В 2002 году на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе кроме этих двух форм ГЭРБ определили и третью, самую опасную – пищевод Барретта. Это предраковое изменение поверхностных клеток пищевода.
Монреальский консенсус в 2006 году определил ГЭРБ как состояние, при котором заброс содержимого из желудка в пищевод вызывает дискомфорт или осложнения. Именно эта формулировка сделала ГЭРБ исключительно клиническим диагнозом. Эндоскопия для подтверждения больше не нужна. Как только человек на приеме у врача сообщает, что его мучает изжога, он тут же получает соответствующую запись в свою медицинскую карту. Достаточно одного сильного или двух слабых эпизодов изжоги в неделю, чтобы рефлюкс признали хроническим. Насколько это объективно, думайте сами.
В России распространенность ГЭРБ оценивается в 11,3–23,6 %. Встречаемость эзофагита – 5–6 %. Причем 10–35 % случаев приходится на тяжелый эзофагит с осложнениями. При развитии эзофагита примерно у 8 % людей формируется пищевод Барретта.
Еще немного статистики. Опросы населения показывают: по меньшей мере 50 % людей страдают от изжоги каждый месяц, 30 % – каждую неделю, 10 % – каждый день. Именно эти 10 % ежедневно страдающих и становятся пациентами врачей. Остальные обычно прибегают к самолечению, получая комплект осложнений или длительные мучения с изжогой.
Распространено мнение, что лечиться от рефлюкса нужно долго. Только это понятие растяжимое. Порядок цифр, когда мы говорим про лечение, – это 8–16 недель, для меня это долго. Это при условии, что причина устранена. Но, как показывает практика, из-за ошибок и недочетов люди лечатся многие годы, собирая побочные эффекты от длительного приема лекарств. Если функция пищеводного сфинктера нарушена, должно пройти несколько недель, прежде чем она восстановится. Если сфинктер вообще потерял тонус, то можно его стимулировать. Но зачастую закончить лечение и получить устойчивый результат мешает либо образ жизни, либо «привыкание» к лекарствам и «синдром отмены».
В некоторых случая при ГЭРБ приходится даже прибегать к хирургическому лечению, чтобы получить устойчивые результаты. Но если причина не была устранена, то даже после операции проблема может возвращаться. Например, если человек переедал и после операции продолжает это делать, то проблема точно вернется, но оперировать второй раз будет уже нечего.
В 2008 году в Европе начали лечить рефлюкс, основываясь на Гштадском руководстве. Оно выделяет три уровня оказания медицинской помощи: самолечение, потом терапевт, за ним гастроэнтеролог. Самолечение рекомендуют, только если симптомы беспокоят один раз в неделю или реже. При появлении двух эпизодов за неделю стоит обратиться к терапевту.
Большинство случаев рефлюкса лечат терапевты. Они назначают ингибиторы протонной помпы, блокирующие кислоту, которая забрасывается. Это препараты, заканчивающиеся на – празол: пантопразол, рабепразол, омепразол, эзомепразол, лансопразол и декслансопразол. Мы уже говорили об этих препаратах в главе, посвященной желудку. При необходимости для устранения симптомов можно кратковременно принимать антациды. На начальном этапе лечения обычно используют обе группы препаратов одновременно. Однако постепенно ингибиторы протонной помпы выходят на свою полную мощность, и потребность в антацидах исчезает.
Ингибиторы протонной помпы нужны только при постоянной изжоге или наличии патологических изменений в пищеводе. При их приеме единичные эрозии заживают за 4–8 недель. При тяжелом эзофагите полная компенсация заболевания достигается через 8–12 недель у 90 % пациентов. У оставшихся 10 % результатов приходится ждать чуть дольше: до 16 недель.
К сожалению, в 55 % случаев люди самостоятельно прекращают принимать таблетки, ведь это «химия»! Они не долечиваются полностью, болезнь рецидивирует и часто дает осложнения. Так нельзя! Даже если человек физически не ощущает эффекта от лечения сразу и не понимает, зачем нужно каждый день глотать очередную таблетку, поверьте: это необходимо.
Как это работает? Лечебный эффект достигается за счет уменьшения рН в нижней трети пищевода. После нормализации «кислотности» все эрозии и язвы быстро заживают. Но нужно еще дополнительно усиливать заживление. А вообще ингибиторы протонной помпы относятся к числу самых безопасных препаратов, используемых в гастроэнтерологии. Риск побочных эффектов – менее 2 %, что сопоставимо с плацебо.
Новое направление в лечении рефлюкса – протекторы, или защитники пищевода. Эта группа лекарств защищает пищевод от соляной кислоты. Обычно используют средства на основе хондроитина сульфата и гиалуроновой кислоты. Действующее вещество прилипает к стенкам пищевода, делает слизистую оболочку менее восприимчивой к агрессивному содержимому и создает лучшие условия для регенерации тканей.
