На самом деле воздействовать на холестерин легче, чем лечить АГ. Когда в результате терапии он снижается, то его показатели остаются более или менее постоянными, в то время как АД при приеме определенных препаратов может варьировать. К сожалению, такие гиполипидемические препараты, как статины, нередко вызывают побочные эффекты (они развиваются у 25 % больных)[102]. При этом тяжелые случаи поражения мышц (миопатия) и почечной недостаточности крайне редки. Часто сообщается о таких нежелательных явлениях, как повышенная утомляемость и боли в мышцах ног. Такие симптомы обычно начинаются в течение нескольких недель или месяцев, встречаются чаще у женщин и относятся к серьезным поводам для прерывания терапии[103],[104]. Прием статинов в течение года прекращают более трети больных. Побочные эффекты зависят от индивидуальных особенностей и пола, а также от конкретного препарата. Кроме того, возможно взаимодействие с другими лекарствами.
Женщины чаще мужчин страдают от побочных эффектов по нескольким причинам, в частности из-за различий в активности ферментов, которые участвуют в метаболизме статинов (например, ингибиторов цитохрома P450 3A4) и таких важных системах внутри клетки, как митохондрии (это своеобразные «энергетические подстанции» организма). Более того, в период менопаузы у женщин возникает больше проблем с мышцами и суставами, что может усугублять побочное действие статинов. Среди таких препаратов наиболее эффективен розувастатин. Его побочные эффекты минимальны, и принимать его можно через день или даже дважды в неделю, если нет других вариантов. В различных публикациях указывают на снижение частоты развития нежелательных явлений при приеме такой пищевой добавки, как коэнзим Q10 (КоQ10)[105]. Досадно и недальновидно, что правительство и страховые организации предпочитают не учитывать половые различия в вопросе развития побочных эффектов. Таким образом, проблема с недостаточной терапией женщин усугубляется.
Если статины действительно не работают
Отрицательные отзывы в прессе о применении статинов привели к тому, что мы почти забыли об их положительных свойствах: и у мужчин, и у женщин из группы высокого риска эти препараты способствуют снижению вероятности смерти от осложнений CСЗ более чем на 35 %. После прекращения приема возрастает угроза инфаркта миокарда[106]. Но необходимо учитывать, что долгие обсуждения этих проблем во время консультации не всегда мотивируют врача и больного перейти на другой статин.
В качестве альтернативы можно использовать эзетимиб — препарат, подавляющий абсорбцию (то есть всасывание) ХС в кишечнике. Его можно применять вместе со статином, и такое сочетание зачастую переносится лучше, чем прием одного статина. Для пациентов с высоким риском и сильно повышенным уровнем ХС (выше 7 ммоль/л, или 271 мг/дл) такой тактики недостаточно, и им может подойти новый вариант лечения — ингибитор PCSK-9. Это препарат из группы синтетических моноклональных антител, который заметно снижает ХС. Ингибитор PCSK-9 вводится один или два раза месяц с помощью подкожной инъекции. Стоит только учитывать, что цена его довольно высока. На сегодня сообщалось о развитии относительно небольшого числа побочных эффектов; большинство из них связаны с реакцией на коже в месте введения.
Женщинам с умеренным повышением ХС и низким риском ССЗ альтернативой гиполипидемической терапии может стать применение красного дрожжевого риса. При этом необходимо отметить небольшое число исследований этого продукта, а также тот факт, что немногие из них были посвящены долгосрочной эффективности и безопасности. Красный дрожжевой рис содержит монаколин К — то же вещество, которое входит в состав препарата ловастатина. Его ежедневный прием снижает ОХС и ХС ЛПНП до 0,7–1,5 ммоль/л (27–58 мг/дл)[107]. Поскольку монаколин К — это фактически статин, его применение может вызывать те же побочные эффекты, хотя пациенты сообщают о них гораздо реже, так как в состав препаратов с красным дрожжевым рисом входит также КоQ10.
Правда, тут есть некоторая опасность: состав подобных пищевых добавок, представленных сегодня, неясен. Кроме монаколина туда могут входить другие неопределенные компоненты в неизвестных количествах. Это повышает вероятность тяжелых побочных эффектов, особенно у людей пожилого возраста и больных с нарушенной функцией почек. Выбирая препараты красного дрожжевого риса, стоит предпочесть надежных производителей, которые тщательно контролируют процесс производства и обеспечивают безопасность продукта. Но и в этом случае пищевые добавки надо применять под контролем специалиста. Красный дрожжевой рис также содержит берберин — вещество, дополнительно снижающее уровень ХС ЛПНП в крови. По-видимому, данный компонент выраженно влияет на этот показатель[108].
