В средствах массовой информации постоянно спорят, какая диета лучше для снижения массы тела. Этой теме посвящено столько книг, что ими можно было бы доверху заполнить несколько стеллажей. Я советую своим пациентам, желающим похудеть, придерживаться строгой диеты два дня в неделю и считать такой порядок не ограничением, а образом жизни. Дело в том, что с возрастом метаболизм замедляется и взрослым людям нужны меньшие порции, чем растущим детям. А ведь женщин среднего возраста пищевые привычки их отпрысков могут загнать в настоящую ловушку. Перекусы и второй завтрак в районе 11:00 или привычка перехватить с утра хот-дог или мороженое могут привести к катастрофическим последствиям.
Конечно, приятно было бы узнать, что шоколад делает нас и счастливее, и здоровее! Результаты крупномасштабного метаанализа, в который вошли исследования взаимосвязи между потреблением этого лакомства и развитием осложнений ССЗ, показали: если съедать менее 100 граммов шоколада в неделю, вреда не будет[73]. При превышении этой нормы благоприятный эффект нивелируется — в шоколаде слишком много сахара и калорий. Так что принцип один: умеренность — прежде всего.
Долгие годы нас уверяли, что от средиземноморской диеты одна польза. Такой рацион подразумевает большое количество оливкового масла, фруктов, орехов, овощей и злаков, умеренное — рыбы и птицы, небольшое — молочных продуктов, красного мяса и сладостей[74]. К тому же такой режим питания часто сопровождается бокалом вина, что многим кажется безусловно привлекательным. Результаты исследований продемонстрировали, что у пациентов из группы риска эта диета действительно снижает частоту развития осложнений ССЗ на 30 %.
В вопросе формирования здоровых привычек у населения более решительную позицию, чем сейчас, должны занять сети продуктовых супермаркетов. Исследования убеждают, что подобная тактика эффективна[75]. Безалкогольные и энергетические напитки всегда на виду, а ведь они калорийны, в них много сахара, их употребление связано с повышенным риском ССЗ. Такая ситуация частично объясняет и другие вредные привычки многих потребителей. Правительственным организациям и учебным заведениям следовало бы обратить на это особое внимание. Реклама также должна быть более ориентирована на формирование здоровых пищевых привычек.
Аспирин неэффективен для первичной профилактики
Еще в 2005 году в одном из самых авторитетных медицинских изданий — «Медицинском журнале Новой Англии» — была опубликована статья, в которой сообщалось о неэффективности профилактического применения низких доз аспирина (ацетилсалициловой кислоты) у женщин без заболеваний сердца[76]. Тем не менее этот препарат назначали при малейших болях за грудиной — по-видимому, не всегда обоснованно. Позднее результаты нескольких исследований снова подтвердили неэффективность первичной профилактики с помощью аспирина даже при наличии нескольких факторов риска ССЗ[77],[78]. Более того, при использовании у людей старше 70 лет повышался риск смерти, в том числе от рака. Почти у половины принимающих этот препарат наблюдаются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, а у пожилых нередко развиваются кровотечения. Другими словами, это тот самый случай, когда попытка — пытка…
Применение аспирина для первичной профилактики у женщин старше 65 лет не дало результатов, однако для вторичной профилактики эффект оказался обратным[76]: аспирин хорошо себя зарекомендовал после инфаркта миокарда, ЧВКА, инсульта или коронарного шунтирования. Если этот препарат показан, его необходимо назначать индивидуально, с учетом возраста, массы тела и сопутствующих заболеваний.
Долгое время рыбий жир широко применяется для профилактики развития ССЗ; около 8 % американцев принимают его, несмотря на негативные высказывания экспертов[79]. Результаты недавнего метаанализа свидетельствуют, что профилактическое использование рыбьего жира не обеспечивает какого-либо защитного действия[80]. Его эффект считается очень спорным даже у пациентов с высоким риском осложнений ССЗ. К тому же, если пить его регулярно, от кожи исходит специфический запах, а это вполне серьезный недостаток. Специалистам, назначающим рыбий жир, следует быть осторожными в своих рекомендациях.
