Избыточный вес и ожирение – одни из самых частых причин рефлюкса. В России лишний вес имеют 30 % населения, а в некоторых других странах – до 50 %. Ожирение сокращает продолжительность жизни в среднем на 5 лет за счет повышения давления, инфарктов, инсультов, тромбозов, опухолей, связанных с лишним весом, и конечно, значительно ухудшает качество жизни. Поэтому рефлюкс – самая безобидная болезнь из тех, которые возникают на фоне лишнего веса.
При развитии ожирения (индекс массы тела – ИМТ – больше 30 кг/м2) риск рефлюксной болезни составляет 72 %. Проведение суточной рН-метрии показывает, что частота кислых и некислых рефлюксов напрямую связана с индексом массы тела, то есть чем сильнее выражено ожирение, тем чаще рефлюкс забрасывается в пищевод.
В метаанализе 9 исследований ученые установили, что чем больше индекс массы тела, тем выше риск развития рефлюксной болезни. Показатель ИМТ от 25 до 30 кг/м2 (лишний вес) увеличивает вероятность заболевания на 43 % по сравнению с людьми, имеющими ИМТ менее 25 кг/м2, а у людей с ИМТ больше 30 кг/м2 вероятность рефлюкса выше на 94 %.
Последние исследования также показали, что на фоне ожирения рефлюкс не только развивается чаще, но и протекает тяжелее. У людей с ожирением выше риск формирования пищевода Барретта и рака пищевода. У них на 87 % чаще появляются эрозии в пищеводе.
Все это возникает из-за того, что при ожирении повышается внутрибрюшное давление, жир давит на внутренние органы. Кроме этого, замедляется эвакуация содержимого из желудка, ведь от обилия еды он становится вялый, растянутый и часто переполненный. В дополнение к этому при лишнем весе часто возникают спонтанные расслабления пищевода – нарушение работы сфинктера в этом случае связано с отложением висцерального жира в области соединения желудка с пищеводом.
Последний механизм был установлен относительно недавно. Ученые определили объем висцерального жира в месте соединения двух органов при помощи компьютерной томографии и пришли к выводу: чем больше жира, тем сильнее нижний пищеводный сфинктер напоминает «проходной двор».
Со стороны пищевода возникает пять самых опасных осложнений: стриктура, пептическая язва, кровотечение, пищевод Барретта и аденокарцинома, или рак пищевода.
Стриктура – это рубцовое сужение пищевода. Механизм формирования такой же, как в случае пореза на ноге или руке. Все мы знаем, что, если порезаться неглубоко, никаких рубцов не будет. Но при глубоком порезе формируется рубец: плотный, неэластичный, иногда возвышающийся над поверхностью кожи. То же самое происходит в пищеводе. Кислота длительное время его повреждает, вызывает химические ожоги. Здесь появляются глубокие язвы, а после их заживления остаются рубцы. Пищевод сужается и теряет растяжимость. В результате пища проходит плохо, и люди жалуются на трудности при глотании. Это явление называется дисфагия.
Стриктура может быть локальной или диффузной. Локальная стриктура – это небольшой по протяженности рубец, формирующий «пробку» в пищеводе. Такая форма болезни более благоприятная: рубец можно удалить, и проходимость пищеводной трубки восстановится. Хуже, когда весь пищевод представляет собой один сплошной рубец.
В норме просвет пищевода имеет диаметр 30 мм. Если он сужается до 13 мм и меньше, возникают затруднения при проглатывании еды. Чем плотнее пища, тем тяжелее ее проглотить, поэтому при формировании стриктуры человек вынужден запивать еду водой, чтобы протолкнуть ее в желудок. Затем он может вообще потерять способность глотать твердую еду. Пациенту приходится питаться только жидкой и полужидкой пищей.
Степеней тяжести дисфагии четыре, и они последовательно сменяют одна другую, пока пищевод продолжает покрываться рубцами. Сначала человек хотя и с затруднениями, но может употреблять твердую пищу (1 стадия), затем может есть только кашу (2 стадия), затем не проходит даже каша, но можно пить компот (3 стадия), и в конце концов возникает полная непроходимость пищевода (4 стадия). До 3–4 стадии дисфагии стриктуры на фоне рефлюкса доходят редко. Но и 1–2 стадии очень неприятны. Еще неприятнее лечение: в пищевод приходится вводить бужи для постепенного расширения суженного участка.
Пептические язвы пищевода – это глубокие дефекты слизистой оболочки, обычно около 1 см в наибольшем измерении, но в некоторых случаях могут достигать гигантских размеров – до 10 см. Язв может быть несколько. Даже после успешного заживления таких язв возможно сужение пищевода за счет образования стриктур. Активные язвы часто осложняются кровотечениями.
Кровотечение может открыться как из язвы, так и из эрозии. Но чем глубже дефект, тем выше риск тяжелых кровотечений. Для их устранения могут потребоваться эндоскопические процедуры. Кровотечения встречаются относительно нечасто – от них страдают только 2 % пациентов с воспалением пищевода.
