У женщин старше 70 лет после ЧВКА или шунтирования остаточные симптомы сохраняются. Как правило, у них бывают одышка и стеснение в груди чаще, чем боли за грудиной. Несмотря на лечение, физическая работоспособность остается низкой. Помимо нарушения функции коронарных артерий, это может быть обусловлено повышением жесткости миокарда, что и отражается на выносливости. Зачастую свой вклад вносит и давняя АГ в сочетании с СН или без нее. Если миокард стал жестче, это уже необратимо. На такие симптомы, как одышка, снижение физической работоспособности, стеснение в груди и, вероятно, задержка жидкости, можно воздействовать с помощью препаратов, но эти клинические проявления полностью не исчезнут. Пока нет средств, влияющих на жесткость миокарда, и маловероятно, что они появятся. Это еще один аргумент в пользу эффективной профилактики в среднем возрасте. Как известно, болезнь легче предупредить, чем лечить.
Когда боли за грудиной не связаны с заболеванием сердца
Очень часто к нам в клинику обращаются пациентки с постоянными болями за грудиной, нередко в сочетании с нерегулярным ритмом сердца, пропусками ударов и частым пульсом. Причем все эти проявления кажутся необъяснимыми. Это могут быть девушки слегка за двадцать или женщины постарше. У них нет каких-либо факторов риска, и такие симптомы нелегко обосновать.
Некоторые женщины, напротив, уже перенесли инфаркт миокарда и потеряли доверие к собственному организму. Они боятся еще одного приступа, и такой страх весьма распространен. Повышенная чувствительность к боли, неприятный прошлый опыт, травмирующее событие или неопределенный страх перед последствиями для сердца — все это обусловливает появление подобных симптомов.
Специалисты должны вовремя распознавать эти проблемы и направлять таких больных к психологам или психиатрам, осведомленным о подобных проявлениях[158],[159]. Повторные исследования сердца нецелесообразны: они не повышают уверенность пациентов, а лишь увеличивают их страхи. И ничто так не тревожит больного, как взволнованный врач.
Глава 7. Инфаркт миокарда у женщин
Классический инфаркт миокарда: у женщин реже
При «традиционном» развитии инфаркта миокарда просвет одной из коронарных артерий внезапно перекрывается. Это происходит из-за разрыва атеросклеротической бляшки, вследствие чего активируется свертывающая система крови и просвет артерии перекрывается тромбом. Часть миокарда перестает снабжаться кислородом, и в результате кардиомиоциты погибают[160]. Больной ощущает боль за грудиной, в области нижней челюсти и левой руки, бледнеет, потеет. Иногда кровообращение останавливается. На ЭКГ наблюдаются характерные изменения, в крови повышается уровень особого белка — тропонина. Если повезет, симптомы инфаркта миокарда быстро распознают и пациенту или пациентке как можно скорее выполнят ЧВКА, чтобы восстановить кровоток в артерии.
У мужчин такие проявления встречаются в 3–4 раза чаще. У женщин мы наблюдаем классический инфаркт миокарда 1-го типа в среднем на 10–15 лет позже, обычно после 65 лет.
В этом возрасте у женщин накапливается больше факторов риска и проблем со здоровьем, чем у мужчин. Симптомы частично остаются те же, что были при инфаркте миокарда, и добавляются другие, такие как неприятные ощущения в желудке, тошнота и стеснение в груди[161]. Эти симптомы настолько доминируют, что боли за грудиной могут уйти на второй план или совсем исчезнуть[162]. Зачастую женщины не понимают, что у них инфаркт, и поздно оказываются в больнице, когда драгоценное время уже упущено[163]. Так, они невольно вводят в заблуждение себя и врача. В таблице 7.1 представлены наиболее важные различия симптомов у мужчин и женщин.
| Симптом | Женщины | Мужчины |
|---|---|---|
| Ощущение сдавливания и сжатия за грудиной, стеснения в груди, горле и верхней части рук | ++ | +++ |
| Боль в спине, в углу левой нижней челюсти, шее, плечах, в подмышечной области, верхней части желудка | +++ | + |
| Одышка, ощущение сжатия / сдавливания за грудиной | +++ | + |
| Нарастающий и стихающий (волнообразный) характер симптомов в течение часов / дней | +++ | +/– |
| Гриппоподобные симптомы, тошнота, рвота, холодный пот, потливость | +++ | ++ |
| Повышенная утомляемость, слабость | +++ | + |
| Потеря аппетита | +++ | + |
| Необъяснимая повышенная утомляемость в течение предшествующей недели, ощущение изнеможения | +++ | + |
Несмотря на социальные кампании, направленные на повышение осведомленности об инфаркте миокарда у женщин, пациентки по-прежнему поступают в стационар во время острой фазы позднее, чем мужчины. Кроме того, пациентки нередко отмечают, что в течение недель и дней, предшествующих инфаркту, они чувствовали повышенную утомляемость. По сравнению с мужчинами на ЭКГ у них могут регистрироваться менее выраженные патологические изменения и в крови определяется не такой высокий уровень тропонина, так что небольшие инфаркты могут просто не выявляться. В свою очередь, отклонения на ЭКГ позволяют определиться, нужно ли немедленно делать коронарографию с целью выполнения ЧВКА или можно отложить это исследование до завтра.