Витамины и минералы
Женщины склонны менее аккуратно выполнять рекомендации по постоянному приему лекарственных препаратов, даже если к этому есть все основания, однако они доверяют различным средствам альтернативной медицины и пищевым добавкам из магазина товаров для здоровья. Таким образом наши пациентки активно пытаются улучшить свое здоровье. Это не всегда представляет собой проблему, однако хотелось бы предупредить, что такие товары для здоровья могут иметь сомнительное качество и приводить к развитию тяжелых побочных эффектов. Было доказано, что постоянный прием витаминов Е, С и бета-каротина неэффективен, а то и вреден[81]. То же касается и фолиевой кислоты: для молодых женщин она полезна, но с возрастом, когда в артериях прогрессирует атеросклероз, — неэффективна. После ЧВКА применение этого витамина и вовсе усугубляет последствия нарушений в сосудистой стенке. По всей видимости, в молодом и более старшем возрасте процессы обмена веществ в сосудах различаются.
Результаты недавно выполненного метаанализа различных мультивитаминов и минералов не подтвердили их эффективность в профилактике ССЗ[82]. В наши дни мы можем питаться полноценно, поэтому вопрос недостатка тех или иных питательных веществ уже не проблема. Сложности возникают в других случаях — после операционного уменьшения желудка или при заболеваниях, приводящих к дефициту тех или иных витаминов. Например, при остеопорозе могут понадобиться витаминные добавки. А в Великобритании всем — взрослым и детям — для укрепления костной ткани рекомендуют витамин D, и при этом отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему не наблюдается. Хотя распространять этот опыт на прием препаратов кальция не следует: они показаны скорее при тяжелом остеопорозе. Но если говорить о профилактике ССЗ, то такие средства могут больше навредить, чем помочь[83]. Обязательно расскажите врачу, какие пищевые добавки вы принимаете по собственной инициативе.
Глава 4. Традиционные факторы риска
Терапевтические алгоритмы не учитывают опасность для женщин
Обычно инфаркт миокарда у женщин развивается на семь — десять лет позже, чем у мужчин, так как до менопаузы они относятся к группе меньшего риска, чем их сверстники мужского пола. Однако после 70 лет это различие исчезает. У молодых мужчин часто повышены АД и уровень холестерина, а для женщин подобные проявления, напротив, характерны после менопаузы: с возрастом они более склонны к росту АД и холестерина, а также к развитию СД[84],[85].
В любом случае профилактику надо начинать с молодого возраста, и наиболее пристального внимания требуют молодые женщины и представители национальных меньшинств. К важным факторам, к которым у женщин необходимо проявлять особое внимание, относятся повышенное АД во время беременности, преэклампсия, выкидыши и СД. Об этом уже заходила речь, а к подробному обсуждению мы вернемся в главе 5. Перечисленные условия необходимо учитывать у женщин молодого и среднего возраста: так можно выделить группы низкого и высокого риска. После 65 лет начинают доминировать традиционные факторы, и упомянутые особенности уже не играют роли.
Говоря о Европе, нужно отметить различие между странами низкого и высокого риска, который зависит от образа жизни, факторов риска и социально-экономического статуса[86]. Наиболее опасная ситуация складывается в странах Восточной Европы, что объясняется популярностью курения и все большим распространением фастфуда. США относят к группе низкого риска, однако спокойствие мнимое — слишком много американцев ведут нездоровый образ жизни.
В Великобритании риск ССЗ определяют с помощью алгоритма QRISK, в котором учитывают некоторые факторы (возраст, АД, курение и т. д.) и который рекомендован для лиц до 83 лет включительно.
Я придерживаюсь концепции пожизненного риска, которая учитывает все, что происходит с женщиной на протяжении жизни, и позволяет оценивать уже произошедшие события.
Предположив повышенный риск ССЗ у женщины определенного возраста, я назначаю КТ, чтобы выявить степень кальцификации коронарных артерий. Этот показатель тесно связан с наследственностью и прочими факторами риска и позволяет судить о биологическом возрасте сосудов[43],[87]. В британских клинических рекомендациях по профилактике ССЗ оценка по шкале кальцификации названа важным инструментом, позволяющим уточнить истинное состояние женщин с рассчитанным умеренным риском, особенно при наличии заболеваний сердца.
Артериальная гипертония: вовсе не «тихий» убийца женщин
Сорок лет назад в медицинском университете меня учили, что у АГ нет никаких особых симптомов. Студентам и сейчас излагают этот миф, что настораживает и, в общем-то, вызывает стыд. Со временем я убедилась, что это просто неправда. Почти у четверти женщин, обращающихся в мою клинику с необъяснимыми «сердечными проблемами», выявляется обычная АГ. У пациенток старше 80 лет, артерии которых изменились с возрастом, стали жесткими и зачастую кальцифицировались, АГ может и не проявляться клинически. Однако у женщин молодого и среднего возраста это заболевание связано с разнообразными симптомами, которые ошибочно трактуются как «идущие от головы».