На следующее утро, в субботу, Ситске чувствовала себя ужасно. Боли за грудиной вернулись, и она сказала об этом мужу. Женщина позвонила в отделение кардиохирургии, но там решили, что она слишком молода для инфаркта. Через полтора часа боли усилились, и муж снова позвонил врачу. Когда Ситске привезли в больницу, то там сразу заметили, что происходит что-то действительно серьезное, и немедленно отправили ее в отделение неотложной помощи. К ее удивлению, диагностировали инфаркт миокарда и срочно сделали коронарографию. Правда, хмурый молодой кардиолог проворчал, что наверняка ничего не найдет. И действительно, в коронарных артериях патологических изменений не было. Молодой специалист сказал Ситске, что она слишком драматизирует ситуацию, и раздраженно удалился.
На следующее утро пациентку осмотрел другой кардиолог. Он сказал, что это точно был инфаркт миокарда и теперь придется до конца жизни принимать пять разных препаратов. Сбитая с толку Ситске вернулась домой на следующий день. Один кардиолог назвал ее королевой драмы, а другой определил инфаркт миокарда и выдал мешок таблеток.
По словам Ситске, больше всего ее раздосадовало, что в течение предшествующей недели у нее часто были боли за грудиной. Однако она не решалась позвонить в больницу, боясь, что там ее объявят притворщицей.
Увы, случай этой женщины не единичен. Пусковым фактором инфаркта миокарда в данном случае стала АГ — заболевание, которое часто встречалось у других родственников женщины. АГ может стать причиной спазма в сосудистой стенке, который, возможно, и привел к развитию инфаркта миокарда. Коварство заключается в волнообразном характере симптомов, они проходят и снова возвращаются — так и было у Ситске. Это может сбивать с толку как больного, так и врача, поскольку это проявление пока что недостаточно известно как признак инфаркта миокарда. Мне понадобилось несколько месяцев, чтобы выраженность симптомов у Ситске уменьшилась, а потом они прекратились совсем. Позже она сказала мне, что за год до этого во время прогулки у нее возникали стеснение в груди и одышка. Таким образом, АГ давала о себе знать, но женщина не придала этому значения. У нее не было других факторов риска, и я удивилась, что ни одна коронарная артерия не была заблокирована. Я отменила гиполипидемическую терапию, а также антиагрегант (препарат, разжижающий кровь), так как из-за него менструация у женщины протекала тяжелее.
Инфаркт миокарда 2-го типа может развиваться и у мужчин, но только в 10 % случаев. Не все инфаркты одинаковы, и мы должны искать наиболее адекватные подходы в каждом случае. Иными словами — подбирать лечение индивидуально!
«Траектория» развития инфаркта миокарда у женщин
Результаты исследований показывают: несмотря на менее выраженные патологические изменения в коронарных артериях у более молодых женщин (в возрасте младше 60 лет), смертность среди них обычно в два раза выше, чем у мужчин, в течение как первого месяца, так и первого года после инфаркта миокарда[167]. Это обусловлено многими факторами: сравнительно поздней госпитализацией, о которой говорилось ранее; спазмом артерий, который играет важную роль в развитии инфаркта миокарда; различным воздействием атеросклероза на стенки сосудов[168]. В более пожилом возрасте смертность из-за инфаркта миокарда также выше среди женщин, так как у них больше факторов риска и сопутствующих проблем со здоровьем. Когда при госпитализации или ЧВКА им назначают препараты, разжижающие кровь, то кровотечения, обусловленные их приемом, наблюдаются в два раза чаще, чем у мужчин. У молодых женщин, долго принимающих эти препараты, бывают более болезненные менструации, а также может развиться тяжелая анемия. Важно, чтобы пациентка обсудила эту проблему с врачом, который мог бы затем связаться с ее терапевтом или гинекологом.
Женщинам реже назначают терапию для вторичной профилактики инфаркта миокарда, особенно если в коронарных артериях нет патологических изменений. У пациенток чаще развиваются побочные эффекты, например от гиполипидемических препаратов, в результате чего для подбора подходящего лечения нужно больше времени и терпения. Порой врачам не хватает изобретательности, ведь, применяя в терапии индивидуальный подход, нужно заглядывать немного дальше клинических рекомендаций.
Рост частоты инфаркта миокарда у женщин среднего возраста
Долгое время считалось, что к инфаркту миокарда склонны женщины только старше 70 лет. Мы, кардиологи, видим, что у таких пациенток благодаря более эффективному воздействию на факторы риска его частота развития снижается. Однако в среднем возрасте число инфарктов повышается[169], что объясняется несколькими причинами, такими как нездоровый образ жизни и избыточная масса тела, недостаточная физическая активность и плохое питание. На женщин молодого возраста влияют факторы, обусловленные эмоциональным стрессом, перегрузками на работе и излишним перфекционизмом[42]. Похоже, что для мужчин все это менее характерно[170]. Детские психологические травмы, такие как недостаточное внимание и сексуальное насилие, могут провоцировать хронический эмоциональный стресс, а он ведет к развитию инфаркта миокарда в более молодом возрасте, чем обычно.
