Перфорация язвы – одно из самых тяжелых острых осложнений заболевания. В желудке образуется сквозное отверстие.
Риск перфорации при язвенной болезни составляет около 5 % в течение жизни, но на нее приходится 70 % смертей от язвы. А умирают от язвы немало людей. В Европе ежегодно констатируют 30 тысяч смертей, из которых 20 тысяч – именно из-за перфорации.
У мужчин риск развития этого осложнения в 10 раз выше, чем у женщин. У каждого четвертого пациента на момент перфорации даже не установлен диагноз язвенной болезни – люди терпят до последнего и обращаются к врачу, только когда все совсем плохо.
Первые симптомы – усиление боли и напряжение мышц живота. Эту стадию называют преперфоративным состоянием. Затем появляется резкая боль в верхней части живота – ее называют «кинжальной». Мышцы настолько напряжены, что врачи называют живот «доскообразным». Кожа бледнеет, пульс становится редким. Самые стойкие даже в этот период не обращаются к врачу, терпят боль, и со временем симптомы ослабевают. Наступает период, который называют «мнимым благополучием». К сожалению, отсутствие помощи на этом этапе приводит к тяжелейшему осложнению – перитониту. Пища вываливается из желудка в брюшную полость, и уже через 8 часов появляются признаки воспаления брюшины.
Не все осложнения язвы возникают внезапно, некоторые развиваются постепенно: пенетрация язвы, стеноз привратника, рак желудка, реактивное воспаление поджелудочной железы.
Пенетрация – это распространение язвы на соседний орган. Она более благоприятна, чем перфорация. Удачно расположенные в месте дефекта ткани предотвращают выпадение содержимого в брюшную полость. Пенетрация язвы желудка обычно происходит в тело поджелудочной железы или малый сальник – складку брюшины, натянутую между печенью, двенадцатиперстной кишкой и малой кривизной желудка.
При пенетрации язвы утрачивается связь боли с едой. Болевые ощущения становятся постоянными. Они не ослабевают даже под влиянием препаратов, уменьшающих секрецию желудочного сока.
Стеноз привратника – это сужение зоны перехода желудка в двенадцатиперстную кишку. Риск развития этой проблемы у язвенника – около 10 %. Вначале сужение временное или функциональное – оно становится следствием спазма мышц и воспалительного отека. Затем происходит рубцевание привратника. Отверстие, которое ведет в двенадцатиперстную кишку, становится слишком узким, поэтому пища проходит в нее очень медленно.
Человек ощущает тяжесть в животе, возникает чувство переполненного желудка. Содержимое застаивается, в нем размножаются бактерии. Образуется большое количество сероводорода, поэтому появляется отрыжка тухлым. На фоне переполнения желудка часто возникает рвота. После нее становится намного легче. В рвотных массах пациент может обнаружить продукты, которые съел вчера.
Но самое главное: нужно помнить, что в результате затягивания проблемы, то есть пока человек терпит, проходит время. Именно время играет против, поэтому любая долго не заживающая язва (а мы говорим о длительности несколько месяцев в пределах полугода) может перерождаться в онкологию. Ткани постоянно и сильно повреждаются, а организм пытается их восстановить, но повреждение все продолжается и продолжается. Поскольку восстановление происходит прямо во время повреждения, то очень часто возникают ошибки в виде перерождения и мутации клеток желудка. Если этот процесс происходит долго и накапливается критическое количество ошибок, то возникает аденокарцинома или рак желудка. Чаще он возникает на малой кривизне желудка. К серьезным последствиям приводит стаж проблемы, когда ее терпят и не решают.
Осложнением перфорации язвы при отсутствии лечения неизбежно становится перитонит. Это воспаление брюшины. Заболевание тяжелое: оно имеет летальность в среднем 25 %. Для лечения проводится открытая операция через большой разрез на коже. Пациенту приходится несколько недель провести в больнице, с трубками в животе. Именно поэтому здравый смысл подсказывает, что лучше решать проблемы вовремя, пока они не дозрели до чего-то более серьезного. Ведь смысл любой болезни, в отличие от простого нарушения, в том, что она развивается от плохого к худшему.
Безболевая язва в основном наблюдается у пациентов старше 65 лет. Чем дольше протекает заболевание, тем выше вероятность исчезновения боли. Это ни в коем случае не свидетельствует о выздоровлении: нередко на фоне уменьшения симптомов язвы становятся все глубже и появляются в большом количестве. Даже перфорация или разрыв язвы у пожилых людей может протекать без боли.
Этот феномен связан с тем, что у пациентов старшего возраста снижена чувствительность нервных окончаний при длительном болевом раздражении, а также нервной системы в целом.
