Почему она обычно этого не делает? Это связано с тем, что ферменты выделяются из поджелудочной железы в неактивном состоянии. По тонким трубкам, которые называются панкреатическими протоками, они вытекают в двенадцатиперстную кишку, там смешиваются с желчью и активируются. В этот момент ферменты становятся агрессивными: расщепляют все, что «видят».
Таким образом, нужен контакт с желчью, чтобы ферменты активировались. Желчь вырабатывается в печени. Она течет в двенадцатиперстную кишку по другим трубкам, которые называются желчными протоками. Но бывают ситуации, когда желчь забрасывается в панкреатические протоки и попадает в поджелудочную железу. В этом случае ферменты активируются прямо внутри. Они тут же начинают переваривать саму поджелудочную железу. Когда она разваливается, становится еще хуже, ведь из нее «вываливаются» дополнительные ферменты, которые тоже активируются и переваривают все внутренности человека.
Есть и другие механизмы развития острого панкреатита: например, ударная доза жиров может снять с тормозов блокаторы поджелудочных ферментов – специальные вещества, которые дополнительно защищают железу от разрушения. Или может повыситься давление в протоках поджелудочной железы и запустит весь каскад активации ферментов.
У 80 % людей развивается отечная форма острого панкреатита. При такой форме болезни редко требуется операция. От нее люди сильно мучаются, но обычно не умирают.
Большинство смертельных случаев возникает из-за панкреонекроза – более тяжелой формы заболевания. На нее приходятся оставшиеся 20 %. Панкреонекроз, по сути, представляет собой быстрое отмирание тканей поджелудочной железы или разложение железы, которое происходит заживо. При этом часть больных умирают уже в первые дни после установления диагноза, а второй пик летальности приходится на позднюю фазу заболевания, которая развивается через несколько недель. А поскольку происходит это достаточно сложно, то именно эта сложность процесса создает трудности в борьбе с острым панкреатитом. Для того чтобы иметь общее представление и не путать свое состояние с острым панкреатитом, попробую объяснить.
1. Активируются протеолитические ферменты – те, которые переваривают белки. Они называются трипсин и химотрипсин. Эти вещества разрушают каркас поджелудочной железы.
2. Активируется фосфолипаза А2 – фермент, расщепляющий фосфолипиды. Из них состоят оболочки и стенки всех клеток. После активации этого фермента клетки разрушаются, их содержимое «вываливается» в поджелудочную железу, расположенные рядом органы и жировую клетчатку.
3. Активируется липаза – фермент, расщепляющий триглицериды (жиры). Она вызывает отмирание тканей поджелудочной железы и окружающей жировой клетчатки.
4. Активируется эластаза – она расщепляет стенки сосудов.
5. Запускаются повторная или вторичная агрессия. К этому приводят все четыре перечисленных выше механизма. Образуется большое количество брадикинина, гистамина и серотонина. Эти вещества повышают проницаемость сосудов, провоцируют образование тромбов. В итоге кровоток нарушается, ткани голодают и отмирают.
6. Активируется третий этап агрессии. Тут подключается иммунитет: приходит большое количество клеток крови, которые начинают уничтожать отмершие ткани.
7. Активируется агрессия четвертого порядка: иммунные клетки продуцируют вещества, усиливающие воспаление (цитокины).
8. Подливает масла в огонь кишечник – его проницаемость резко повышается. В итоге токсины и бактерии прямо через его стенку всасываются в кровь и поражают все внутренние органы.
Если человек проходит через все эти фазы, смертельный исход неизбежен. Но во многих случаях процесс останавливается на одном из этапов – самостоятельно или с помощью врачей.
Насколько высок риск умереть, заболев острым панкреатитом? В России каждый год диагностируют около 150 тысяч случаев этого заболевания. Примерно 4 тысячи человек умирают. Летальность составляет около 2,7 %.
В 90 % случаев острый панкреатит лечат лекарствами, но у каждого десятого пациента приходится проводить операцию. Хирургическое вмешательство не всегда успешно. В 85 % случаев с помощью операции удается сохранить жизнь больному, но 15 % прооперированных пациентов умирают.
Острый панкреатит – очень частый диагноз и одна из основных причин «острого живота». Этот термин врачи используют в отношении пациентов, у которых внезапно и очень сильно заболел живот. Таких сразу везут в больницу, чтобы не потерять драгоценное время. Из 100 человек с острым животом примерно у 30 в итоге будет диагностирован острый панкреатит. Но чаще всего острую боль в животе вызывает аппендицит.
Хотя большинство людей с острым панкреатитом выживают благодаря своевременной медицинской помощи, после перенесенной болезни остаются последствия.