При хроническом эмоциональном стрессе гормональная система надпочечников активизируется и в организме усугубляются воспалительные процессы, провоцирующие спазм сосудов. Из-за повышенной воспалительной активности прогрессирует атеросклероз в коронарных артериях. По всей видимости, стресс такого рода играет большую роль в развитии инфаркта миокарда 2-го типа, в основе которого лежит спазм артерий, в то время как при классическом 1-м типе к главным причинам относится закупорка сосуда — классический фактор риска[152],[171]. Сегодня все более очевидно, что в реабилитационных программах, цель которых состоит в восстановлении после заболеваний сердца, необходимо уделять внимание борьбе со стрессом. Работать до седьмого пота похвально, но иногда и правда стоит попробовать относиться ко всему проще!
Приоритет при реабилитации после инфаркта миокарда, перенесенного в молодом возрасте, — возможность выхода на работу. Так что действенная помощь здесь очень важна. Влияние инфаркта гораздо сильнее в молодом возрасте, когда пройдена лишь половина жизненного пути, а работа и семья имеют решающее значение. В старшем возрасте перегрузки на работе остаются в прошлом, и зачастую больные счастливы, что пережили это тяжелое испытание. После инфаркта порог устойчивости меняется, особенно у женщин, которым становится все труднее справляться со всеми обязанностями сразу. Поскольку результаты кардиологического обследования продолжают оценивать «по мужской мерке», врачам на предприятиях необходимо уделять этому вопросу гораздо больше внимания.
Внезапный разрыв коронарной артерии
У женщин бывает еще один вариант инфаркта миокарда 2-го типа — спонтанная диссекция коронарной артерии (СДКА); обычно она случается в более молодом возрасте (до 65 лет). При этом в стенке сосуда начинается кровотечение, либо она рвется изнутри, что приводит к ее закупорке (рис. 7.2). Сначала этот тип инфаркта миокарда считался редким и думали, что он встречается только у беременных. Сейчас же мы знаем об этом заболевании больше и сталкиваемся с ним чаще. Предполагается, что инфаркт миокарда из-за диссекции (разрыва) коронарной артерии случается у 20–30 % женщин до 65 лет[172]. Симптомы и отклонения на ЭКГ те же, что при классическом инфаркте миокарда 1-го типа, но при коронарографии видны различия. Иногда разрыв и тромб хорошо заметны, а порой повреждения неотличимы от атеросклеротических изменений, из-за чего диагноз ставят неверно. Более того, коронарная артерия обычно выглядит скрученной, спиралевидной. С учетом уязвимости этого сосуда и риска дальнейшего разрыва не рекомендуются ЧВКА или стентирование. Но в некоторых случаях, например при полной закупорке коронарной артерии, альтернативы нет, поэтому необходимо что-то предпринять, чтобы остановить повреждение и некроз миокарда. После стентирования иногда сохраняются такие симптомы, как боли за грудиной. Это может быть основанием для того, чтобы устанавливать стент только в случае острой необходимости.
После СДКА сосудистая стенка через полтора-два месяца спонтанно восстанавливается. Важно тщательно следить за уровнем АД в этот период, в том числе чтобы предотвратить повторный разрыв коронарной артерии. Гиполипидемическая терапия нужна только при высоком уровне холестерина в крови, в остальных случаях без нее можно обойтись.
Не все больные с диссекцией коронарной артерии одинаковы
Среди больных с диссекцией коронарной артерии 94 % — это женщины от 35 до 65 лет (средний возраст — 53 года). В точности неизвестно, почему этот вид инфаркта миокарда так распространен среди них, но в основе лежат различные факторы. Уязвимость сосудистой стенки, приводящая к внезапному разрыву, может усугубляться из-за гормональных колебаний во время менструального цикла.
У трети больных имеется АГ, а в 25–40 % случаев наблюдаются нарушения в сосудах среднего диаметра (это называется фибромышечной дисплазией). Эти патологические изменения в соединительной ткани не связаны с атеросклерозом, но играют определенную роль в слабых местах сосудов, повышая вероятность их разрыва. Такие нарушения могут наблюдаться в сосудах головного мозга, коронарных артериях и сосудах почек и нижних конечностей. Последствия — инсульт, инфаркт миокарда (диссекция), АГ или поражение периферических артерий, сопровождающиеся изменением походки. Более чем в 80 % случаев такие заболевания соединительной ткани наблюдаются у женщин; у них обычно встречаются АГ, мигрень, шум в ушах и повышенная утомляемость. Ранее сообщалось о том, что определенную роль играет наследственность