В более пожилом возрасте (старше 65 лет) разница между систолическим и диастолическим АД постепенно увеличивается. Это объясняется жесткостью сосудов из-за старения и атеросклероза.
Обычно артерии женщин становятся более жесткими, чем у мужчин, что приводит к большей частоте инсультов, аритмии и СН[96]. В молодости эстроген выполняет у женщин вазодилатирующую функцию (расширяет сосуды, расслабляя их стенки). С возрастом его защитный эффект исчезает.
В последние годы неоднократно обсуждалось, каким должно быть нормальное АД. Одна из причин дискуссий — результаты новых исследований, показавшие, что АД ниже 120/80 мм рт. ст. сопровождается меньшим повреждением сосудов, чем при более высоких цифрах. При оценке АД необходимо учитывать возраст: для человека 35 лет давление 130/85 мм рт. ст. может быть слишком высоким, а 110/70 мм рт. ст. — нормальным. А если больному за 70, то давление 110/70 мм рт. ст. может быть слишком низким, сопровождаться головокружениями и даже приводить к падениям.
До недавнего времени уровень АД 140/90 мм рт. ст. считался верхней границей нормы. В 2018 году во всем мире ее изменили, и целевые цифры были установлены на уровне 130/80 мм рт. ст. для лиц моложе 65 лет и пациентов с повышенным риском[97]. В возрасте старше 65 лет нормой систолического АД считаются показатели от 130 до 140 мм рт. ст., а с 80 лет — ниже 150 мм рт. ст. В Америке верхний предел нормы более жесткий для всех — 130/80 мм рт. ст. и ниже. Это означает, что у половины населения США, молодого или пожилого, давление повышено. Опять же, важную роль играет жизненный этап человека, хотя это и недостаточно отражено в клинических рекомендациях.
Сегодня нет причин устанавливать разные нормы АД для мужчин и женщин, но не исключено, что в будущем это произойдет. Расширенная аорта чаще рвется у женщин, и это напрямую связано с уровнем АД. Диаметр сосудов у женщин меньше, а значит, при тех же цифрах, что и у мужчин, давление на стенку артерии будет больше.
АД колеблется в течение дня и зависит от времени года
Даже у одного и того же человека АД может различаться в зависимости от времени: например, в период стресса оно выше, чем в течение приятного отпуска. Обычно оно ниже в ранние утренние часы и выше в конце дня, ближе к ужину. Доказано, что на АД действует и время года: в холодные месяцы оно выше, чем в более теплые[98]. Это связано с тем, что в теплую погоду сосуды расширяются, а значит, АД падает. Когда холодно, сосуды сужаются, чтобы поддерживать температуру тела, и АД растет. Погода и время суток могут влиять и на действие лекарственных препаратов. Иногда мы советуем пациентам принимать половину дозы или вовсе пропускать их прием, если температура на улице выше 30 °C.
Особое внимание надо уделять женщинам африканского происхождения: они более склонны к повышенному АД в молодости, а также к развитию гипертрофии миокарда. Кроме того, у таких пациенток чаще бывает АГ во время беременности, что объясняется генетическими факторами.
Лечение АГ: Подбор препарата с учетом индивидуальных характеристик пациента
К сожалению, лишь 25 % женщин с АГ получают надлежащее лечение. Первое, с чего необходимо начинать, — это нормализация массы тела, уменьшение количества соли, умеренное потребление алкоголя и увеличение физических нагрузок. Не следует употреблять корень солодки, так как он содержит глициризин, обладающий сильным гипертензивным действием (то есть он повышает давление). Лучше не есть готовые супы, бульоны и соусы, так как соли в них обычно больше, чем мы думаем. Люди с АГ зачастую особенно любят соленое и острое, но такая пища не рекомендуется. Если АД не удается достаточно снизить изменением рациона, надо назначить лекарственную терапию. Это жизненно важный вопрос, поэтому следует подбирать лечение исходя из индивидуальных особенностей больного.
Если в покое частота ЧСС составляет 60 ударов в минуту, то бета-блокаторы — это не лучший выбор, так как они могут слишком сильно урежать пульс. При высокой ЧСС (более 80 ударов в минуту) такие препараты, напротив, обычно хорошо переносятся. Бета-блокаторов много, выбор широк, но при их назначении всегда следует учитывать возможные побочные эффекты. Если у больного наблюдается существенная задержка жидкости, хорошим вариантом терапии будут ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) в сочетании с диуретиком (мочегонным) вроде гидрохлоротиазида или без него. В более пожилом возрасте эффективно добавить блокаторы кальциевых каналов.
