Новый аортальный клапан без хирургии
В течение нескольких лет с успехом выполняются операции по установке аортального клапана через крупные сосуды паховой и шейной области. Через них к сердцу подводят катетер с прикрепленным к нему клапаном. Всегда существовала такая категория пожилых больных, которым по каким-либо причинам хирургическая операция была противопоказана. Теперь же чрескожная имплантация искусственного клапана становится нормой и для таких пациентов. Нет необходимости подключать больного к аппарату искусственного кровообращения, восстановление после операции проходит быстрее, качество искусственных клапанов растет с невероятной скоростью. Это особенно ценно для женщин, так как у них бывает больше осложнений после стандартного протезирования, в то время как после чрескожного вмешательства они чувствуют себя гораздо лучше[193]. Кроме того, практика показывает, что успех установки клапана определяется не календарным возрастом, а жизнеспособностью больного. Техническая возможность не всегда оказывается залогом хорошего результата.
Франске приехала в мою клинику с 79-летней матерью. В последние несколько лет пожилая женщина сильно сдала: она уже не могла ходить за покупками, быстро теряла силы и у нее кружилась голова. За год женщина упала несколько раз, сломала оба бедра и плечо. У нее был тяжелый остеопороз и давно начался остеоартроз. Сахарный диабет удавалось контролировать таблетками.
На приеме мать Франске выглядела очень слабой. АД 120/67 мм рт. ст., в сердце громкие шумы. Память ее подводила, и на мои вопросы отвечала дочь. Франске согласилась, что в последнее время мама словно отсутствовала. Судя по анализам крови, функция почек снизилась вдвое. Результаты ЭхоКГ показали, что аортальный клапан сильно сдал по сравнению с тем, что было несколько лет назад. Насосная функция гипертрофированного сердца также заметно ослабла. Клапан был сильно стенозирован, и в идеале требовалась замена.
Я решила не выполнять коронарографию, а для начала посоветовалась со специалистами по протезированию. Мы решили, что технически установить клапан возможно, но есть очень высокая вероятность того, что пациентке не станет от этого лучше. Мы попросили геронтолога оценить ее жизнеспособность. Показатели были очень низкими, и врач высказался против операции. Маловероятно, что пациентке стало бы лучше от установки клапана, а высокий риск осложнений пугал. Потребовались время и некоторые усилия, чтобы объяснить это Франске, которая хотела сделать для мамы все возможное. Сама пожилая женщина очень обрадовалось тому, что не нужно делать операцию, ее и так все устраивало. Меньше чем через четыре месяца я получила сообщение о том, что она умерла.
Иногда лучше ничего не предпринимать: состояние больных может быстро ухудшиться или они могут умереть во время операции, если недостаточно сильны для нее. Бывает так, что биологический возраст и жизнеспособность играют более важную роль, чем кардиологические показатели или календарный возраст.
Несостоятельность митрального клапана
Митральный клапан расположен между левым желудочком и левым предсердием (рис. 2.1). По разным причинам створки клапана могут перестать смыкаться. Такое чаще наблюдается у женщин и называется первичной недостаточностью митрального клапана. Неполное смыкание створок может также происходить вследствие СН и снижения насосной функции. Такое чаще встречается у мужчин и называется вторичной недостаточностью митрального клапана. У многих здоровых людей на ЭхоКГ можно видеть небольшое несмыкание створок митрального клапана, и обычно оно не имеет существенного значения. Если одна из створок (движущейся части клапана, которая разделяет камеры сердца) становится немного толще, то она начинает провисать и препятствует их смыканию. В целом результаты лечения у женщин лучше, чем у мужчин. У пациенток такие изменения часто сопровождаются аритмией, например пропуском ударов и ускорением ритма сердца, и поэтому ситуация кажется хуже, чем есть на самом деле. В принципе, такую аритмию можно эффективно лечить лекарственными препаратами.
Обычно тяжелую недостаточность митрального клапана в сочетании с СН или в ее отсутствие недооценивают и лечат недостаточно эффективно. Такая ситуация даже более характерна для женщин, так как мужчин оперируют в два раза чаще[194],[195]. Если речь идет о женщинах за семьдесят, полных жизненных сил, то протезирование клапана может существенно улучшить качество их жизни. Техника выполнения операции и современные возможности доступа через паховую область постоянно совершенствуются, при этом риск для пациента низкий. Принимая решение о выполнении вмешательства, важно учитывать мнение пациентки и ее жизнеспособность.
