Результаты последующих исследований продемонстрировали, что гормональные препараты не защищают женщин старше 50 лет от заболеваний сердца, а, напротив, увеличивают риск[121]. В большой группе женщин 50–60 лет вероятность ССЗ не повышалась, но поначалу не наблюдалось и очевидных преимуществ. Более того, если пациентки принимали сочетание эстрогена и прогестерона дольше пяти лет, незначительно возрастала угроза рака молочной железы. Эти результаты привели к тому, что женщины, в частности в США, массово прекратили использовать гормональные препараты. В Европе полученные данные также вызвали жаркие дебаты в медицинской литературе и на конференциях.
Применение гормональных препаратов стало непопулярным, но это ничем не помогло женщинам старше 50 лет с низким риском ССЗ, страдавшим от проявлений менопаузы. Именно в этой целевой группе гормональная терапия может существенно облегчить проявления симптомов, при этом риск ССЗ и рака молочной железы пренебрежимо мал. Важно, чтобы период между последней менструацией и началом гормональной терапии не превышал шести лет, а необходимый препарат — таблетки, пластырь или гель — был правильно подобран в соответствии с индивидуальными особенностями пациентки. Этому посвящены тщательно разработанные клинические рекомендации, которые всегда можно обсудить с грамотным гинекологом[122]. Кроме того, есть подобные руководства по негормональной терапии симптомов менопаузы[123].
С точки зрения кардиологов лучше не применять никакой временной гормональной терапии женщинам старше 60 лет, у которых уже имеются заболевания сердца или существенно повышен их риск. Использование местных гормональных кремов при сухости влагалища не принесет вреда и может применяться после инфаркта миокарда или ЧВКА. Нашу клинику посещают женщины старше 50 лет, которые продолжают прием контрацептивов, потому что врач общей практики посоветовал им такие препараты для облегчения периода менопаузы. Это абсолютно бесполезно: в состав подобных препаратов входят другие сочетания гормонов, и они предназначены в первую очередь для того, чтобы женщина не забеременела. На этом жизненном этапе им попросту нет места.
Менархе, нарушения менструального цикла и заболевания сердца
В последние десятилетия возраст первой менструации (менархе) изменился. Если в прошлом начало месячных в двенадцать-тринадцать лет считалось абсолютно нормальным, в наше время отсчет порой идет с восьми или десяти лет. Появляется все больше данных о том, что раннее начало менструации связано с повышенным риском заболеваний сердца в позднем периоде жизни[124]. Это еще один фактор риска, повышающий вероятность ССЗ у женщин. Более чем в 50 % случаев возраст наступления менархе в первую очередь определяется факторами окружающей среды и генетической предрасположенностью[125]. Если же первая менструация происходит в более позднем возрасте — 15 или 16 лет, это также связано с более высоким риском развития заболеваний сердца, хотя подобное явление встречается не так часто, как раннее менархе.
В детородном возрасте распространены нарушения менструального цикла. Они тоже могут отражаться на различных проблемах с сердцем. Во второй части менструального цикла, когда повышается уровень прогестерона, чаще встречается аритмия. Боль за грудиной также, по-видимому, весьма распространена — возможно, из-за большей чувствительности к спазмам (судорогам). У женщин с частой нерегулярной менструацией риск ССЗ несколько повышен. К ним также относятся женщины с эндометриозом — заболеванием, при котором ткань, подобная эндометрию, вызывает воспалительные реакции в желудке. У таких пациенток больше чувствительность к воспалительным процессам и повышен уровень холестерина в крови[126].
Продолжаются обсуждения того, относятся ли женщины с синдромом поликистоза яичников к группе повышенного риска ССЗ. Такой синдром наблюдается у 8–12 % пациенток, которые зачастую не отдают себе отчета о его наличии. К характерным проявлениям относятся нерегулярный цикл, повышенный уровень тестостерона и кисты в яичниках, что снижает возможность забеременеть[127]. При этом синдроме во время беременности чаще бывают такие осложнения, как гестационный СД и АГ. Более чем у половины таких женщин масса тела избыточная, а риск развития СД 2-го типа повышен. При поликистозе яичников сложно оценить угрозу ССЗ: крупных исследования такой связи проводилось немного и к тому же все пациентки очень разные[128].
Гистерэктомия
Результаты нескольких крупных популяционных исследований позволяют предположить, что если у женщины в возрасте до 50 лет удаляют матку — изолированно или вместе с яичниками, то риск ССЗ немного повышается[129]. Чаще этой операции подвергаются пациентки с низким уровнем образования, который обычно сопровождается и менее здоровым образом жизни, что тоже влияет на результаты вмешательства.