Герде 57 лет, и она в отчаянии. В ее семейном анамнезе — ССЗ как у отца, так и у матери. После менопаузы уровень ХС повысился: сейчас ОХС достиг 6,4 ммоль/л (247 мг/дл), а ХС ЛПНП — 4,2 ммоль/л (162 мг/дл). Женщина ведет максимально здоровый образ жизни, не курит, занимается спортом несколько раз в неделю, масса тела и АД в норме. По результатам КТ, оценка по шкале кальцификации составляет 64: для возраста Герды показатель превышен. Отец умер в 55 лет, мать — в 72 года после инсульта, поэтому пациентка хотела бы нормализовать уровень холестерина. Она ест здоровую пищу и принимала уже три статина. Женщина переносит их настолько плохо, что даже не может тренироваться. Мы решили попробовать красный дрожжевой рис — и он оказался тем препаратом, который ей подошел. Уровень ОХС снизился до 5,1 ммоль/л (197 мг/дл), а ХС ЛПНП — до 3,2 ммоль/л (124 мг/дл). Возможно, результат не идеален, но мы счастливы.
Развитие сахарного диабета в позднем периоде: у женщин риск выше
С учетом образа жизни, в результате которого становится все больше людей с избыточной массой тела и недостаточной физической активностью, растет число женщин с СД 2-го типа (развивающимся в позднем периоде). Кроме того, у пациенток с этой патологией больше факторов риска, а вероятность развития ССЗ — в два раза выше, чем у мужчин[109]. Этот удвоенный риск у женщин с СД также относится к инсультам и сосудистым нарушениям в нижних конечностях. В прошлом женщин лечили не так хорошо, как мужчин, но сегодня ситуация улучшилась.
Атеросклероз у пациенток с СД характеризуется диффузным характером, в связи с чем на него невозможно должным образом воздействовать с помощью хирургической операции или ЧВКА. У таких женщин также наблюдается склонность к недостаточной доставке кислорода к сердцу, так как мелкие сосуды (или капилляры), питающие миокард, становятся жестче (что приводит к микрососудистой нестабильной стенокардии). Такая ситуация способствует появлению симптомов, которые свидетельствуют о позднем установлении диагноза. Кроме того, часто у таких больных наблюдается АГ, которая, в свою очередь, приводит к повышенной жесткости сосудов и миокарда. Мышечная ткань сердца заменяется соединительной, из-за чего слабеет насосная функция. Кроме того, уровень глюкозы в крови четко связан с АГ. Если первый параметр не сбалансирован, то и второй также будет патологическим.
Как правило, больные СД зачастую не знают о своей СН. У них годами без должной диагностики могут наблюдаться такие симптомы, как стеснение в груди и одышка. Подобная картина характерна для всех пациентов и пациенток с СД: у женщин с этим заболеванием и повышенной массой тела выше риск развития рака молочной железы, чем у лиц без СД[62]. Особое внимание требуется беременным с повышенным уровнем глюкозы в крови, особенно если необходимо введение инсулина. Риск развития СД у таких женщин в среднем и пожилом возрасте повышается в 4–7 раз.
При наличии заболеваний сердца в возрасте до 65 лет у близких родственников (родителей, братьев и сестер) необходимо оценивать индивидуальный риск больного[110]. Если грамотно воздействовать на факторы риска, можно отдалить возраст, в котором возникнут первые проблемы с сердцем. Расспрашивая больного, надо уделять внимание не только инфаркту миокарда и инсульту в семейном анамнезе, но и существующим факторам риска. У близких родственников могут встречаться АГ, повышенный уровень ХС в крови и СД — а все это представляет существенную опасность. Повышенный наследственный риск проверяется с помощью оценки по шкале кальцификации на КТ, особенно у женщин[111]. Это может оказаться стимулирующим фактором для пациенток, ведущих здоровый образ жизни, и для контроля уже имеющихся факторов риска.
Глава 5. Менопауза и другие факторы риска у женщин
Сердце и гормоны: тесная взаимосвязь
Гормон эстроген оказывает защитное действие на сердце и сосуды, которое выражается в нескольких свойствах: расширении крупных и мелких коронарных артерий, а также профилактике жесткости и старения сосудов по мере того, как женщина становится старше[112]. Кроме того, эстроген важен и для других структур организма: костной ткани, иммунной системы, половых органов, — а также функционирования головного мозга. За несколько лет до окончания менструации уровень этого гормона начинает сниж