До того как напичкать человека таблетками, хороший врач всегда пытается решить проблему без них. Нужно понимать, что любые таблетки действуют несколько часов. Нельзя один раз «пролечиться», чтобы затем иметь хороший стул всю оставшуюся жизнь. Более того, на некоторые таблетки можно так подсесть, что сходить без них в туалет станет очень затруднительно.
Обычно от запоров можно избавиться, лишь скорректировав диету и повысив уровень физической активности. Нужно пить много воды и есть растительную пищу, богатую клетчаткой. Если человек упорно не хочет питаться капустой и баклажанами, ему рекомендуют прием 30 г овсяных или пшеничных отрубей в сутки. Обязательное условие: нужно пить не меньше 1,5–2 л воды в сутки, иначе запор может только усугубиться. В случае если этого мало или проблема более серьезная, используют слабительные средства, исходя из возраста пациента, тяжести запора и его причины.
Дисбактериоз – это всего лишь термин, описывающий состояние, когда в кишечнике меняется состав микробов. В англоязычном мире это называют «синдром избыточного бактериального роста» в том или ином отделе кишечника, в немецкоязычных странах это «синдром нарушенной бактериальной колонизации кишечника». Терминов может быть много, но суть процесса одна. Вообще, только в нашей стране так получилось, что название анализа стали использовать для обозначения процесса в кишечнике. Это как если бы гастрит стали называть гастроскопией, цирроз печени – биохимией, а бронхит – рентгеном легких.
Обычные обитатели кишечника по каким-то причинам погибают, а их место занимают другие – более агрессивные. В нашем кишечнике живет около 3 кг бактерий. Они есть и в тонкой, и в толстой кишке. Но в тонком кишечнике микробов очень мало. Больше всего их обитает в толстой кишке. Микрофлора состоит из разных видов бактерий, которые классифицируют по разным признакам. Например, в зависимости от потребления кислорода этих бактерий подразделяют на аэробов и анаэробов, то есть тех, что используют воздух и нуждаются в нем, и тех, что гибнут в присутствии воздуха. Есть еще другие, которые «и нашим, и вашим», то есть могут жить как с воздухом, так и без него.
Еще бактерий разделяют по полезности и вредности для кишечника и организма. Так, есть патогенные, или болезнетворные микробы и условно патогенные, то есть те, что вызывают заболевания только при определенных условиях.
Основную массу всех микробов в кишечнике составляют лактобактерии, бактероиды и бифидобактерии. Они не вредят нашему организму ни при каких обстоятельствах, то есть вред не приносят, но симптомы иногда вызывать могут. Еще около 3 % занимают кишечная палочка и стрептококк. Они вызывают болезни, только если чрезмерно размножаются. Есть еще остаточная, или транзиторная, или временная микрофлора – это бактерии, которые не всегда есть в кишечнике. Они периодически поселяются в нем, затем могут исчезнуть и снова появиться. Это клостридии, протей, кандиды и грибки, клебсиеллы. На долю этих микробов приходятся сотые, а то и тысячные доли процента от всей микрофлоры.
«Полезные» микробы охраняют территорию, на которой живут, и никого туда не пускают. Бифидобактерии вырабатывают органические жирные кислоты, которые мешают развиваться вредной микрофлоре. Они усиливают кишечный барьер, не давая микробам и токсинам попадать в кровь. Лактобактерии доминируют в тонкой кишке и желудке. Они производят перекись водорода и лизоцим, которые убивают вредных бактерий. Бактерии также синтезируют несколько других веществ с противомикробной активностью: реутерин, плантарицин, лактоцидин, лактолин. Кишечная палочка и другая условно патогенная флора постоянно тренируют иммунитет, повышая общую сопротивляемость. Ну и само наличие микробов мешает поселению в кишечнике других микроорганизмов просто из-за дефицита места жительства. Заодно бактерии повышают эффективность пристеночного пищеварения, вырабатывают несколько витаминов и способствуют всасыванию микроэлементов.
Дисбактериоз – это синдром или процесс в организме, а не отдельное заболевание. Он всегда вторичен, развивается из-за другого заболевания. Дисбактериоз можно быстро вылечить полностью, но, если не убрать основную причину, он так же быстро возникнет снова. После устранения основного заболевания он может проходить сам по себе или его снова надо вылечить. Даже самых частых причин дисбактериоза слишком много, чтобы их описывать, поэтому перечислю просто через запятую: кишечные инфекции, атрофический гастрит, нарушение выделения желчи, сахарный диабет, глистные инвазии, иммунодефицитные состояния, гиповитаминозы, отравления, воздействие радиации, препараты (чаще всего антибиотики и антидепрессанты), недостаточность функции поджелудочной железы, печеночная недостаточность.
Самые частые симптомы нарушения микрофлоры в кишечнике – это или вздутие и газы, или нарушение стула. Вместе они могут вызывать дискомфортные ощущения в животе и даже боли. Но эти симптомы нужно еще суметь отличить от основной проблемы, которая вызвала нарушение микрофлоры.
