После нескольких исследований ее первый кардиолог сделал вывод, что симптомы не связаны с сердцем. Женщина повторяла тесты снова и снова уже в другой больнице, но и оттуда ее выписали. Кардиолог рассмеялся, когда Карин попросила направить ее ко мне.
В целом мы с Карин поставили перед собой задачу найти способ воздействовать на симптомы. Взяв за рабочую версию диагноз «микроваскулярная стабильная стенокардия», я назначила ей блокатор рецепторов ангиотензина II и селективный бета-блокатор в сочетании с дилтиаземом, чтобы нормализовать АД. Гиполипидемическая терапия не требовалась. Квалифицированная медсестра оказала психологическую поддержку, которая помогла женщине принять свои симптомы, снизить массу тела и лучше справляться со стрессом. Через несколько лет Карин снова обрела уверенность в себе, а клинические проявления беспокоили ее гораздо реже.
Даже если в ЧВКА или хирургическом вмешательстве нет необходимости, как кардиологи, мы можем ощутимо поддержать женщин с микрососудистой стабильной стенокардией. В нашей клинике работают квалифицированные медсестры, которые обеспечивают дополнительную поддержку при этом хроническом заболевании. Пациенткам надо определить предел своих возможностей и принять, что зачастую они уже не смогут во многом быть такими же активными, как раньше.
Появляется все больше данных в пользу того, что повышенная чувствительность к воспалению играет определенную роль при этом виде стабильной стенокардии. Часто наблюдаются ревматоидные клинические проявления, поражение мышц и другие воспалительные заболевания. В долгосрочной перспективе через 15–20 лет функциональные нарушения в мелких сосудах могут привести к тому, что весь миокард станет жестким[151]. В возрасте приблизительно 70 лет придется диагностировать СН и гипертрофию миокарда.
Спазм мелких сосудов сложно визуализировать
Диагноз «микрососудистая стабильная стенокардия» в первую очередь устанавливается на основе симптомов в сочетании с традиционными и изменяющимися со временем факторами риска (к последним относятся мигрень в молодом возрасте, АГ или сахарный диабет во время беременности), а также с учетом других заболеваний, для которых характерна повышенная чувствительность к воспалению (например, ревматических). Удивительно, но при таком типе стабильной стенокардии, по всей видимости, играют большую роль факторы, обусловленные эмоциональным стрессом, тогда как при поражении крупных коронарных артерий важнее традиционные факторы[66],[152]. Здесь нам тоже приходится иметь дело с половыми различиями, так как мужчины и женщины по-разному справляются со стрессом[153]. Все эти условия, вероятно, влияют на формирующийся тип нарушений. Считается, что в современном западном обществе на развитие коронарной болезни сердца воздействуют факторы, обусловленные эмоциональным стрессом, поэтому они со временем меняются. Удивительно, что женщины с микрососудистой стабильной стенокардией склонны к перфекционизму — прекрасному качеству, которое, однако, может обернуться против человека, которому оно присуще.
У некоторых больных могут быть отклонения на ЭКГ в покое или в ходе выполнения стресс-тестов, но при этом им необязательно ставят соответствующий диагноз. В кардиологии все настолько сконцентрированы на сужении крупных коронарных артерий, что диагностика проблем с мелкими сосудами отстает и все еще далека от оптимальной. В клиниках, специалисты которых имеют большой опыт лечения таких больных, используют особые методы эхокардиографии (ЭхоКГ), чтобы выявить нарушения в мелких артериях сердца. Это сложный подход, который применим не ко всем пациентам. Стандартная перфузионная сцинтиграфия миокарда не показывает, что мелкие артерии недостаточно снабжаются кислородом. Выявить это можно с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), но такой метод требует наличия циклотрона — оборудования больших размеров, которое производит радиоактивные вещества. Тогда мы можем оценивать повреждения в мелких артериях и судить о диагнозе. Нормальные результаты такого сканирования не исключают его наличия.
Лучший способ визуализировать функциональные нарушения в крупных и мелких коронарных артериях — это коронарография, метод дорогой, но точный. Чтобы получать надежные воспроизводимые результаты, катетеры все время совершенствуют. С таким оборудованием можно определить, чем обусловлены симптомы — повреждением артерий или их спазмом. Такие исследования могут выполняться только с соблюдением строгого протокола в центрах, специалисты которых имеют большой опыт ЧВКА[154]. Таких лечебных учреждений совсем немного, но с использованием соответствующего оборудования и при соблюдении строгих протоколов риск для пациентов небольшой.
