Приходит человек на прием: он боится, руки трясутся, давление высокое, стул частый, пот льется ручьем и т. д. Что это? «Психические расстройства» – ответит, не задумываясь, большинство людей и большинство врачей. Действительно, самый очевидный вариант – психосоматика.
Подобные симптомы возникают, когда стресс слишком сильный или когда человек очень неустойчивый к стрессу. А чаще эти два обстоятельства сочетаются: низкая стрессоустойчивость с постоянными стрессовыми ситуациями. Такому человеку сразу хочется поставить диагноз «СРК». Но всегда ли ответ очевиден?
На самом деле подобные симптомы могут быть вызваны гормональными изменениями. Почему у человека, который встретил на улице крокодила, трясутся руки, стучит сердце и повышается давление? Потому что выделяются катехоламины – гормоны надпочечников (адреналин, норадреналин). Выделение гормонов запускают эмоции – в данном случае страх. Выброс гормонов могут спровоцировать и другие эмоции – к примеру, ярость.
Но бывает так, что эмоций нет, а гормоны есть. В этом случае симптомы аналогичные, только отсутствует связь со стрессом. Человек сидит на пляже, читает книгу в уютном кресле на даче или даже медитирует в горах Тибета, но вдруг – бац! Сердце заколотилось, лицо покраснело, пот льется, руки трясутся… Может возникнуть тревога, страх, злость, агрессия.
Почему происходит выброс гормонов без эмоций? Причина – эндокринное заболевание или опухоль, которая вырабатывает гормоны. Например, это может быть гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСТ) или феохромоцитома.
Но самая частая причина нарушения функции кишечника без эмоций – это нарушение функции щитовидной железы. На нее приходится 7 % всех случаев СРК. Функция может быть как чрезмерной (гипертиреоз или тиреотоксикоз), так и недостаточной (гипотиреоз). При чрезмерной активности щитовидной железы человек теряет вес, часто потеет, у него учащается пульс и повышается артериальное давление, болит живот, развивается диарея, непереносимость жары. При гипотиреозе ситуация обратная: человек вялый, сонный, ленивый, толстый, пульс редкий, развиваются запор, отеки, непереносимость холода.
Болезни щитовидной железы успешно поддаются лечению. Иногда даже удается устранить причину этих проблем, и тогда нормальный уровень гормонов восстанавливается сам по себе. Если этого не происходит, проводится пожизненная гормональная терапия – она недорогая и неопасная, если дозы лекарств подобраны правильно. Даже кишечник дополнительно лечить не приходится – после нормализации уровня гормонов в крови диарея или запор проходят сами собой.
Очень редкие, но более тяжелые состояния связаны с гормонопродуцирующими опухолями. Они могут появиться где угодно: в мозге (гипофиз), желудочно-кишечном тракте, поджелудочной железе, надпочечниках и даже в легких. Лечить эти болезни приходится хирургическими методами. Но есть и хорошая новость: большинство этих опухолей доброкачественные. Они не дают метастазов и не рецидивируют после удаления.
Биопсия часто используется в онкологии, но она также применяется в других областях медицины. Просто при подозрении на рак ее делают всегда, а при других болезнях – иногда. Поэтому у людей она ассоциируется прежде всего с онкологией, но исследование может показать и другие проблемы в кишечнике.
Биопсия проводится во время колоноскопии. Врач откусывает щипцами кусочек ткани, который затем направляет в лабораторию для гистологического исследования. Но кишечник большой, и заболевание может быть расположено в другом месте или в разных местах. Чтобы «поймать» болезнь, врач берет образцы тканей из разных участков.
По результатам биопсии врач может определить, есть злокачественная опухоль или нет, какого она типа, агрессивная или не очень. Можно установить тип полипа: из какой ткани он состоит, есть ли дисплазия эпителия и если есть, то легкая, умеренная или тяжелая.
Биопсия – основной метод диагностики воспалительных заболеваний кишечника, о которых мы говорили в предыдущей главе. С ее помощью можно подтвердить диагноз болезни Крона или неспецифического язвенного колита, отличить их от других заболеваний и различить между собой.
Колоноскопия не может ничего пропустить при условии идеальной подготовки кишечника и высокой квалификации врача. Обычно если в кишечнике есть опухоли, полипы, дивертикулы и т. д., то доктор может их увидеть. Если, конечно, он не забыл дома очки.
