Другими словами, события прошлого оказывают существенное влияние на будущее здоровье, и это особенно применимо к женщинам. Именно поэтому мы должны в полной мере учитывать индивидуальные особенности пациенток и в поиске решения чаще обращаться к специалистам в других областях. Разрозненные стандартные подходы отдельных медицинских дисциплин могут оказаться гораздо менее эффективными в вопросах помощи больному, если они не учитывают индивидуальные особенности и жизненный путь пациента. В здравоохранении успех инноваций и улучшений возможен только при взаимодействии врачей разных специальностей. Именно такой подход обеспечивает оптимальное лечение.
Глава 6. Стабильная стенокардия: боль за грудиной из-за недостатка кислорода
Здоровое старение коронарных артерий
Правая и левая коронарные артерии окружены жировой тканью и охватывают сердце со всех сторон, ветвясь на бесчисленное множество мелких сосудов, что позволяет кардиомиоцитам получать достаточное количество кислорода. При ангиографии хорошо видны крупные коронарные артерии, а вот мелкие не визуализируются — чтобы их разглядеть, понадобится мощный электронный микроскоп с увеличением в 100 тысяч раз (рис. 6.1).
С возрастом крупные и мелкие артерии теряют эластичность и становятся жестче. Появляются признаки атеросклероза, сопровождающегося сужением кровеносных сосудов. Диаметр мелких артерий слишком мал, поэтому закупорки не происходит, но со временем снижение эластичности и нарастающая жесткость могут приводить к одышке и ухудшению физической работоспособности. Насколько быстро проявятся признаки старения, зависит от пола, генетической предрасположенности, образа жизни и факторов риска[35].
Во второй половине XX века старение кровеносных сосудов стали активно изучать. В начале 1970-х при исследовании артерий солдат, которые погибли во время войны во Вьетнаме, были обнаружены признаки атеросклероза. Этот патологический процесс начинается в молодом возрасте как у мужчин, так и у женщин. Если в миокард не поступает достаточно кислорода, могут наблюдаться боли за грудиной. Мы называем это стабильной стенокардией. У женщин она часто сопровождается одышкой и стеснением в груди. В отличие от мужчин, клиническая картина атеросклероза у них более размытая. Кроме того, у женщин в пожилом возрасте артерии становятся намного более жесткими. Благодаря высокому уровню эстрогена, который известен своими сосудорасширяющими свойствами, до менопаузы старение артерий у молодых пациенток происходит медленно. Кроме того, при изучении сосудов таких женщин с помощью специального ультразвукового оборудования, которое позволяет увидеть артерии изнутри, были обнаружены признаки атеросклероза, который не сопровождался клиническими проявлениями[141]. Другими словами, эстроген не предотвращает старение артерий, а только замедляет его.
Многие пациентки моей клиники тревожатся, что при КТ в их артериях обнаруживаются отложения кальция. Для людей старше 60–65 лет это нормально. Мы уже обсуждали, как с возрастом начинают проявляться признаки старения, отражаясь как на внешности, так и на организме в целом. Рассматривать КТ-снимки — все равно что глядеться в зеркало, показывающее органы и сосуды изнутри, и наблюдать с болезненной четкостью, как они стареют вместе со всем организмом. В самом факте того, что мы отмечаем изменения, нет ничего ненормального. В этом можно найти и положительный момент: когда пациент осознает, какие возрастные изменения происходят в его организме, это может стать для него серьезным стимулом вести более здоровый образ жизни. На рис. 6.2 показано, как с возрастом повышается кальцификация коронарных артерий у мужчин и женщин.
Карле 63 года, она пришла к нам в клинику, паникуя из-за результатов полного сканирования организма, выполненного в Германии. Друг, который был старше нее, внезапно умер от заболевания сердца, и теперь женщина хотела знать, не подвержена ли она подобному риску. Оценка по шкале кальцификации составила 8, и ее врач сказал, что это патологический результат и нужна консультация кардиолога. У Карлы не было никаких симптомов, но после менопаузы она набрала 10 килограммов, а АД порой немного повышалось. Уровень холестерина в крови нормальный, в семье ССЗ не страдали. До 40 лет Карла много курила.
Когда мы встретились, женщина все еще сильно переживала из-за смерти друга. Я убедила ее, что оценка 8 в ее возрасте — это неплохо. Единственная важная рекомендация от меня была в увеличении физических упражнений и снижении массы тела. Карла хотела еще обследоваться, чтобы убедиться окончательно, но я не видела в этом необходимости, и больше никаких процедур мы не проводили.
