• При ритмической сегментации стенка кишки на определенном участке сжимается, фактически разделяя полость кишечника на части (сегменты). Так осуществляется перетирание еды между стенками. Эти движения обеспечиваются кольцевидными мышцами.
• При маятникообразных движениях кишечник становится короче и шире, а затем происходит его одновременное удлинение и сужение. В результате этих движений химус внутри кишечника раскачивается подобно маятнику.
• При собственно перистальтических движениях содержимое выдавливается в расположенные ниже отделы кишечника. Эти движения нужны для продвижения пищевого комка в направлении толстой кишки.
Постоянное движение тонкого кишечника важно не только для пищеварения, но и для всасывания еды, для кровообращения, оттока лимфы. Если кишечник не двигается, это состояние называют атонией, или снижением тонуса. Оно может быть вызвано заболеваниями или лекарственными препаратами. Парез кишечника, или его полное обездвиживание – обычное явление в первые несколько дней после операции.
В толстой кишке тоже есть маятникообразные, перистальтические движения и ритмическая сегментация. Кроме того, эта часть органа умеет выполнять и другие движения, которые недоступны тонкому кишечнику: антиперистальтические и волны гаустрации.
Антиперистальтика – это когда еда движется в обратном направлении. Такие движения наблюдаются только в начальных отделах толстого кишечника. Они возможны в слепой, восходящей оболочной и небольшой части поперечной ободочной кишки. Если содержимое недостаточно сгустилось, оно возвращается обратно, для лучшей обработки.
В толстой кишке есть гаустры – циркулярные выпячивания стенки ободочной кишки. Гаустры сокращаются последовательно, формируя волну. Это движение и есть волна гаустрации. Ее задача состоит в том, чтобы продвинуть химус к выходу из кишечника.
На моторику кишечника влияют три вещи: мышцы, нервы и гормоны.
Гладкомышечные клетки, из которых состоит кишечник, возбуждаются при растяжении. Поэтому чем больше мы съели, тем сильнее будет двигаться кишечник. К тому же мышцы кишечника могут работать автоматически, даже без всяких стимулов – подобно сердечной мышце. В них есть собственные «водители ритма». Чем ближе к желудку, тем выше степень автоматизма.
При растяжении кишечника активируются не только мышцы, но и нервы. К тому же еще из центральной нервной системы идут импульсы, регулирующие тонус кишки. На него влияет симпатическая и парасимпатическая нервные системы, которые оказывают противоположное воздействие. Симпатические нервы ослабляют тонус кишечника, а парасимпатические – повышают его. Нервы обеспечивают и рефлексы кишечника. Например, при раздражении нижнего отдела кишечника уменьшается моторика его верхнего отдела.
Десятки гормонов в той или иной степени оказывают влияние на тонус кишечника. Сильнее всего на него воздействуют адреналин и норадреналин, которые тормозят моторику, а также ацетилхолин, серотонин, гистамин и брадикинин – они стимулируют движения кишки.
Диарея или попросту понос – это состояние, при котором в толстый кишечник попадает больше воды, чем из него всасывается. Важно отметить, что это не связано с тем, сколько раз человек ходит в туалет, а отражает только консистенцию каловых масс. По механизму развития бывает четыре типа диареи.
Самый тяжелый вариант диареи – это секреторная диарея, когда из заднего прохода хлещет, как из шланга. За сутки выделяется не менее 1 л водянистого кала, а иногда – несколько литров. Диарея возникает из-за того, что жидкость переходит из крови в сосуды, а из них в кишечник. Именно этот вариант диареи возникает при кишечных инфекциях. Секреторная диарея является причиной смерти по меньшей мере 2 млн человек в год, то есть она убивает гораздо больше людей, чем коронавирус. Причем умирают в основном дети, а не старики. Вряд ли вы об этом слышали, ведь по телевидению никто не показывает ежедневную статистику, сколько людей за сутки умерло от диареи и какой процент детей в стране вакцинирован от ротавируса (самого частого возбудителя кишечных инфекций в детском возрасте).
Результатом нарушения пищеварения или всасывания еды является осмолярная диарея, которая приводит к увеличению осмолярности химуса. Остатки непереваренной пищи содержат вещества, оттягивающие или удерживающие в себе воду. Самым простым примером является соль. Если вы перепили рассола и переели солений на ночь, то утром отекаете – это соль задерживает воду, но в организме. А непереваренная еда – в содержимом кишечника. Причина чаще всего заключается в заболеваниях желудка, тонкого кишечника, желчевыводящих путей или поджелудочной железы. Этот вид диареи сопровождается полифекалией: кала становится много, поэтому человек ходит в туалет часто. В фекалиях порой можно обнаружить непереваренный жир. Осмолярная диарея может быть вызвана искусственно. Для этого принимают осмотические слабительные средства, которые «тянут» воду в кишечник. Самый популярный препарат – сульфат магния.
