Часть 2Боль и борьба за стул
Глава 6Почему кишечник ломается?
Вы не можете самостоятельно определить, что у вас побаливает внизу живота. Там есть очень много органов, и каждый из них может давать болевые ощущения. Самый очевидный вариант – кишечник. Он занимает большую часть живота, но болеть может и что-то другое: почки, матка, яичники, аппендикс.
Если мы заподозрили, что болит кишечник, то какой может быть характер боли? Вариантов боли, расположенной предположительно в нем, несколько:
• колики – приступы, спазмы;
• воспалительная боль – постоянная;
• ишемическая боль от недостатка кровоснабжения – усиливающаяся, часто очень сильная;
• иррадиирующая, или отраженная – болит орган, расположенный в другом месте, но ощущение боли смещается и человек думает, что это кишечник.
Боль может быть связана как с острым, так и с хроническим заболеванием. Разница заключается не в силе боле и ее интенсивности, как думают многие. Интенсивность мы измеряем по визуальной аналоговой десятибалльной шкале ВАШ. Единица обозначает самую низкую интенсивность, а десятка – самую высокую. Термин «острый» означает, что проблема возникла недавно, не более трех месяцев назад. Когда мы говорим о хронической боли, то это никак не отражает излечимость или неизлечимость болезни, это всего-навсего временной критерий. Термин «хронический» означает, что боли появились не впервые, а существуют уже более трех месяцев. Иногда эта боль является результатом временного нарушения работы кишечника, которое возникает с завидной периодичностью, в других случаях боль может быть признаком опасного заболевания (например, колита, дивертикулов или даже рака) или менее опасного нарушения (например, избыточного бактериального роста или лактазной недостаточности).
Все мы слышали об остром аппендиците – когда болит живот, появляется рвота, поднимается температура. Человека везут в больницу, но уже через несколько дней он возвращается домой и говорит, что ему вырезали аппендицит. На самом деле вырезали аппендикс – именно так называется на латыни червеобразный отросток слепой кишки. Термин «аппендицит» означает, что этот отросток воспалился. Аппендикс у большинства людей находится в правой нижней части живота.
Бывает ли аппендицит хроническим? Мнения на этот счет разнятся. В Международной классификации болезней такого состояния не существует. Но некоторые наши специалисты этот диагноз ставят. В медицинской литературе он описан, хотя встречается редко.
Что такое «хронический»? Это значит «длительно протекающий». Может ли аппендицит протекать длительное время? Ведь все мы знаем, что человека, у которого нашли это заболевание, тут же хватают, везут в больницу и вырезают воспаленный аппендикс. Да, в этих обстоятельствах у воспаления нет ни единого шанса перейти в хроническое состояние. Но бывают случаи, когда аппендицит не оперируют. Тогда у человека появляется реальная возможность стать хроником. Но тогда это не самостоятельное заболевание, по сути, оно не является аппендицитом. При дальнейшем обследовании мы узнаем, что слабое и долго существующее воспаление аппендикса является формой другой болезни, например болезни Крона или другого варианта воспаления кишечника.
А разве аппендицит режут не всегда? Давайте обратимся к современным клиническим рекомендациям. Это инструкция для врачей, как они должны действовать в тех или иных ситуациях. Вот что предполагает эта инструкция: если сформировался аппендикулярный инфильтрат, то человеку показано консервативное лечение. Аппендикулярный инфильтрат – это когда в аппендикс проникли микробы и иммунные клетки, появилось уплотнение в этой области, но абсцесса (гнойной полости) еще нет, то есть это воспаление не тяжелое. Риск осложнений минимальный.
При такой форме аппендицита человека лечат антибиотиками. Исключение составляют две категории пациентов: беременные и люди, имеющие каловые камни внутри аппендикса. Этих нужно оперировать в любом случае. Но остальным вводят антибиотики внутривенно, а через два дня переходят на прием таблеток и лечат еще 5–7 дней. Обычно используют два препарата, которые перекрывают основных возбудителей аппендицита. Стандартная схема: амоксициллин с метронидазолом. Вместо амоксициллина может быть использован цефтриаксон.
У большинства таких пациентов уплотнение, или инфильтрат рассасывается, и они могут уйти домой без шрама на животе. Но рассасывается инфильтрат не сразу – это происходит лишь через несколько недель. Теоретически врачи должны вас обследовать, чтобы убедиться в том, что признаков болезни больше нет. Но практически через несколько недель человек теряет мотивацию к лечению: у него ничего не болит, на диагностику он часто не приходит. Однако воспаление может остаться: оно становится хроническим и иногда дает симптомы, правда, не такие острые, чтобы человек решился снова отправиться в больницу. Впоследствии такое недолеченное воспаление может стать больше и сильнее или превратиться в другую болезнь.