Модель атеросклероза у женщин
При существенном сужении коронарных артерий могут возникать боли за грудиной из-за физического напряжения, эмоциональных переживаний или изменения температуры тела и окружающей среды. Боли могут отдавать в нижнюю челюсть, лопатку, подмышечную область, правую или левую руку. В самом простом случае такие клинические проявления обусловлены сужением просвета одной коронарной артерии более чем на 50 %. Такая проблема довольно легко решается чрескожным вмешательством с баллонной ангиопластикой или установкой стента (для предупреждения его повторного сужения). Подобные изменения гораздо чаще происходят у мужчин, причем в более молодом возрасте. Результаты крупных исследований чрескожного вмешательства на коронарных артериях свидетельствуют о соотношении у мужчин и женщин в 75 и 25 % соответственно. Это вопрос не дискриминации, а половых различий в модели атеросклероза.
У женщин наблюдается тенденция к менее выраженному атеросклерозу коронарных артерий и большей предрасположенности к их спазму или дисфункции как крупных, так и мелких коронарных артерий (рис. 6.3). Такие нарушения функций сосудов способствуют снижению снабжения кислородом[8],[11],[142], но не сопровождаются их существенным сужением, при котором требуется вмешательство на коронарных артериях. Мы часто наблюдаем, как по данной модели стареют эти сосуды у женщин среднего возраста от 40 до 70 лет (рис. 6.4).
Боль за грудиной из-за сочетания спазма и старения более крупных и мелких коронарных артерий может происходить при атеросклерозе крупных коронарных артерий или в его отсутствие.
Женщины:
• диффузная модель атеросклероза в стенках коронарных артерий без выраженного сужения;
• атеросклероз может вызывать спазм коронарной артерии.
Мужчины:
• заметное сужение коронарной артерии может легко устраняться с помощью ЧВКА или шунтирования.
В крупной шведской базе данных, включающей сведения о 12 тысячах больных, провели анализ данных ангиографии у 80 % женщин моложе 60 лет, которые испытывали боли за грудиной (нестабильная стенокардия). Исследователи не обнаружили у них явного сужения коронарных артерий; доля мужчин с подобными проявлениями составила 40 %[143]. Хотя на первый взгляд ситуация для женщин кажется обнадеживающей, это не означает, что клинические исходы у них лучше[144],[145],[146]. Несмотря на лекарственную терапию, симптомы у женщин не исчезают, а в долговременной перспективе они переносят инфаркт миокарда и умирают не реже мужчин.
Разные нарушения — разные симптомы
К появлению боли за грудиной приводит не только сужение, но и функциональные нарушения (спазм) в крупных и мелких коронарных артериях. Атеросклеротические отложения содержат белок, который может провоцировать спазм стенок сосудов. По этой причине модель возникновения симптомов как при нагрузке, так и в покое выглядит переменчивой и зачастую непредсказуемой. Эти клинические проявления бывают более или менее выраженными. Кроме того, порой наблюдается внезапная утомляемость. Мы видим такое у очень многих женщин, и зачастую это называют «нетипичными» симптомами. Однако они чрезвычайно характерны для нарушений, лежащих в их основе.
У наших пациенток в ежедневной клинической практике нередко отмечаются «противоречивые» данные обследования: патологические результаты стресс-теста, но отсутствие на ангиограмме существенного сужения сосудов. Можно сделать ошибочное заключение, что все в порядке, что артерии «чистые», а симптомы не связаны с заболеванием сердца. В итоге имеющимся клиническим проявлениям и факторам риска уделяется мало внимания, а то и вовсе никакого. Такие женщины могут годами ходить с нераспознанными симптомами.
К нам в клинику приходит удручающе много женщин, которым выполняли коронарографию от трех до семи раз в течение всего нескольких лет, но так и не поставили диагноз. Такой подход необоснованно затратен для здравоохранения и приводит к большому эмоциональному стрессу у больных. Люди вынуждены оформлять больничные листы, хотя врачи не видят для этого причины («С вами же все в порядке, вы в норме»), что приводит к взаимному недовольству, а то и трудовым спорам. Пенсионный возраст увеличен, поэтому женщинам надо как можно дольше оставаться работоспособными — даже при проблемах с сердцем. Вот почему очень важно грамотно распознавать симптомы, эффективно с ними бороться и уделять вниман