Результатом сильного воспаления стенки кишечника может явиться экссудативная диарея. В просвет, в трубу кишечника выделяется воспалительная жидкость (экссудат), часто с гноем и кровью. Это как поверхность ссадины, которая сочится, – только в кишечнике все сочится в унитаз. Стул жидкий, но не обильный.
При дискинезии кишечника, то есть нарушении его сокращений, тонуса и моторики возникает дискинетическая диарея. Как правило, под нарушением подразумевается усиление перистальтики, и очень редко – ее ослабление. Самая частая причина – синдром раздраженного кишечника. Если вы шли по улице, на вас напал крокодил, и вы обкакались, – это тоже дискинетическая диарея. Она неприятна, но не опасна. Механизм ее развития связан с нервной или гормональной стимуляцией кишечника. Стул становится жидким или кашицеобразным, иногда частым, но его количество за сутки существенно не увеличивается. Объем кала на одну дефекацию может быть очень незначительным, иногда – всего несколько граммов.
В норме человек ходит «по большому» не чаще двух раз в день и не реже трех раз в неделю.
Если вы ходите слишком часто, это означает одно из двух: либо фекалий становится слишком много, либо фекалий столько же, но они выделяются маленькими порциями.
Второй вариант – с высокой вероятностью дискинетическая диарея. Как правило, она развивается при синдроме раздраженного кишечника, но есть много других причин. Спровоцировать такой тип диареи могут препараты, влияющие на тонус кишечника, или эндокринные заболевания. Обычно у человека болит живот, а после дефекации боль исчезает.
Если фекалий стало слишком много, с высокой вероятностью это кишечная инфекция, воспаление кишечника или нарушенное пищеварение. Чтобы понять, нарушено пищеварение или нет, можно попытаться внимательно рассмотреть содержимое кишечника. Если в нем есть жир, волокна и крахмал, это говорит о том, что еда не переваривается. Самая частая причина – недостаточность функции поджелудочной железы. Но лучше не рассматривать, потому что после этого «начинает казаться», а отнести кал в лабораторию – там определят более точно.
Если вы ходите в туалет слишком редко либо кал стал слишком плотным, это называется запор. Он может быть алиментарным, функциональным или органическим. Алиментарный возникает тогда, когда человек мало ест, вернее, ему кажется, что ест он нормально, но в реальности этого слишком мало для нормальной работы кишечника. Функциональный запор связан исключительно с функцией, тонусом и моторикой кишечника. Органический запор гораздо опаснее, ведь при нем происходят изменения структуры кишечника, а причиной могут быть дивертикулы, крупные полипы, опухоли, стриктуры или сужения.
В подавляющем большинстве случаев запор носит функциональный характер. Он связан с замедлением перистальтики кишечника. Естественное снижение тонуса кишечника наблюдается с возрастом. Это та еще отговорка: в норме никакой тонус с возрастом не снижается, но люди начинают меньше ходить и меньше есть и это вносит свой вклад в замедление работы кишечника. К запорам приводит низкая физическая активность и дефицит растительных волокон в рационе.
Под запором понимают не только редкие походы в туалет. Этим термином также обозначают ситуации, когда человеку трудно выдавить из себя содержимое кишечника или когда содержимое слишком плотное и твердое. Если все точно промерить, то, согласно Римскому консенсусу, о запорах мы можем говорить, когда ситуация подходит под критерии.
1. Непродуктивные позывы, «овечий кал», сильное натуживание, ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации.
2. Стул реже 3 раз в неделю, выделение менее 35 г кала в сутки или человек натуживается более 25 % времени дефекации.
3. Удлиненный кишечный транзит. Для оценки транзита человек принимает специальные маркеры, а затем врачи смотрят, как быстро они продвигаются по кишечнику. В норме транзит длится 8 часов. Если 20 % маркеров не выводится за 5 дней, констатируют инертную толстую кишку. При тяжелых запорах транзит может быть очень медленным: иногда 80 % маркеров задерживаются более чем на 10 дней.
Причины всего этого могут быть абсолютно разными, и может даже быть одновременно несколько причин. Классификация проктологического госпиталя Св. Марка в Лондоне выделяет запоры из-за заболевания самой кишки, из-за болезней других органов (например, щитовидная железа), из-за психологических причин (например, депрессия), из-за лекарственных препаратов и запоры по неизвестной причине.
Обычно если вы обращаетесь к врачу с запорами, то сложностей не возникает. Последовательность действий чаще всего следующая. У молодых людей, у которых запоры без явной причины встречаются редко, проводится проверка для исключения болезней самого кишечника, чтобы убедиться в отсутствии опухолей, дивертикулов, стриктур и прочих неприятностей. Пожилых людей с длительным стажем запоров обследуют не всегда, а только при наличии симптомов тревоги: если происходит потеря веса, если запоры появились вдруг, если есть дополнительные симптомы (например, слабость или лихорадка) или обнаружили отклонения в анализах, которые всегда сдают при обращении к врачу.