Что делать, если она есть? Таблетками убрать грыжу нельзя. Если качество жизни приемлемое и осложнений нет, можно не лечиться или принимать таблетки по необходимости только при появлении симптомов. При тяжелых формах или частых симптомах требуется операция. Врач укрепляет пищеводное отверстие диафрагмы, иногда только при больших грыжах с применением сетчатого импланта. Верхнюю часть желудка оборачивают вокруг пищевода, чтобы укрепить сфинктер, – эту манипуляцию называют фундопликацией.
Грыжа не является причиной рефлюкса, она может его только усугублять. Но оба этих состояния объединены единой причиной. И грыжа, и рефлюкс возникают из-за повышения давления в желудке и в животе, которое выдавливает наверх либо содержимое желудка, либо сам желудок, либо и то и другое вместе. Здесь уже как повезет, это зависит от чисто механического воздействия и расположения органов у каждого человека. А поскольку причина единая, то люди с грыжей обычно страдают от более тяжелой формы рефлюкса, которая чаще дает осложнения. Например, 85 % всех случаев рубцовых сужений или стриктур пищевода на фоне рефлюкса связаны с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжу обнаруживают у 5 % пациентов, заболевших раком пищевода.
Пища в реальности незначительно влияет на изжогу и рефлюкс. По крайней мере, ее вклад намного меньше по сравнению с другими причинами, о которых мы говорили. При нормально работающем нижнем пищеводном сфинктере рефлюкса не будет никогда, даже если вы питаетесь одними только чипсами. Совсем другое дело, когда сфинктер уже работает плохо. В таком случае усиление выделения соляной кислоты и повышение давления в желудке усугубляют рефлюкс.
Выделение соляной кислоты зависит от состава пищи. Некоторые продукты стимулируют ее выработку сильнее. В первую очередь это еда острая, ароматная, соленая, сладкая, кислая, то есть имеющая ярко выраженные вкусовые качества. Во вторую очередь это еда, обладающая определенными фармакологическими свойствами, уменьшающими тонус сфинктера: кофе, алкоголь, некоторые специи. Продукты могут стимулировать выработку кислоты, но не ее заброс, хотя при этом больший объем кислоты легче забрасывается в пищевод, чем ее малый объем.
При повышении давления в желудке или в животе увеличивается частота забросов за счет «продавливания» плохо работающего сфинктера. Оно зависит не столько от качества еды, сколько от ее количества. Чем больше съедите, тем выше риск изжоги после еды. К тому же регулярное переедание приведет к ожирению, а это один из главных факторов риска ГЭРБ.
Исходно причиной рефлюкса становится нарушение работы сфинктера («сжимателя») в месте перехода пищевода в желудок. В этой области неправильно работают мышцы. В результате отверстие между двумя органами зияет, и через него проникает кислота.
С другой стороны, рефлюкс как болезнь развивается, если стенка пищевода не может самоочищаться от попадающей в пищевод кислоты и из-за этого становится достаточно восприимчивой к повреждению. Самоочищение пищевода называется клиренс, и он нарушается, если ослабевают мышцы в грудном отделе или уменьшается выработка слюны и белка муцина, содержащегося в пищеводной слизи.
Слизистый слой – ключевой фактор, защищающий орган от повреждения кислотой. При развитии воспаления в пищеводе количество слизи и муцина уменьшается, поэтому повреждение стенки органа становится еще сильнее. Мало того что в пищевод продолжает попадать кислота, так еще и слизистая оболочка теряет устойчивость к химическому воздействию. Но оба эти механизма можно контролировать. В лечении рефлюкса используются препараты, влияющие как на повреждающие, так и на защитные механизмы.
Изжога обычно возникает в момент временного расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Как правило, барьер между двумя органами исчезает не более чем на 15 секунд. Но этого времени вполне достаточно, чтобы порция кислоты проникла в пищевод. При следующем акте глотания она должна уйти обратно в желудок.
Причина ГЭРБ – нарушение тонуса и перистальтики пищевода, то есть его мышечных сокращений. В свою очередь на перистальтику оказывают влияние рецепторы, которые механически воспринимают силу давления. Они находятся в верхней части желудка. Еще влияет блуждающий нерв, который управляет тонусом этих мышц. Еще влияет сама диафрагма, в которой находится отверстие для пищевода. В свою очередь за работу диафрагмы отвечает дыхательный центр и диафрагмальный нерв. Нарушение функции всех этих структур вызывает повторные расслабления нижнего пищеводного сфинктера.
Но самая частая причина изжоги – это проблемы моторики желудка. Один из вариантов подразумевает замедление эвакуации желудочного содержимого. По этой причине у 40 % людей с гастритом и диспепсией развивается также и рефлюкс. В итоге мы получаем сразу две проблемы.
