Лечимся ли мы препаратами, блокирующими соляную кислоту, или нет, желчные кислоты все равно проявляют агрессию. Они бывают конъюгированные и неконъюгированные. Кроме того, дополнительными повреждающими факторами становятся ферменты лизолецитин и трипсин. Так вот: конъюгированные желчные кислоты и лизолецитин более агрессивны при более кислой среде в желудке. Они усиливают повреждающее действие соляной кислоты. Неконъюгированные желчные кислоты, наоборот, сильнее повреждают желудок и пищевод на фоне слабокислой или нейтральной рН – то есть при приеме лекарств, блокирующих выделение кислоты.
Дуоденогастральный рефлюкс считается одной из главных причин отсутствия эффекта от лечения рефлюкса ингибиторами протонной помпы. Эти препараты не работают примерно у 15–20 % пациентов из-за заброса желчи. Даже на фоне их приема болезненные изменения в желудке и пищеводе продолжают усиливаться.
Антациды, в отличие от ингибиторов протонной помпы, не «перекрывают кран», а «вычерпывают» то, что уже натекло. Они нейтрализуют соляную кислоту за счет химических реакций. Конечно, при тяжелом рефлюксе антациды – не вариант. Ингибиторы протонной помпы лучше контролируют болезнь. Их прием в течение 2–3 месяцев приводит к устранению всех симптомов и проявлений рефлюкс-эзофагита на гастроскопии.
Антациды не способны справиться с постоянной изжогой. Их действие кратковременное, то есть они не обеспечивают круглосуточное повышение рН в пищеводе – необходимое условие для заживления всех повреждений. Эти препараты работают всего 1 час, если вы принимаете их на пустой желудок, и около 3 часов, если вы пьете таблетки после еды. Лекарства этой группы чаще дают побочные эффекты: они влияют на моторику кишечника, провоцируют поносы, запоры, у некоторых пациентов возникают боли в животе.
Несмотря на все эти недостатки, антациды принимают при рефлюксе даже чаще, чем ингибиторы протонной помпы. Почему? Преимущество антацида – мгновенный эффект. Обычно таблетка содержит два вещества, одно из которых действует быстро и недолго, а второе – не сразу, но дольше. Изжога проходит сразу, а не через несколько дней, как при использовании ингибиторов протонной помпы, но так же сразу и возвращается.
Антациды лучше подходят людям, которые страдают от изжоги всего несколько раз в неделю или в месяц и не имеют изменений слизистой оболочки пищевода. Таких людей гораздо больше, чем тех, кого симптомы рефлюкса терзают постоянно и у кого развивается воспаление пищевода. Даже среди тех, кто пришел к врачу, две трети страдают рефлюксом без эзофагита. Если же учесть, что три четверти больных к врачам вообще не ходят (в основном это люди с легкой формой рефлюкса), то становится очевидным, что именно антациды – выбор для большинства пациентов.
Их не нужно принимать постоянно, как ингибиторы протонной помпы. Появилась изжога – выпил таблетку, а не появилась – не выпил. Но еще раз напоминаю: если таблетки антацида как-то быстро заканчиваются, то нужно проверить пищевод и желудок, вылечить их и не забыть устранить причину. Если в пищеводе появились эрозии, язвы, очаги воспаления и тем более участки измененного эпителия, придется «закрутить кран» – перейти на ингибиторы протонной помпы.
Антациды бывают всасывающиеся и не всасывающиеся в желудочно-кишечном тракте, с кислотным рикошетом и без него, короткого и длительного действия.
Однозначно неправильный антацид – это сода. Она относится к всасывающимся веществам, провоцирующим кислотный рикошет, короткого действия.
Правильные антациды – не всасывающиеся и не вызывающие кислотный рикошет. Насколько долго они должны работать? Тут мнения расходятся. Некоторые желают добиться наступления эффекта как можно быстрее: сразу после приема таблетки или эмульсии. Другие предпочитают эффект не такой быстрый, но более длительный. Впрочем, мы уже говорили о том, что есть комбинированные препараты, содержащие одновременно быстро- и медленнодействующие вещества, так что проблема такого выбора перед большей частью пациентов теперь не стоит.
Существуют десятки препаратов антацидов. Лучшими можно назвать два вещества: гидроксид алюминия и гидроксид магния. Они имеют похожий состав. Оба выпускаются в жидкой и таблетированной форме.
Чтобы уменьшить отрыжку, нужно глотать меньше воздуха. А чтобы не глотать воздух, не нужно болтать во время еды и непрерывно жевать резинку. Кроме того, некоторые продукты содержат воздух: в первую очередь это газировка.
Устранить рефлюкс с помощью диеты невозможно. Но если изначально проблема вызвана «плохим питанием», то диета точно улучшит положение дел, хотя и не вылечит уже возникшее воспаление в пищеводе. Все же я дам рекомендации, которые облегчат течение болезни как на короткой, так и на длинной дистанции.