В старинной хирургической классификации по Кузину выделяют три формы хронического аппендицита: резидуальный, хронический рецидивирующий, первично-хронический. Для хирургов принципиально важно одно – нужно ли удалять аппендикс сразу, поэтому классификация отражает в основном этот смысл, а не причину болезни. С тех пор понимание принципа воспаления в аппендиксе сильно поменялось – появились новые методы обследования, лучше изучили микробов в кишечнике, нашли новые болезни. Но классификация осталась в некоторых учебниках, поэтому до сих пор мы сталкиваемся с тем, что кто-то находит хронический аппендицит.
Все описанное выше про аппендицит относится к резидуальному, то есть остаточному аппендициту. Человека пролечили антибиотиками, но очаг воспаления еще остался. Возможно, в будущем острый аппендицит больше не возникнет никогда. Но все же риск его возникновения остается повышенным, потому что сохраняются условия для его возникновения: перегибы червеобразного отростка, спайки, сращения и другие факторы, которые затрудняют эвакуацию его содержимого.
Термин «рецидивирующий» означает, что болезнь периодически возвращается, рецидивирует. У человека снова возникает приступ, и его опять лечат антибиотиками. Но на самом деле это не аппендицит, а другая воспалительная болезнь кишечника, просто распространившаяся и на червеобразный отросток слепой кишки. Наконец, первично-хронический возникает у людей, которые сразу начали что-то предпринимать и не довели ситуацию до острого аппендицита или исходно воспаление у них было слабое. Но и это форма проявления других болезней кишечника.
Действительно ли в аппендиксе может сформироваться хронический очаг воспаления? Давайте рассуждать с точки зрения здравого смысла. Нет сомнений в том, что кишечник в определенных зонах может воспалиться. У кого-то он воспаляется в верхней части, у кого-то – в нижней, а у кого-то – посредине. Аппендикс – это часть кишечника. Почему во всех частях кишечника хронический очаг воспаления сформироваться может, а в аппендиксе – не может? Конечно, может! Вывод: аппендикс воспалиться тоже может. Если эвакуация из него не нарушена, то воспаление будет именно хроническим, а не острым. Правда, встречаются такие ситуации достаточно редко. По мнению разных авторов, на хроническую форму аппендицита приходится всего 1–10 % всех случаев этого заболевания.
Кишечник занимает почти всю брюшную полость. Его длина при жизни – примерно 5 м, а после смерти человека – около 7–8 м. Почему он увеличивается? Это связано с расслаблением мышц. Наш кишечник постоянно в тонусе – он непрерывно работает. Но когда человек умирает, кишечник расслабляется и становится вдвое длиннее.
Тонкий кишечник длиннее толстого – в среднем 2,5 м. Но размер существенно отличается у разных людей: он составляет от 1,6 до 4,3 м. У женщин кишечник короче, чем у мужчин. Толстый кишечник имеет длину в среднем 1,5 м.
Да, пища застрять в кишечнике может. Это состояние называют острой кишечной непроходимостью. Мы уже выяснили, что кишечник достаточно длинный. Проходимость может нарушиться в любой области. Чаще всего сужение кишечника происходит на уровне тонкого кишечника – в 70 % случаев. На уровне толстой кишки проходимость нарушается в 30 % случаев. Почему так происходит?
Непроходимость тонкой кишки возникает не сама по себе, чаще всего она связана с какой-то болезнью. Хирурги говорят, что чаще всего непроходимость вызывают спайки, но это верно лишь отчасти. Спайки – это сращения в кишечнике, которые образуются в 90 % случаев после перенесенных хирургических операций. В 10 % случаев спайки появляются из-за воспалительных заболеваний или травм живота. Эти самые спайки представляют, по сути, рубцы в кишечнике, такие же, как на коже. Важно понимать, что в рубце нет нервных окончаний и он не может болеть, также в нем нет мышц, поэтому он не может сокращаться. То есть спайки не дают ни болей, ни спазмов, ни каких-либо других нарушений моторики. Если кишечник – это труба, то спайки образуются снаружи, а не внутри этой трубы. Изменения внутри кишечной трубы связаны с болезнями самого кишечника, а не с перенесенной операцией.
Самая частая причина нарушения проходимости кишечника – это перенесенная операция. По срокам спайки образуются быстро, но не моментально. Они медленно склеивают между собой участки кишечника. Развивается это так: день за днем диаметр кишки утягивается спайками и становится все уже и уже до тех пор, пока не потеряет способность проталкивать внутри содержимое – это и есть непроходимость. Если непроходимость развивается в первые две недели после хирургического вмешательства, с высокой вероятностью она связана не столько со спайками, сколько с воспалительными осложнениями после операции. Это как раз и подтверждает, что существуют и другие причины непроходимости, например воспаление или раздражение кишечника или нарушение его моторики.