Прокинетики – еще одна группа лекарств, которая нужна не всем. Прокинетики усиливают моторику верхней части пищеварительного тракта. Они ускоряют эвакуацию содержимого из желудка и косвенным образом восстанавливают функцию сфинктера. Прокинетики применяют только при сочетании рефлюкса с функциональной диспепсией, то есть с нарушением работы желудка.
Почему лечение иногда не помогает? Причин две: резистентность и псевдорезистентность к терапии.
Псевдорезистентность – это когда человек забывает пить таблетки, не хочет проходить полный курс лечения, врач назначает неправильное лечение или вы покупаете подделку в недобросовестной аптеке – мел вместо настоящего препарата.
Резистентность – это когда лечение правильное, но оно не работает. Самые частые причины – это дуоденогастральный рефлюкс, причина которого не устранена; «привыкание» и «синдром кислотного рикошета»; генетический полиморфизм ферментов печени из системы цитохрома CYP2C19 – они определяют особенности метаболизма лекарств в печени.
Что будут делать врачи в случае резистентной ГЭРБ, зависит от причины резистентности. Это может быть увеличение дозировок ингибиторов протонной помпы, включение в схему дополнительных препаратов. Самое очевидное решение – увеличение дозы лекарств. Обычно так и поступают. Стандартная схема лечения предусматривает прием антисекреторного препарата 1 раз в сутки. В этом случае симптомы изжоги сохраняются у 30 % людей. Если же принимать препарат 2 раза в сутки, только у 7 % больных не удается достичь полного контроля рефлюкса. Тогда нужны уже препараты из других групп и поиск причины неэффективности.
У любого человека может возникнуть физиологический рефлюкс. Например, если вы съели две тарелки борща, выпили три литровых кружки пива, затем тут же схватили мешок с картошкой, то все эти обстоятельства резко повысят давление в желудке и брюшной полости. Это давление будет толкать содержимое вверх. Даже самый крепкий пищеводный сфинктер не выдержит такой нагрузки. Соляная кислота попадет в пищевод и вызовет ощущение жжения.
Но это не страшно. Просто сделайте выводы на будущее. Обычно объем желудка составляет 1,0–1,5 л. Методом проб и ошибок вы подберете то количество кружек пива, которое можно безопасно выпить перед транспортировкой мешков с картошкой.
Эпизодическая изжога неприятна, но она не вызывает долгосрочных проблем – за одним исключением. Если пищевод и желудок уже изначально были «на грани», то один эпизод может спровоцировать начало длительной проблемы. А вот если рефлюкс постоянный, тогда развиваются осложнения: воспаляется пищевод, в нем появляются рубцы, эрозии, язвы, открываются кровотечения. Через несколько лет могут развиться предраковые изменения в слизистой оболочке пищевода. Еще через несколько лет, если ничего не делать, в этом месте появится злокачественная опухоль – аденокарцинома пищевода. Она очень агрессивная: с раком пищевода сложно справиться даже медицине самых развитых стран.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или сокращенно ГПОД – самая неблагоприятная причина, дополнительно ухудшающая рефлюкс. Диафрагма – это тонкая мышца, разделяющая грудную и брюшную полость. В ней есть отверстие, через которое проходит пищевод. Оно так и называется: пищеводное отверстие диафрагмы. Если это отверстие становится слишком большим, через него в грудную полость поднимается часть желудка, а иногда – весь желудок и часть кишечника. Но в 96 % случаев грыжи – кардиальные, то есть в отверстие проникает только прилегающая к пищеводу часть желудка.
Рефлюкс на фоне такой грыжи протекает тяжело. По данным Европейской и Американской гастроэнтерологических ассоциаций, при наличии грыжи в течение 5 лет риск рака пищевода увеличивается в 2,7 раза, а через 12 лет – в 4 раза. То есть ГПОД не является непосредственной причиной рефлюкса ГЭРБ, но если есть грыжа, то рефлюкс просто будет сильнее. Это связано с дополнительным механическим раздражением самого пищевода, желудка и нервов.
Чем старше человек, тем выше риск грыжи, потому что больше стаж болезни. У женщин они встречаются чаще, чем у мужчин. В пожилом возрасте многие обращаются к врачу с жалобами на боль в области сердца. Но при обследовании оказывается, что сердце здоровое – болит грыжа. Именно ноющие боли являются основным симптомом болезни – они выявляются у 85 % людей. Изжогой страдают примерно 65 % людей – это второе по частоте проявление грыжи.
На гастроскопии грыжу видно, но только крупную. И видно не саму грыжу, а косвенные признаки ее наличия: недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, смещение места перехода пищевода в желудок выше диафрагмы и выпячивание слизистой оболочки желудка в пищевод.
Выявление этих признаков – не более чем повод заподозрить грыжу. Но устанавливать диагноз на основе гастроскопии нельзя. Основной метод диагностики грыжи – рентгеновское исследование. Человек пьет раствор с барием, который растекается по пищеводу и желудку, обеспечивая контрастирование этих органов. Благодаря этому их становится видно, потому что рентген обычно видит только кости. Затем делаются снимки в разных положениях тела, и врач может по ним определить, есть грыжа или нет.