Лечение АГ можно сравнить с готовкой: одного стандартного рецепта нет, и от сочетания одного, двух, трех или четырех препаратов в низкой дозировке результат обычно лучше, чем от одного в высокой дозе. Чтобы избежать резкого падения АД и побочных эффектов, можно распределять прием препаратов в течения дня. Необходимо помнить: чем дольше вы откладываете лечение АГ, тем сложнее оно становится. У женщин старше 70 лет зачастую приходится применять несколько различных препаратов и во избежание резкого снижения АД следует начинать прием антигипертензивных средств постепенно. У более молодых пациенток в возрасте около 40 лет зачастую достаточно низкой дозы БРА, чтобы несколько лет не вспоминать об АГ.
При выборе терапии важно учитывать возраст больного, уровень АД, симптомы и побочные эффекты препарата. Обычно пациенты лучше врача могут сказать, подходит ли им назначенное лечение. В конце концов, это им придется принимать лекарства изо дня в день. Приверженность больного к терапии при ежедневном приеме препарата для лечения АГ зачастую представляет собой проблему, и при назначении лечения необходимо уделять этому внимание. Кроме того, женщины африканского происхождения требуют особого отношения: ингибиторы АПФ или БРА у них могут оказаться недостаточно эффективными или вовсе не действовать. В этом случае обычно лучше начинать сразу с бета-блокаторов или антагонистов кальция. Кроме того, при приеме ингибиторов АПФ у женщин чаще возникает такое неприятное побочное явление, как кашель.
Уровень холестерина после менопаузы повышается
В кардиологии к стандартным подходам относится измерение четырех показателей уровня холестерина (ХС): общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП, «хороший» холестерин), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП, «плохой» холестерин) и триглицеридов (ТГ). Кроме того, рассчитывается индекс атерогенности, для чего уровень ОХС делят на ХС ЛПВП. Для удобства мы используем «правило пяти», согласно которому ОХС должен быть менее 5 ммоль/л, индекс атерогенности — менее 4, ХС ЛПНП — менее 3 ммоль/л, триглицериды — менее 2 ммоль/л, а ХС ЛПВП — более 1 ммоль/л. Получается «правило 5–4–3–2–1» — легко запомнить. В США уровень холестерина и его фракций измеряется в мг/дл (миллиграммах на децилитр), и там лучше работает «правило 50», или 200–150–100–50: уровень ОХС, ТГ, ХС ЛПНП должен быть менее 200, 150, 100 мг/дл, а уровень ХС ЛПВП — более 50 мг/дл.
Уровень ХС большинства женщин, приходящих на прием к кардиологу, не всегда повышен, но при этом ОХС может колебаться от 5 до 7 ммоль/л (193 и 271 мг/дл). Пациенты с очень высоким холестерином в семейном анамнезе склонны к развитию ССЗ в молодом возрасте и должны наблюдаться у сосудистого специалиста.
Нормальное значение ХС ЛПВП у женщин выше, чем у мужчин, и должно превышать 1,2 ммоль/л (46 мг/дл). Пациентки с меньшими значениями данного показателя обычно генетически предрасположены к ССЗ. До 50-летнего возраста уровень ОХС и ХС ЛПНП выше у мужчин, но затем ситуация меняется: у женщин он постепенно растет и становится на 10–14 % выше[84],[99]. Уровень ХС ЛПВП может несколько снизиться, так что картина уже не столь позитивна. Такой расклад объясняется гормональными изменениями во время менопаузы. К нам в клинику приходят 45-летние женщины, еще не достигшие этого периода. Уровень ОХС у них — 6,2 ммоль/л, но через 15 лет он повысится до 7,4 ммоль/л, а это значит, что уже пора начинать гиполипидемическую терапию[100].
Как и в случае с АГ, для выбора оптимальной тактики лечения важно учитывать такие факторы, как возраст и общий риск ССЗ. Приблизительно у половины женщин старше 60 лет достаточно оснований для приема гиполипидемических препаратов (статинов)[100], чтобы обеспечить первичную профилактику. В таком случае следует стремиться к уровню ХС ЛПНП в крови ниже 2,5 ммоль/л (97 мг/дл), а у больных с более высоким риском, а также с целью вторичной профилактики — ниже 1,8 ммоль/л (70 мг/дл).
Снижение уровня холестерина у женщин: непростая задача
В последние десятилетия результаты крупных клинических исследований однозначно доказывают: гиполипидемическая терапия способствует снижению смертности у больных ССЗ. Изначально в таких проектах женщины участвовали мало, но теперь мы знаем, что эти препараты эффективны и у них при атеросклерозе или заболеваниях сердца[101].
Тем не менее есть нюансы. Более чем у 20 % женщин моложе 60 лет инфаркт миокарда вызван разрывом коронарной артерии, а не тромбозом. Такие пациентки, у которых произошло спонтанное расслоение коронарной артерии, при нормальном уровне ХС не нуждаются в пожизненной гиполипидемической терапии. Этот момент недостаточно отражен в клинических рекомендациях, а ведь излишнее применение препаратов может вызывать у больных фрустрацию. У женщин «классический» инфаркт миокарда может происходить иначе, так что при подборе препаратов нужен индивидуальный подход.