Обычно для измерения рН устанавливают три датчика: один в желудке и два в пищеводе, а также несколько датчиков для измерения импеданса. Особенно важно измерить импеданс в области верхнего пищеводного сфинктера, чтобы оценить связь отоларингологических симптомов с рефлюксом.
Самая опасная болезнь, которую может спровоцировать рефлюкс, – это рак пищевода. Каков риск этого заболевания? Он зависит от тяжести воспаления. Причем тяжесть эзофагита не имеет прямой связи с тяжестью симптомов. Особенность рефлюксной болезни состоит в том, что картина на гастроскопии и симптомы у человека могут быть вообще никак не связаны. Бывают случаи, когда человек ночами не спит из-за сильнейшей изжоги, но изменений в пищеводе нет. Встречаются и обратные ситуации: жалоб нет, хотя весь пищевод покрыт эрозиями, язвами, рубцами и патологическим эпителием.
Таким образом, если у вас изжога слабая и редкая, это не говорит о том, что ГЭРБ протекает легко. Лечиться все равно нужно, потому что риск онкологии остается повышенным. Насколько повышенным? Ученые давно подсчитали, сколько людей с рефлюксом в итоге отправятся на лечение от гастроэнтеролога к онкологу. Сама по себе изжога рак не вызывает – нужен эзофагит, то есть определяемое во время гастроскопии воспаление в пищеводе. Рефлюкс-эзофагитом страдает примерно 5 % населения. Но при наличии воспаления вероятность развития пищевода Барретта составляет 8 %. При наличии пищевода Барретта риск рака до 6 % в год в зависимости от степени дисплазии эпителия. В принципе не часто, но все равно опасно.
То есть высокая степень дисплазии – это настоящая катастрофа. У большинства этих людей рано или поздно в пищеводе появится злокачественная опухоль. Чтобы этого избежать, необходимы две вещи: периодическая проверка и своевременное лечение.
В предыдущей главе мы говорили о каскаде Корреа – ступенях на пути к раку желудка. Для рака пищевода есть точно такой же каскад, с похожими пятью ступенями: сначала просто рефлюкс, затем воспаление пищевода, потом пищевод Барретта, после него дисплазия и в конце концов рак пищевода.
На каждой ступени можно принять меры, чтобы не допустить развития рака. Определить, на какой ступени вы находитесь, поможет гастроскопия. Мы уже говорили о том, что каждому человеку стоит сделать это исследование хотя бы раз в жизни для оценки состояния желудка. В ходе этой процедуры врач осматривает и пищевод. Сделав гастроскопию, вы узнаете, каков риск развития онкологических заболеваний этих органов в ближайшие 10–15 лет.
После прохождения диагностики вы в любом случае остаетесь в выигрыше, независимо от полученных результатов. Если явной патологии нет, вы можете быть уверены, что в ближайшие годы или даже десятилетия онкологии не будет. Если проблема есть, можно вовремя принять меры, чтобы не допустить перехода болезни на следующую ступень.
Рефлюкс может давать две группы симптомов: пищеводные и внепищеводные. Основные пищеводные симптомы мы уже обсудили. Теперь уделим внимание и внепищеводным проявлением. Их также называют нетипичными.
Соляная кислота и ее пары проникают из пищевода в глотку, гортань, ротовую полость, бронхи и легкие. Постоянное раздражение может приводить к возникновению дополнительных проявлений. В соответствии с Монреальским консенсусом, внепищеводные симптомы делят на две группы: достоверно связанные с ГЭРБ и вероятно связанные с ГЭРБ.
К числу достоверно связанных с рефлюксом проявлений относят кашель, ларингит, бронхиальную астму и кариес. Что такое кашель – все прекрасно знают. Остальные термины нуждаются в пояснениях.
Ларингит – это воспаление гортани. Гортань – орган в шее, через который мы дышим и разговариваем. Именно здесь находятся голосовые связки. Если вы вдруг начали хрипеть, скорее всего, это ларингит. Возникнуть он может по самым разным причинам. Обычно ларингит вызывают вирусы, курение и голосовые нагрузки. Но в некоторых случаях человек не болеет простудой, не курит, не кричит на жену и не ходит в караоке, а хрипота в голосе все равно присутствует. Это может быть следствием рефлюкса. Что неприятно: такой ларингит носит долговременный характер и может привести к необратимым изменениям в гортани, если болезнь вовремя не лечится.
Бронхиальная астма – заболевание, связанное со спазмом бронхов. Оно проявляется кашлем и экспираторной одышкой (трудно выдохнуть). В бронхах есть мышцы. Если вы вдыхаете что-то опасное для организма, они сжимаются, чтобы не пропустить это дальше и вытолкать наружу как можно скорее. Бронхи спазмируются, если вы попытаетесь вдохнуть порошок, воду или в них попадет инородное тело. То же самое произойдет в случае вдыхания паров соляной кислоты. При рефлюксе это случается часто и многократно, поэтому стенки бронхов со временем утолщаются, а кашель и одышка становятся постоянными спутниками.