Помогают ли пробиотики убрать эти симптомы? Большинство эффектов, которые обещают производители, не доказаны. За исключением того, что при приеме бактерий у вас может на 1–2 дня раньше пройти диарея или немного раньше, чем без лечения, восстановится состав нормальной микрофлоры. Но точно нельзя сказать, что пробиотики излечивают дисбактериоз. Если причина его развития устранена, то состав бактерий может восстановиться сам на себе. Если причина не устранена, то можно съесть хоть три ведра капсул с полезными микробами – никакой пользы от них не будет.
Микробы попадают в кишечник начиная с момента рождения: из влагалища матери, затем – с поверхности кожи и из грудного молока. Уже на третий день в толстой кишке младенца расцветает жизнь, а через неделю бифидобактерии занимают доминирующее положение, составляя около 95 % от массы микробов.
Растительная клетчатка не переваривается, поэтому человек не может питаться травой. А вот бактерии питаться растительной клетчаткой могут. Они выделяют ферменты, в том числе целлюлазу, которая расщепляет эти углеводы. Часть «объедков» со стола микробов достается и нам. Примерно 5–10 % попадающей в толстый кишечник «травы» расщепляется до глюкозы, которую мы можем усваивать и использовать в качестве источника энергии.
Несмотря на то, что мы не можем питаться клетчаткой, она очень важна для нормальной работы кишечника. Нерастворимые пищевые волокна формируют кал, стимулируют перистальтику и опорожняют кишечник. Если их не хватает, то возникает запор. Нехватка клетчатки в рационе – один из самых значимых факторов риска развития рака кишечника. Это одно из самых частых онкологических заболеваний – каждый год в России диагностируется около 70 тысяч случаев. Из них 42 тысячи приходится на рак ободочной кишки, 13 тысяч – рак прямой кишки.
Антибиотики могут спровоцировать диарею. Они вызывают ее за счет трех механизмов: тонус, жидкость и микробы. Некоторые лекарства, не только антибиотики, изменяют тонус кишечника, а вовсе не нарушают саму микрофлору. Из-за тонуса появляется нарушение стула. Другие лекарства могут влиять на изменение количества жидкости в кишечнике – так возникает осмотическая диарея в результате нарушения метаболизма желчных кислот и углеводов.
Это частый побочный эффект при лечении амоксициллином с клавулановой кислотой. Третьи лекарства усугубляют избыточный микробный рост: одни бактерии погибают, другие чрезмерно размножаются. Диарея развивается примерно у 5 % людей, которые лечатся антибиотиками. Некоторые препараты вызывают этот побочный эффект чаще других. При приеме амоксициллина риск диареи составляет 15 %, цефиксима – 25 %.
В большинстве случаев диарея носит временный характер, потому что нарушает только работу кишечника и не портит его в физическом смысле. Она доставляет дискомфорт, но не угрожает здоровью. Хуже ситуация, когда развивается воспаление, вызванное избыточным ростом другой микрофлоры. «Хорошие» бактерии погибают, а у «плохих» становится меньше конкурентов, поэтому они хулиганят в кишечнике.
Чаще всего – примерно в 20 % случаев – причиной антибиотик-ассоциированной диареи становится микроб Clostridium difficile. Реже это Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Salmonela spp., Candida spp. Клостридии вызывают самую тяжелую форму антибиотик-ассоциированной диареи – псевдомембранозный колит. Клостридии также могут вызывать сегментарный геморрагический колит, который встречается намного реже.
Что делать, чтобы вредные микробы не вызвали воспаление кишечника? Казалось бы, решение очевидное: принимая антибиотики, заедайте их капсулами с пробиотиками и запивайте кефиром. На практике это не работает. Из кефира микробы вообще почти не попадают в кишечник, потому что погибают в желудочном соке. Капсулы с «хорошими» бактериями, как показали исследования, ни на грамм не уменьшают риск антибиотик-ассоциированной диареи.
Кандидоз кишечника – это его воспаление, вызванное грибами. Хотя антибиотики запускают это заболевание, все же у большинства людей кандидоз не развивается. Для его возникновения нужны дополнительные проблемы: ВИЧ, химиотерапия рака, иммунодефицитные синдромы, сахарный диабет 1 типа, хронические воспалительные болезни кишечника или системные заболевания всего организма.
Учтите, что носительство кандиды и кандидоз – две разные вещи. Если собрать кал у 100 человек, то у 70 из них обнаружится кандида в посеве. Это не говорит о болезни. Эти грибки живут в кишечнике у многих людей. Они обитают там мирно и не мешают хозяину жить. Кандида также выявляется в других областях пищеварительной системы: в желудке – у 30 % людей, в желчи – у 50 %, в желчном пузыре – у 20 % населения.