Саре 72 года, недавно она перенесла инфаркт миокарда. Она пришла ко мне в клинику, чтобы обсудить, что произошло, так как не могла понять, почему она не распознала симптомы. Это началось спокойным воскресным утром за завтраком. Было неприятное давящее ощущение в середине груди, отдающее в нижнюю челюсть и левую и правую руки. Она почувствовала недомогание и не притронулась к завтраку.
В течение нескольких часов выраженность симптомов уменьшилась. Сара подумала, что их причина в том, что в последнее время ее жизнь была слишком беспокойной. Ее близкий друг болел, и она посещала его несколько раз в неделю. Кроме того, ей все чаще приходилось выручать детей и присматривать за внуками. Она чувствовала себя крайне измотанной в течение предшествующей недели и порой с трудом поднималась по лестнице. Артериальное давление было высоким, а уровень общего холестерина превышал 7 ммоль/л (271 мг/дл), но она не хотела принимать таблетки. Она много курила и два года назад с большим трудом бросила.
Но вернемся к тому воскресенью. Сара провела в постели остаток дня с ноющей болью в животе; ее несколько раз стошнило. Ее муж позвонил врачу, но решили, что это приступ гастроэнтерита. Ночью стало совсем плохо. Стеснение в груди усилилось, она сильно потела и стала чувствовать, что задыхается. Муж позвонил в скорую, и Сару срочно госпитализировали. Оказалось, что коронарная артерия заблокирована, ей выполнили ЧВКА и стентирование. Увы, с симптомами протянули слишком долго, и на сердце сформировался рубец. Это значит, что до конца физическая работоспособность уже не восстановится, но женщина может с этим справиться. Сара до сих пор поражена, как такое могло с ней произойти.
ЧВКА у женщин с инфарктом миокарда зачастую бесполезно
У трети или даже половины женщин с инфарктом миокарда не наблюдаются или отсутствуют выраженные патологические изменения в коронарных артериях, что означает нецелесообразность выполнения ЧВКА. Это особенно характерно для пациенток старше 65 лет[164],[165]. У мужчин обычно развивается инфаркт миокарда 1-го типа, тогда как у женщин на этом жизненном этапе, как правило, наблюдаются другие типы этого заболевания. Обычно 1-й тип бывает у молодых пациенток, которые много курят, имеют неблагоприятный семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, повышенный уровень холестерина или сахарный диабет.
У молодых женщин курение увеличивает риск развития инфаркта миокарда в два раза[166]. В таком возрасте эта пагубная привычка наиболее губительна для здоровья. Чаще всего у молодых женщин встречается инфаркт миокарда 2-го типа, к основным причинам которого относится спазм коронарной артерии (рис. 7.1), а пусковые механизмы включают АД, высокий уровень холестерина в крови, курение, сахарный диабет, а также эмоциональный стресс. Женщины с частыми ССЗ в семейном анамнезе, гестационной АГ или повышенной чувствительностью к воспалению имеют более высокий риск развития инфаркта миокарда 2-го типа, чем в отсутствие таких факторов. С учетом того, что кардиологи в первую очередь нацелены на решение проблем с сужением крупных коронарных артерий, такой вид инфаркта миокарда приводит к путанице и непониманию.
Ситске, медицинская сестра, перенесла инфаркт миокарда в возрасте 44 лет, и он выбил ее из колеи. Она освободилась после тяжелого рабочего дня в больнице и отправилась домой раньше, так как чувствовала себя уставшей и нездоровой. Она ехала на велосипеде, когда в груди появилось неприятное сдавливание, которое по мере приближения к дому стало напоминать стягивание веревкой. Через несколько часов боли отступили, и женщина легла спать. Среди ночи она проснулась с тем же неприятным ощущением и встала, чтобы выпить чашку чая. Потом снова заснула.