Внимание! Рекомендации по частому дробному питанию, которые порой дают врачи, ошибочны! При рефлюксе можно есть и часто, и редко, и на ночь, НО… Порция должна быть привычной и примерно одинаковой всегда, то есть без разовых «праздников живота» – теперь позволить себе безлимитный объем еды нельзя. Важно иметь в виду, что более твердая еда чуть дольше лежит в желудке и требует чуть больше усилий от его моторики, чем более мягкая или жидкая, но это не критично. А вот последний прием пищи может быть и после 6 часов вечера, но не позже, чем за 2 часа до сна, чтобы ночью, когда вы находитесь в горизонтальном положении, кислота не заливала пищевод.
Продукты, которых по возможности стоит избегать, потому что они усиливают образование кислоты в желудке: помидоры, кислые соки, жирная, жареная еда, кофе, шоколад, горячая и холодная еда.
Список продуктов, которые нужно есть… Нет таких! Жаль вас разочаровывать, но это так. Изжогу не уменьшат ни суп, ни каша на воде, ни паровые котлеты.
Самая частая причина рефлюкса – избыточный вес и ожирение. Стоит ли говорить, что от вашего питания зависит ваш вес? Некоторые с этим не согласны: они уверены, что ничего не едят, но толстеют, а также имеют очень плохой обмен веществ. Безусловно, этот самообман поможет вам сохранить самооценку и психологическое равновесие, но не избавит от изжоги. Придется посмотреть правде в глаза и похудеть.
Одно только снижение веса может вылечить заболевание раз и навсегда, и вам больше никогда не потребуются таблетки для снижения образования соляной кислоты. Но не нужно спешить: темпы снижения веса не должны превышать 2 кг в месяц, иначе в вашем желчном пузыре образуются камни. Желчный пузырь придется удалить, что само по себе неприятно. К тому же после удаления пузыря у многих как раз и развивается заброс желчи и химический гастрит. В процессе похудения возможно принимать препараты урсодезоксихолевой кислоты: они изменяют состав желчи и восстанавливают структуру печени плюс уменьшают риск желчнокаменной болезни. Но позволить это себе могут только те, у кого нет проблем с кишечником.
Нет сомнений в том, что от нашего психоэмоционального состояния зависит функция желудочно-кишечного тракта. На моторику, то есть сокращения и тонус желудка, пищевода и диафрагмы состояние нервной системы тоже влияет. При стрессе активируется симпатоадреналовая система: активность человека увеличивается, тонус скелетной мускулатуры повышается, внутренние процессы могут ослабляться или усиливаться в зависимости от конкретного органа. Но если стресс длительный, происходит истощение симпатоадреналовой системы. В дальнейшем преобладает противоположное влияние парасимпатических вегетативных нервов – тогда мышцы диафрагмы становятся вялыми, и то же самое происходит в желудке и нижней трети пищевода и рефлюкс становится сильнее.
Уточним: физические упражнения могут быть полезны только при том рефлюксе, который связан с нарушением функции вегетативной нервной системы – то есть с нарушением работы нервов диафрагмы и нижнего пищеводного сфинктера. Чтобы восстановить тонус диафрагмы, нужны дыхательные упражнения и тренировки для верхней половины тела. Они выполняются без задержки дыхания и без натуживания.
Кроме того, любая мышечная работа тормозит моторную и секреторную функцию желудочно-кишечного тракта, а также снижает уровень стресса. Поэтому всем пациентам с рефлюксом врачи рекомендуют дозированные физические нагрузки. При этом следует понимать, что это не вылечит сам рефлюкс, а будет представлять собой только дополнительное мероприятие в лечении. Правда, даже от этого эффект недолговременный: пока вы занимаетесь спортом, функция желудочно-кишечного тракта улучшается, но стоит вам прекратить тренировки, проблема возвращается. Поэтому физкультура должна стать частью вашего образа жизни. Нельзя просто выполнить комплекс упражнений в течение 10 дней и забыть об изжоге навсегда.
Дополнительная польза от физкультуры: постепенное снижение жировой массы тела. Избыточный вес и ожирение – самая частая причина рефлюкса. На фоне лишнего веса болезнь протекает тяжелее и чаще дает осложнения.
Кофе – напиток в целом полезный для здоровья. Но пить его при рефлюксе нельзя, потому что содержащиеся в кофе вещества расслабляют нижний сфинктер пищевода и его давление падает, поэтому возможно усугубление изжоги. Дополнительно это может зависеть от сорта кофе и количества в нем кофеина, степени прожарки или степени растворимости. В то же время некоторые люди страдают от изжоги лишь эпизодически, и никаких изменений в слизистой оболочке пищевода у них нет. Если вы входите в число этих людей, то определите для себя возможность употребления кофе методом проб и ошибок.
Все просто: выпейте чашку кофе, но больше ничего не ешьте – для чистоты эксперимента. Появилась изжога или нет? Если нет, пейте кофе дальше, не испытывая угрызений совести. Но очевидно, что если после каждой чашки бодрящего напитка вас мучает изжога, то его дальнейшее употребление приравнивается к мазохизму.