Глава 9. Проблемы с сердцем из-за рака молочной железы
Ирис 52 года, и в течение 13 лет она лечилась от рака молочной железы (РМЖ) — сначала левой, теперь правой. Несколько раз ей делали операцию, проводили лучевую терапию, она прошла несколько курсов химиотерапии и длительно принимала гормональные препараты. Нашли метастазы в позвоночник, но после проведения последнего курса лучевой терапии они стабильны. У Ирис давно были повышенная утомляемость и одышка, но при ее анамнезе этому никто не удивляется. Затем довольно быстро симптомы резко ухудшились, и женщину госпитализировали в отделение пульмонологии с пневмонией и жидкостью в легких. На ЭхоКГ обнаружились признаки снижения насосной функции сердца, однако их сочли недостаточными для терапии. Связи с лечением РМЖ не увидели. Через несколько месяцев женщину снова госпитализировали с жидкостью в легких. Кардиолог назначил ей препарат для лечения СН и предложил имплантировать кардиовертер-дефибриллятор. Ирис решила сначала обдумать это и обратилась ко мне за вторым мнением.
Это была очень необычная консультация. Передо мной сидела решительная женщина, точно знающая, чего она хочет. Она определенно не хотела имплантировать кардиовертер-дефибриллятор; она очень хотела поехать в Италию с другом. Мне это решение тоже показалось лучшим. Кроме того, польза от этого устройства для таких больных не доказана, а грудная клетка женщины была уже настолько повреждена в результате всех видов терапии, что, возможно, установить его не получилось бы. Я выписала ей еще препараты для лечения СН и заверила, что она может связаться со мной в случае необходимости. Они съездили в прекрасное путешествие по Италии, и после этого мы несколько раз созванивались. Она умерла через десять месяцев, и ее сестра сказала мне, что Ирис до самого конца радовалась, что не стала тогда устанавливать кардиовертер-дефибриллятор.
Эта история произвела на меня глубокое впечатление, причем положительное: Ирис была так отважна. Но есть и печальный нюанс: женщина в такой ситуации может рассчитывать лишь на слабое сопереживание. Если насосная функция сердца снижена, это не означает, что обязательно придется устанавливать кардиовертер-дефибриллятор. Пациент — больше чем ходячее сердце. Наши профессиональные критерии качества в данном случае явно не совпадают с соображениями пациентов.
Жизнь после рака
В последние несколько десятилетий углубление знаний в области онкологических заболеваний привело к огромному прогрессу в диагностике и лечении, вследствие чего смертность от многих видов рака резко снизилась. Число людей, выживших после этого страшного диагноза, быстро увеличивается, особенно в группе лиц старше 65 лет[196]. Опыт детских онкологов показывает: применение различных вариантов терапии может привести к постоянным повреждающим последствиям для организма. Это и нарушение роста волос, и глухота, и повышенная утомляемость, и повреждение пищеварительной и нервной систем, а также нарушение функций репродуктивных органов, сердца и т. д. Губительные последствия могут коснуться любой части организма. Для борьбы с ними разрабатываются и постоянно дополняются клинические рекомендации, что требует эффективного взаимодействия разных специалистов. В некоторых странах созданы профильные центры, в которые люди, пережившие рак в детстве, могут обратиться с вопросами и проблемами, связанными со здоровьем. В Нидерландах прекрасный пример такого заведения — клиника LATER.
Помимо физического повреждения организма, такие больные в той или иной степени страдают от психологических проблем. Никого не обходят стороной такие испытания, как болезнь, угрожающая жизни, и лечение, делающее человека больным. Это оказывает влияние на семью, отношения с любимым человеком и друзьями, работу, доход, а также на все, что нравилось и чем больше невозможно заниматься в свободное время. К одному из таких травмирующих последствий лечения рака на ранних стадиях относится преждевременное старение, особенно после химиотерапии. Один из аспектов данной проблемы — развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Далее в этой главе мы ограничимся теми нарушениями функции сердца, которые возникают в результате лечения РМЖ.
Кардиологические нарушения, связанные с раком молочной железы
РМЖ — наиболее частая форма рака, развивающаяся у каждой восьмой женщины в западных странах. В наше время выживаемость в течение пяти лет достигает более 90 %, а после десятилетнего периода не умирают 83 % пациенток[197]. У проблемы есть и другая сторона: растет число женщин, у которых при проведении терапии или через много лет после нее повреждается сердце. Это происходит у 15 % пациенток с РМЖ и может проявляться в виде АГ или сужения коронарных артерий, СН, несостоятельности клапанов и аритмии. Вероятность повреждения сердца зависит от возраста, в котором проводилось лечение, наличия факторов риска, а также объема терапии, который понадобился для лечения РМЖ. Можно говорить о накоплении факторов со стороны как самой пациентки, так и природы противоопухолевого лечения.