Но пациенты не всегда правильно готовятся к процедуре. Люди при подготовке кишечника могут не соблюдать рекомендации врача или соблюдать их не полностью. Например, они едят то, что есть нельзя. Или не хотят принимать полную дозу слабительного, а принимают только половину. Или они вообще не считают нужным готовиться: в таком случае врач может прервать процедуру – она не будет информативной, поэтому в проведении такой колоноскопии нет смысла. Пациента отправляют домой, чтобы он подготовился более тщательно, и затем выполняют диагностическую процедуру.
Иногда человек выполняет все рекомендации идеально, но кишечник недостаточно подготовлен. В чем причина? Обычно – в нарушении его моторики или воспалительном процессе. Оба состояния могут развиться вместе – плохая моторика становится следствием воспаления. Кишечник двигается плохо, поэтому даже слабительные средства не могут его полностью очистить.
Если есть небольшие проблемы с чистотой кишечника, на стенке есть немного грязи, то врач может прямо в ходе колоноскопии убрать эту грязь и все же осмотреть интересующий его участок. Но иногда кишечник сильно замусорен, и тогда удается осмотреть его не полностью. Например, доктор может осмотреть только треть или половину толстой кишки. Но подобные ситуации встречаются нечасто. В 90 % случаев эндоскописту удается провести осмотр всего толстого кишечника и 10–15 см тонкого кишечника.
Точность диагностики зависит и от качества оборудования, а также используемых технологий. Колоноскопия в высоком разрешении, возможность увеличения (zoom) и узкоспектральная эндоскопия (NBI) вместо обычного белого цвета повышают точность выявления полипов до 93 %. Кроме того, с помощью узкоспектральной колоноскопии врач может еще до получения результатов биопсии с точностью около 90 % отличить полип от опухоли.
Аденома – это аденоматозный полип из железистой ткани. Из таких полипов растет две трети всех злокачественных опухолей кишечника.
Предрак – это дисплазия. В полипе она может быть, а может и не быть. Кроме того, очаги дисплазии встречаются и без полипов. Иногда их удается обнаружить в ходе колоноскопии, а иногда – нет. Если дисплазию нельзя увидеть, ее можно «угадать». Врач берет биопсию из самых подозрительных участков кишечника, где есть признаки воспаления или повреждения слизистой оболочки. По результатам гистологического исследования под микроскопом может быть обнаружена дисплазия легкой, умеренной или тяжелой степени. Чем тяжелее дисплазия, тем выше риск рака. При тяжелой степени появление злокачественной опухоли практически неизбежно – это только вопрос времени, когда начнется ее рост.
Существует также понятие предракового заболевания. Это патология кишечника, на фоне которой развитие злокачественной опухоли становится более вероятным. Самое тяжелое заболевание – наследственный полипоз толстой кишки. Риск развития рака в течение жизни достигает 100 %. Другие предраковые заболевания: неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Риск колоректального рака выше у людей, перенесших инфекционные колиты и имеющих дивертикулы в толстом кишечнике.
Наследственные полипы бывают. Болезнь называется семейный аденоматозный полипоз толстой кишки (FAP). В кишечнике появляется большое и очень большое количество полипов. Их удаляют, а они образуются снова. В итоге рано или поздно у человека гарантированно развивается колоректальный рак. Опухоли появляются в молодом возрасте. Они могут быть множественными.
Чаще всего встречается классическая форма заболевания. Она начинает давать о себе знать в возрасте 14–16 лет. В кишечнике появляется более 100 полипов. Уже к 30–40 годам развивается рак кишечника. Реже встречается тяжелая форма. Количество полипов, которые обнаруживает врач в ходе колоноскопии, исчисляется тысячами. Злокачественная трансформация наступает уже в 20 лет.
Бывает также ослабленная форма заболевания. Количество полипов в кишечнике – меньше 100. В основном они располагаются в конечном отделе толстого кишечника. Рак развивается после 50 лет.
Наследственный полипоз кишечника проявляется симптомами еще до появления злокачественной опухоли. Основные: боль в животе, слизь в кале, жидкий стул. Из-за постоянных кровопотерь развивается анемия.
Болезнь лечится хирургическим способом. Несколько раз в течение жизни человек переносит эндоскопические операции по удалению полипов. Но в определенный момент может возникнуть потребность в удалении всей толстой кишки. Такую операцию делают, если количество полипов слишком большое или есть несколько аденом размером больше 6 мм. А подтвердить проблему можно с помощью колоноскопии или генетического анализа на семейный аденоматозный полипоз.
Наследственный полипоз кишечника – болезнь редкая. Она выявляется у одного из 20 тысяч человек. Но полипы в кишечнике есть у одного из 5 человек. Из этой статистической информации напрашивается очевидный вывод: в большинстве случаев причиной формирования полипов становится не наследственность, а что-то другое. Что именно?