Даже у молодых людей язва иногда не вызывает боли. Вероятность безболевого течения выше при стаже заболевания от 1 года. Это связано с тем, что расположенные в стенке желудка нервные окончания или рецепторы теряют чувствительность из-за постоянного их повреждения. Обычно у таких людей диагноз устанавливается только после первого кровотечения.
Отсутствие боли не означает отсутствия симптомов вообще. При язве без болей преобладает диспепсический синдром, который проявляется отрыжкой, запорами, ощущением распирания в желудке. Непроизвольно изменяется питание, поэтому некоторые люди постепенно теряют вес.
В современной медицине удалять желудок не принято. Операции при язве проводят все реже. Во-первых, большинство случаев удается вылечить таблетками. Во-вторых, появились эндоскопические процедуры, которые помогают остановить даже тяжелые кровотечения, ушить или заклеить фибриновым клеем небольшие порвавшиеся язвы.
Чтобы пробраться в желудок, врачу больше не нужно делать разрезы на животе – он может ввести трубку с видеокамерой и инструментами через ротовую полость и пищевод. Если же разрезы делаются, они минимальные, так как появилась лапароскопия.
Чаще всего операция проводится по поводу перфоративной или порвавшейся язвы. Но даже в этом случае лечение не предполагает удаления желудка. Образовавшееся отверстие просто ушивают. Этот тип вмешательства используется в 90 % случаев.
Впервые при жизни диагноз порвавшейся или перфоративной язвы поставил австрийский хирург Микулич-Радецкий. Он проколол живот пациента и получил из него «воспалительный газ с запахом алкоголя». Случилось это в 1880 году. Врач попытался ушить язву, но безуспешно – больной скончался.
Несмотря на столь печальный исход, хирург не потерял оптимизма и сформулировал основной принцип лечения перфоративной язвы, который считается актуальным и по сей день. Он написал, что врач, столкнувшийся с этим осложнением, должен немедленно выполнить лапаротомию (разрезать живот), ушить отверстие и промыть брюшную полость во избежание осложнений (перитонита).
Сегодня принципы лечения изменились незначительно. Разница в том, что при большом размере дефекта в него часто помещают часть большого сальника – этот этап операции называют тампонадой. Кроме того, язвы все чаще стали ушивать с помощью операций с минимальным вмешательством: эндоскопических (через рот) и лапароскопических (через короткие разрезы на животе). Лапароскопия возможна при размере язвы до 8 мм, развитии перфорации не больше 8 часов назад и отсутствии признаков перитонита.
Впервые добиться выздоровления пациента с перфоративной язвой удалось немецкому хирургу Людвигу Хейснеру. В 1892 году он все-таки ушил язву с благоприятным исходом. Уже через четыре года Герберт Аткинсон Баркер из Англии опубликовал результаты 7 операций по ушиванию язвы, но только в трех случаях пациенты выздоровели.
Первая операция по удалению части желудка по поводу язвы проведена в 1919 году. Постепенно она получила популярность, так как давала лучшие результаты по сравнению с ушиванием. Пациенты не только чаще выздоравливали, но и реже заболевали повторно. Не будем забывать, что в то время еще не было антибиотиков, способных уничтожить хеликобактерную инфекцию, да и о ее существовании никто даже не подозревал.
Частичное удаление желудка называют резекцией. Ее популярность достигла пика в середине ХХ века, но затем начала постепенно уменьшаться. К 80-м годам доля этой операции стала мизерной, а в XXI веке она почти не используется.
Сегодня резекция желудка составляет только 0,3 % от всех проводимых для лечения язвы операций. Согласно опросам, 40 % хирургов не используют этот тип вмешательств вообще. Более того: растет молодое поколение врачей, которые никогда не только не делали, но даже не видели резекцию желудка по поводу язвы в исполнении своих наставников.
Жить без желудка язвенникам не приходится даже в самых тяжелых случаях. Если желудок и удаляют, то не полностью, а частично.
К сожалению, даже его частичное удаление не проходит для здоровья бесследно. После операции развивается постгастрорезекционный синдром. Если знать, что gaster означает «желудок», то термин становится вполне понятным: это синдром, который развивается после резекции желудка.
Появляется он не у всех, но очень часто. В 50 % случаев возникают функциональные нарушения, а в 20 % – органические или структурные перестройки. Пациенты страдают от раннего насыщения (поскольку желудка почти полностью нет, соответственно, нет места для принятой пищи) плюс либо от отсутствия кислоты, как при атрофии, либо от остатков кислоты, язв и возобновляющихся воспалительных процессов остатка желудка и пищевода. Поскольку новый желудок не вырастет, то вновь созданные изменения в организме приходится компенсировать или уравновешивать приемом таблеток.