Кариес – это бактериальное поражение зубов. Да, если вы не знали, то кариес вызывает не сахар, бактерии, которые едят сахар, усиленно размножаются на зубах и портят их своим присутствием. А портит эмаль соляная кислота. Как в старой рекламе зубной пасты, когда половину яйца обрабатывают зубной пастой и опускают в кислоту, а на следующее утро эта половина становится мягкой. Так же и зубы: становятся мягкими и рассыпаются. Причем сначала те, которые ближе к источнику кислоты, то есть задние коренные зубы.
К вероятно связанным с ГЭРБ симптомам, заболеваниям и состояниям относят фарингит (воспаление глотки), синусит (воспаление придаточных пазух носа), идиопатический легочный фиброз (рубцевание легких) и рецидивирующий средний отит (воспаление уха).
Изжога – это основной симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Она появляется, когда содержимое желудка возвращается обратно в пищевод. В норме этого быть не должно: еда двигается только в одном направлении, сверху вниз, от полости рта к заднему проходу, но ни в коем случае не в противоположном направлении.
Рефлюксная болезнь – чрезвычайно распространенное заболевание. Им страдает четверть населения планеты. Только среди тех, кто обратился к врачу и получил диагноз, у каждого третьего развивается эзофагит – воспаление пищевода на фоне постоянного заброса кислого содержимого желудка.
Сам рефлюкс развивается из-за нарушения работы нижнего пищеводного сфинктера, отделяющего пищевод от желудка. Прямые причины и предрасполагающие факторы: повышение давления в животе в результате переедания, избыточного веса или ожирения, нарушения работы желудка, возможно, грыжи диафрагмального отверстия диафрагмы, слабость или спазм мышц диафрагмы, атония и растяжение желудка, длительное нервное напряжение или истощение, злостное курение.
Для лечения рефлюкса используют ингибиторы протонной помпы и антациды. Ингибиторы протонной помпы принимают при постоянной изжоге или развитии рефлюкс-эзофагита. Они более эффективны, но эффект развивается постепенно. Симптомы эзофагита обычно проходят через месяц, а курс лечения составляет около 4 месяцев. Антациды используют при легких формах рефлюкса. Это лекарства, которые «гасят» кислоту. Их принимают по требованию, то есть не постоянным курсом, а только при возникновении изжоги.
Невылеченная рефлюксная болезнь приводит к тяжелым осложнениям. В пищеводе появляются эрозии, язвы, могут открыться кровотечения и образуются рубцы, которые приводят к дисфагии. Лечить стриктуры пищевода приходится с помощью хирургических методов.
Рефлюксная болезнь – причина 95 % случаев рака пищевода. Изменения в пищеводе развиваются постепенно, в течение многих лет и даже десятков лет, потому что изжога сильно никого не напрягает. Вначале формируется очаг воспаления, затем развивается пищевод Барретта, появляется дисплазия. При тяжелой дисплазии риск рака пищевода составляет 6 % в год, поэтому такие ситуации требуют эндоскопического лечения, чтобы из этой области слизистой оболочки не развилась злокачественная опухоль.
Иногда рефлюкс связан с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Для ее обнаружения гастроскопия неэффективна. Увидеть грыжу можно только с помощью рентгена или других методов медицинской визуализации. Лечится она хирургическим способом.
Содержимое рефлюкса не всегда кислое. Иногда кислый рефлюкс сочетается с дуоденогастральным рефлюксом: желчные кислоты попадают из двенадцатиперстной кишки в желудок, а затем и в пищевод. Это детергенты, которые оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку.
Чтобы установить диагноз ГЭРБ, врачу достаточно уточнить ваши жалобы. Никаких исследований не требуется. Но если симптомы сильные, а изжога очень частая, проводят гастроскопию, чтобы определить степень повреждения пищевода. Если стандартная терапия не работает в течение 4 недель или появляются симптомы со стороны отоларингологических органов, проводится суточная рН-импедансометрия. Если рефлюкс не реагирует на лекарства или есть нарушение глотания, рассматривают вопрос о хирургическом лечении и проводят манометрию пищевода высокого разрешения.
Рефлюкс из желудка в пищевод вызывает не только изжогу. Достоверно установлено, что он может вызывать бронхиальную астму, ларингит, кашель и стоматит. К вероятным проявлениям ГЭРБ относятся фарингит, синусит, легочный фиброз и рецидивирующий средний отит.
Глава 5Почему пища не переваривается? Поджелудочная и ферменты
Острый панкреатит – это внезапно возникшее сильное воспаление поджелудочной железы. Оно возникает из-за того, что орган начинает сам себя переваривать. Но этим поджелудочная железа не ограничивается: она также стремится переварить и соседние органы.
Как такое возможно? Дело в том, что поджелудочная железа вырабатывает огромное количество ферментов, которые расщепляют любые ткани животного происхождения. Человек состоит из такого же «мяса», как корова или свинья. Раз поджелудочная железа может переварить свинью, значит, может переварить и человека – в том числе своего хозяина.