рубцовому сужению пищевода или раку пищевода.
Непосредственной причиной повреждения пищевода становится сама соляная кислота. Она вызывает его химический ожог. Но пища в этом тоже виновата. Именно она стимулирует выделение соляной кислоты и повышает давление в желудке, провоцируя рефлюкс. Вот почему у многих людей изжога появляется или усиливается после еды.
Обычно, когда по нежному пищеводу вверх начинает подниматься кислота, то человек при этом чувствует жжение. И мы называем это изжогой. Когда по пищеводу вверх начинает подниматься пища, это ощущение называется отрыжка пищей. В некоторых случаях, когда мы торопились есть или много болтали за столом, непроизвольно заглатывается воздух. Тогда он выходит после приема пищи, зачастую сопровождаясь неприятным звуком или запахом. Это результат спешки или крайне низкого давления сфинктера. Такое ощущение называется отрыжкой воздухом.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это когда содержимое желудка регулярно забрасывается в пищевод. Распространенность заболевания резко увеличилась в конце ХХ века. Это связано с эпидемией ожирения и изменением культуры питания.
Впервые тревогу забили в 1997 году. На 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе в Бирмингеме провозгласили: ХХ век – век язвенной болезни, а XXI век – век ГЭРБ. В октябре того же года в Бельгии ученые договорились, что рефлюкс – это самостоятельное заболевание.
Его определили как хроническое рецидивирующее нарушение моторно-эвакуаторной функции органов желудочно-пищеводной зоны, которое характеризуется регулярным забросом содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод. В результате этого процесса происходит повреждение нижнего отдела пищевода с развитием в нем воспаления, язв, эрозий и с нарушением функции этого органа.
Здесь нужен разбор терминологии. Что значит «хроническое рецидивирующее нарушение»? «Хроническое» значит, что когда человек приходит к врачу, то эта проблема обычно существует у него уже долго, но это не говорит о том, что проблему нельзя решить, или она «на всю жизнь», или «до смерти». «Рецидивирующее» значит, что проблема может возобновляться, просто потому что очень тесно связана с образом жизни, а его изменить трудно, но реально.
Сегодня диагноз «ГЭРБ» устанавливают независимо от того, поврежден пищевод или нет. Человеку достаточно предъявить жалобы на изжогу, чтобы получить этот диагноз. Но в двух случаях из трех никакие изменения в ходе гастроскопии увидеть не удается. Такая ГЭРБ называется эндоскопически негативной или неэрозивной. Эндоскопически позитивная ГЭРБ – это рефлюкс-эзофагит или воспаление в пищеводе, связанное с рефлюксом.