Пищевод Барретта – это состояние, когда на слизистой оболочке нарастает новый неправильный видоизмененный или перерожденный эпителий. Его наличие можно определить по результатам гастроскопии с биопсией. Пищевод Барретта – причина 95 % всех случаев рака пищевода. Это одно из показаний к хирургическому лечению рефлюкса. При обнаружении этого осложнения за пищеводом тщательно наблюдают: гастроскопию проводят через каждые 6 месяцев, а в случае дисплазии высокой степени – 1 раз в 3 месяца. Пищевод Барретта лечится для предотвращения рака. В случае развития тяжелой дисплазии участки патологического эпителия разрушают с помощью эндоскопических процедур: аргоноплазменная коагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация, фотодинамическая терапия.
Есть несколько способов проверки пищевода. Как мы будем его проверять, зависит от цели диагностики.
Если мы ищем грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, нужно сделать рентген. Но это исследование, скорее всего, не покажет наличие рефлюкса, не обнаружит большинство изменений в пищеводе, кроме самых грубых дефектов.
Если мы ищем воспаление пищевода, или эзофагит, нужно делать гастроскопию. Всем людям с рефлюксом ее назначают минимум один раз. Сильное воспаление пищевода обнаруживается только у одного человека из трех, но это показание к более интенсивному лечению. Однако у двух из трех пациентов с изжогой даже гастроскопия может оказаться неинформативной. Врач не выявит никаких изменений в пищеводе. Основной метод диагностики для таких случаев – суточная рН-метрия.
Иногда проводят манометрию пищевода высокого разрешения. Этот метод диагностики помогает выявить нарушение моторики и тонуса пищевода и его клапанов. Исследование проводят, чтобы выяснить причины нарушения, оценить показания для назначения прокинетиков или определить необходимость хирургического лечения. Манометрию делают не всем, а только по показаниям: дисфагия, неэффективность консервативной терапии ГЭРБ, сомнения в диагнозе или рассмотрение вопроса о хирургическом лечении заболевания.
Конкретный ответ на конкретный вопрос: рН-импедансометрия нужна для того, чтобы подтвердить диагноз ГЭРБ, если в нем есть сомнения. Всем подряд рН не измеряют. Согласно действующим рекомендациям, показанием для проведения суточной рН-импедансометрии считается отсутствие эффекта от терапии ингибиторами протонной помпы в течение 4 недель или наличие ЛОР-симптомов, происхождение которых нужно уточнить.
Метод диагностики называется суточная рН-импедансометрия. В названии заложено, что исследование проводят непрерывно в течение суток, а измеряют не только кислотность, но и импеданс – сопротивление тканей электричеству. Зачем измерять импеданс? Он помогает зафиксировать рефлюкс. Почему одного только рН недостаточно? Потому что рефлюкс не всегда бывает кислым. Большинство людей на момент проведения исследования уже получают ингибиторы протонной помпы. Кроме того, многие страдают дуоденогастральным рефлюксом – забросом щелочного содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок, которое затем может переместиться еще выше – в пищевод, а у некоторых возникает газовый рефлюкс.
Есть и дополнительные цели. Например, у человека болит горло, появился кашель, возникла хрипота в голосе. В чем причина? Связано это с рефлюксом или в самом горле развилась инфекция? Давайте узнаем: проведем суточную рН-импедансометрию. Если моменты, когда возникает рефлюкс, совпадают с кашлем и другими симптомами, то связь рефлюкса с отоларингологическими симптомами подтвердится. Если же такой связи нет, это значит, что ларингит или фарингит развился как отдельное заболевание, и нужно идти к ЛОРу, чтобы выяснить, что случилось с вашим горлом.
С помощью рН-импедансометрии можно подобрать лечение. Врач может удвоить дозу лекарств в случае неэффективности стандартной схемы терапии и сразу проверить, работает ли этот вариант лечения. Преимущества очевидны: результаты можно оценить за сутки, а не ждать несколько месяцев, чтобы проверить, эффективна ли терапия.
Наконец, рН-импедансометрия используется при рассмотрении вопроса о хирургическом лечении рефлюкса. Если результаты этого исследования в норме, операцию вам делать не будут, независимо от выраженности симптомов.
Нет никакого смысла в однократном измерении рН в желудке, пищеводе или любом другом органе. Это динамичный показатель, который постоянно изменяется. Он зависит от еды, лекарств, физической активности, психоэмоционального состояния и многих других факторов.
Поэтому правильная рН-импедансометрия проводится в течение суток. Вам помещают в пищевод и желудок зонд, напичканный датчиками. Вы ходите с ним целый день, а затем возвращаете врачу. При установке и удалении возможен небольшой дискомфорт, но в остальное время никаких особых ощущений нет.