Ухудшают рефлюкс или запускают развитие этой проблемы курение, прием некоторых лекарств (антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, спазмолитики и другие), повреждение блуждающего нерва на фоне сахарного диабета, беременность (из-за повышения внутрибрюшного давления).
Сода кислоту, несомненно, гасит. Образуется соль и вода, поэтому рН повышается (то есть смещается в щелочную сторону).
NaHCO3 (сода) + HCl (кислота) = NaCl (соль) + H2O (вода)
Нет сомнений в том, что сода мгновенно устраняет изжогу. Это главная причина, почему метод лечения стал популярным в народе, несмотря на то, что врачи использовать его не рекомендуют. Почему? Потому что человек получает сиюминутный результат, сильно проигрывая в перспективе.
Мы уже говорили в предыдущей главе, чем плоха сода. Это три момента: кислотный рикошет, интенсивное газообразование и всасывание в кровоток. Первые два недостатка соды сказываются на пищеводе.
Если мы просто «гасим» кислоту, то желудок начинает выделять ее еще больше. С каждым разом нам требуется все больше соды для ее нейтрализации. Но как только мы прекращаем ее принимать, увеличенный поток кислоты обрушивается на и так больной пищевод. При кислотном рикошете образуется еще больше кислоты, чем до приема соды. Содержимое желудка становится более кислым. Соответственно, в пищевод попадает более агрессивное содержимое, которое быстрее уничтожает слизистую оболочку.
Образование газа внезапно повышает давление внутри желудка. Он растягивается, а содержимое устремляется наверх, в пищевод. Вы видели в интернете ролик, как в бутылку колы бросают леденец, и она стреляет крышкой? То же самое происходит в желудке при употреблении соды. Только в роли крышки – нижний пищеводный сфинктер, который и без того не нормально работает.
И самое главное, о чем всегда забывают. Щелочная сода уменьшает количество кислоты в желудке. Но чтобы туда попасть, она неминуемо проходит через пищевод, который не рассчитан ни на кислоту, ни на щелочь. Так измученный кислотой пищевод получает дополнительно щелочной ожог, итого – двойное повреждение. Кроме этого, точно рассчитать количество соды, нужное для полного погашения кислоты в желудке, опять же не получится. А это чревато двумя последствиями. Либо мы не полностью убираем кислоту и рефлюкс сохраняется, продолжая повреждать пищевод, либо мы устраняем всю кислоту, и тогда щелочная сода начинает повреждать желудок.
Вывод: пить соду не нужно. Вместо нее лучше использовать антациды, которые не всасываются, не провоцируют газообразование и не вызывают кислотный рикошет. Они отпускаются в аптеке без рецепта и стоят совсем недорого.
В медицине заброс желчи называют дуоденогастральным или билиарным рефлюксом. Дуоденум – это двенадцатиперстная кишка, гастер – желудок, то есть заброс из двенадцатиперстной кишки обратно в желудок. Билиарный означает «желчный», то есть заброс желчи. По сути, эти термины практически эквивалентны друг другу за одним исключением. Иногда желчь может забрасывать настолько сильно, что она долетает не только до желудка, но и до пищевода.
В организме есть множество агрессивных веществ. Но в норме они ничего не повреждают, потому что органы, в которых содержатся эти вещества, защищены от них. Например, желудку не страшна соляная кислота – он имеет от нее защиту. А вот для пищевода соляная кислота – это плохо. Точно так же дело обстоит и с желчными кислотами: они должны попадать только в кишечник.
Желчные кислоты образуются в печени. Они помогают нам переваривать жиры. Желчь стекает в двенадцатиперстную кишку – это первый отдел кишечника, располагающийся сразу за желудком. Эти органы разделяет очередной сфинктер, или сжиматель. Если сфинктер не работает, то желчь проникает из двенадцатиперстной кишки обратно в желудок. Здесь она повреждает его стенку и вызывает реактивный гастрит, или рефлюкс-гастрит. Его также называют химическим гастритом. Еще одно название: гастрит типа С. Что бы из этого вы не прочли в своей медицинской карте, знайте, что непосредственная причина воспаления желудка – неправильная работа сфинктера, который пропускает желчь в обратном направлении.
Если сфинктер между желудком и пищеводом тоже не работает, желчные кислоты попадают и в этот орган. В результате слизистая пищевода также воспаляется.
Почему желчные кислоты настолько агрессивны? Мы уже говорили о том, что они помогают нам переваривать жиры. Но в наших собственных клетках жиры тоже есть. Они разрушаются, и при длительном раздражении слизистой оболочки желчными кислотами в ней происходят дистрофические изменения. Еще в желчи содержатся и токсичные желчные кислоты, от которых организм избавляется, просто скидывая их в кишечник. Именно они вместе с ядерным фактором NF-κB могут вызывать в желудке появление атрофии.