Лечение микрососудистой стабильной стенокардии
Женщины со стабильной стенокардией, у которых при этом не сужены крупные коронарные артерии, должны получать надлежащее и максимально эффективное лечение, направленное на ослабление и симптомов, и факторов риска. Необходимо тщательно следить за показателями АД и стремиться к тому, чтобы они были ниже целевых уровней. Стандартная терапия, применяемая при стабильной стенокардии, обусловленной повреждениями крупной коронарной артерии, не всегда подходит для лечения микроваскулярной формы заболевания[155]. К примеру, применение длительно действующих нитратов может усугубить симптомы и способствовать появлению головной боли. В клинических рекомендациях, составленных кардиологами, говорится о необходимости как можно более тщательного индивидуального подбора терапии, которая должна иметь оптимальную эффективность и вызывать минимум побочных эффектов. Другими словами, универсальных рецептов нет, но есть рекомендации по лечению различными препаратами, способными облегчить течение заболевания.
На практике мы назначаем редкие сочетания препаратов, о которых провизоры и терапевты могут не знать. Из-за этого приходится созваниваться, уточнять информацию по телефону, из-за чего пациентки тревожатся. Однако уже сейчас разрабатываются новые препараты, которые могут подарить надежду в ближайшем будущем. Иногда выраженность симптомов снижают антидепрессанты в низких дозах. Положительное действие аспирина не было доказано, и он, как правило, для подобных целей не применяется. При слишком высоком уровне ХС требуются гиполипидемические препараты.
Важная часть лечения — это принятие симптомов. Подобно ревматоидным заболеваниям, микроваскулярная стабильная стенокардия протекает хронически, но пациентка все же может добраться до «тихой гавани». Это означает, что не следует брать на себя слишком много и нужно отказаться от перфекционизма, насколько это возможно. Это объясняет конфликты на работе: коллегам и врачам медпунктов в организациях недостает понимания. Они также пользуются мужской моделью атеросклероза в качестве отправной точки и недостаточно осведомлены об особенностях симптомов такого типа. Подобная ситуация усиливает эмоциональный стресс и клинические проявления у больных, и в результате порочный круг замыкается.
Кардиологи всегда подчеркивают пользу физической активности, но в случае с функциональными нарушениями в коронарной артерии важную роль играет и расслабление. Эмоциональный стресс можно уменьшить разными способами, например с помощью йоги и медитации. В результате выраженность симптомов снижается.
Боли за грудиной после ЧВКА или шунтирования
Функциональные нарушения в коронарных артериях могут наблюдаться в сочетании выраженного сужения крупной коронарной артерии, при котором ЧВКА или шунтирование дают хорошие результаты. Но такое лечение — это лишь часть решения проблемы. У женщин чаще, чем у мужчин, имеются остаточные симптомы, обусловленные спазмом коронарной артерии[156]. У первых больше представлена группа факторов, приводящих к функциональным остаточным симптомам. В некоторых случаях от стентирования или шунтирования ждут разрешения всех клинических проявлений, в то время как АГ или сопутствующая сердечная недостаточность по-прежнему вызывает проблемы, если ее как следует не лечить[157].
Сюзан 54 года. В прошлом году провели ЧВКА, но у нее такое ощущение, что вмешательство не очень помогло. После стентирования симптомы вернулись. С тех пор дважды выполняли коронарографию, которая показала, что стент установлен правильно. Несколько раз в день женщина ощущает сдавливание и тяжесть за грудиной. Это чувство усиливается во время физического напряжения, но может возникнуть и внезапно. В спине ноющая боль, не проходящая после физиотерапии. Несколько раз пациентка попадала в отделение неотложной помощи, но там не обнаружили ничего, кроме высокого АД. Причиной АГ сочли эмоциональный стресс. Больше года назад Сюзан взяла больничный, но офисный врач сказал, что она должна вернуться на работу. Причиной усталости и нехватки энергии женщина считает прием препаратов. Она чувствует себя на все 80 лет.
Когда Сюзан пришла ко мне на первый прием, АД после нескольких измерений было слишком высоким — 160/105–110 мм рт. ст. К счастью, женщина бросила курить, но масса тела была на 10 кг выше нормальной. Я предложила тщательнее наблюдать за АД и назначила другие препараты, надеясь, что они сгладят выраженность симптомов. Когда я позвонила Сюзан через полтора месяца, она сказала, что впервые чувствует себя чуть лучше, но АД все еще высокое. Мы подкорректировали терапию, и уже через три месяца Сюзан смогла вернуться к работе с частичной занятостью.