1. ПИТ-синдром. Расшифровывается как «последствия интенсивной терапии». Лечатся от острого панкреатита зачастую неделями. За это время человек истощается, мышцы атрофируются, появляются пролежни. У многих развиваются осложнения со стороны внутренних органов: длительное внутривенное питание плохо сказывается на печени, свежезамороженная плазма повышает риск недостаточности внутренних органов, препараты для повышения давления увеличивают риск венозного тромбоза. Поджелудочная железа сильно болит, а обезболивающие и низкая двигательная активность могут спровоцировать пневмонию.
2. Иммобилизационный синдром. Это часть ПИТ-синдрома. Человек долго лежит, и каждую неделю теряет 1 % костной массы. У него укорачиваются сухожилия и появляются контрактуры, тугоподвижность и зажатость суставов. Снижается мышечная сила и появляется боль в суставах. Многие даже не могут ходить после перенесенной болезни.
3. Недостаточность ферментов поджелудочной железы. Часть органа разрушена или удалена. Теперь поджелудочная железа больше не может вырабатывать столько же ферментов, сколько раньше, ее просто стало меньше. Как результат функция переваривания пищи может быть нарушена. В наибольшей степени страдает переваривание жиров, в то время как ферменты для расщепления других питательных веществ вырабатываются не только в поджелудочной железе, но и в других органах.
4. Недостаточность гормонов поджелудочной железы. Развивается при повреждении той части органа, которая отвечает за выработку гормонов. Хуже всего последствия при дефиците инсулина: может развиться сахарный диабет 1 типа. Поджелудочная железа также выделяет другие гормоны – глюкагон и соматостатин, но их дефицит не имеет критических последствий для организма.
Почему развивается острый панкреатит? Есть две большие причины и много маленьких.
1. Алкоголь. Это причина 55 % случаев всех острых панкреатитов.
2. Повышение давления в желчных протоках. Вызывает 35 % случаев заболевания. В свою очередь причины повышения давления тоже могут быть разными: воспаление самих протоков или кишечника, дивертикулы, воспалительные процессы в органах рядом, гельминты, например описторхоз и другие.
Нетрудно подсчитать, что на эти две причины вместе взятые приходится 90 % всех случаев острого панкреатита. Но еще немало других причин, которые мы тоже перечислим. Из оставшихся случаев, которые не связаны с алкоголем и повышением давления в протоках, снова можно выделить две большие причины:
1. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще всего это воспаления (гастриты, гастродуодениты) и язвы, особенно осложненные – все они тоже могут привести к панкреатиту.
2. Механическое повреждение поджелудочной железы. Может быть связано с травмой живота, операцией или эндоскопической процедурой – когда врач вводит инструменты в панкреатические протоки через двенадцатиперстную кишку.
Существует целый список очень редких причин острого панкреатита: аутоиммунное воспаление, воспаление сосудов или васкулит, ишемическое повреждение при сужении сосудов и кислородном голодании поджелудочной железы, прием препаратов (чаще это мочегонные, гормоны или противоопухолевые средства), вирусные инфекции, включая коронавирус, гепатит, паротит, цитомегаловирус, некоторые виды серьезной аллергии, интоксикации, осложнения во время беременности.
Ферменты – это вещества, которые ускоряют химические реакции. В организме человека проходят тысячи биохимических реакций: не только в желудке и кишечнике, но и в головном мозге, в крови, внутри клеток. Поэтому в организме есть тысячи ферментов. Но мы поговорим только о тех нескольких из них, которые нужны для переваривания пищи. Всего есть четыре типа ферментов, в зависимости от того, что они расщепляют.
1. Протеазы. Они расщепляют белки. Белковые молекулы очень большие, они не могут всосаться через стенку кишечника. Их нужно разбить на части, прежде чем усвоить. Представьте, что белок – это большой дом. Вы не можете перевезти его в другое место – ни один грузовик не перевезет дом целиком. Но его можно разобрать на кирпичи. Именно этим и занимаются ферменты! Они расщепляют белковую молекулу до аминокислот – мелких молекул, «кирпичей» белков.
Эти «кирпичи» всасываются через стенку кишечника и попадают в кровь. Они проникают в печень, где из них создается новый белок – стройматериал почти для всего, что есть в нашем теле. В том числе из этих «кирпичей» образуются сами ферменты, которые нужны для переваривания пищи.
Типов белков, которые поступают в наш желудок, очень много, поэтому существуют разные ферменты, переваривающие белки разных типов. Кроме того, разные ферменты отвечают за разные этапы расщепления молекул. Те, которые вырабатываются в желудке, просто разваливают «дом» на части. Затем подключаются другие ферменты – они разбирают отвалившиеся от дома «куски» на отдельные «кирпичи». Но организм может разобрать этот дом даже силами одной только поджелудочной железы, поэтому вклад в этот процесс ферментов желудка скорее косметический.