Я проводила собственные исследования (они пока не опубликованы) среди женщин с мутацией гена BRCA1 или BRCA2 — его наличие указывает на повышение угрозы рака молочной железы или яичников. Выяснилось, что профилактическое удаление яичников в возрасте до 45 лет не приводит к выраженному увеличению риска ССЗ в среднем возрасте. Такие женщины продолжают тщательно поддерживать здоровый образ жизни — именно потому, что они знают о таком генетическом риске. Результаты дальнейших исследований должны показать, как удаление яичников у женщин до 40 лет будет связано с риском ССЗ в отдаленном периоде — через 20 и более лет. Пока же мы знаем, что полная или частичная гистерэктомия не повышает вероятность осложнений сердечных заболеваний.
Мигрень и сердечно-сосудистые заболевания
У женщин чаще случаются инфаркт миокарда и инсульт, если у них в молодости регулярно бывали приступы мигрени[130]. У мужчин мигрень наблюдается в 3–4 раза реже, тогда как у женщин встречается в 20 % случаев. Зачастую мигрень характерна для второй половины менструального цикла. Порой ее появлению предшествует так называемая аура — особые обонятельные или зрительные ощущения. У женщин, с молодого возраста страдавших от подобных приступов, более выражена генетическая предрасположенность к АГ, повышенному уровню ХК и развитию заболеваний сердца. У них чаще возникают гестационные нарушения, например тяжелая АГ. Считается, что мигрень в период пременопаузы сопровождается повышением уязвимости сосудов. Результаты различных исследований также подтвердили связь между мигренью и хроническими воспалительными заболеваниями, такими как синдром раздраженного кишечника[131].
К моменту завершения работы над этой книгой не было данных о связи мигрени, начавшейся в позднем возрасте (в период пременопаузы), и развитием ССЗ. У многих пациенток моей клиники боль за грудиной обусловлена спазмами мелких артерий сердца, и эти женщины говорят, что в прошлом часто страдали от мигрени — словно спазмы сосудов головного мозга в среднем возрасте переместились в область сердца.
Паулине 49 лет, у многих ее родственников были ССЗ. Из подросткового периода ей больше всего запомнилось то, как часто она лежала с мигренью. Из-за таких приступов в молодости она упустила много интересного. У Паулины был выкидыш, и на поздних сроках одной беременности наблюдались АГ и выраженная задержка жидкости. После 40 лет приступы мигрени стали заметно реже, зато добавились симптомы поражения мышц и постоянные проблемы с кишечником. В последние несколько лет АД неизменно было слишком высоким. Вот и сейчас у Паулины какой-то странный период: часто возникает сдавливание за грудиной, при физическом напряжении появляется одышка. Неприятные ощущения особенно выражены по вечерам: грудная клетка и спина словно стянуты обручем. Кроме того, несколько раз Паулина просыпалась рано утром от давящих болей за грудиной. Это часто похоже на спазмы и судороги. Симптомы усиливаются от эмоционального стресса и на следующей неделе могут измениться. Паулина не хотела бы проходить много исследований. Я также не видела в них необходимости и выписала ей низкую дозу селективного бета-блокатора и дилтиазем. Женщина очень довольна: АД снизилось со 130/85 мм рт. ст. до 115/70 мм рт. ст., а пульс — до 60 ударов в минуту. В следующий раз она может пойти к врачу, только если симптомы снова дадут о себе знать.
Проблемы во время беременности и повышенный риск ССЗ
У невозможности выносить ребенка много разных причин. Однако результаты многих исследований указывают на связь двух и более выкидышей в том числе с повышенным риском ССЗ[132]. Гестационная АГ наблюдается в 10–15 % случаев и считается самой частой причиной смерти беременных женщин в западных странах. Причем АГ может возникать в молодом возрасте или на поздних сроках беременности.
Тяжелая преэклампсия / HELLP-синдром развиваются реже, в 2–4 % случаев. При этом цифры АД чрезвычайно высоки, и вынашивание ребенка буквально делает женщину больной. Наблюдается нарушение взаимодействия между плацентой и иммунной системой матери. В таких случаях роды происходят раньше срока, часто требуется кесарево сечение; у младенцев масса тела низкая, их приходится помещать в инкубатор, а иногда дети рождаются мертвыми. У ребенка низкая масса тела в достаточной степени отражает тяжесть такой беременности. Женщины о таких особенностях всегда помнят, поэтому впоследствии можно правильно оценить этот период через десятки лет.