Прием большинства современных антидепрессантов может приводить к сексуальным проблемам как у мужчин, так и у женщин. Однако такой препарат из этой группы, как бупропион (зибан), наоборот, демонстрирует свои возможности как лекарство, увеличивающее женское половое влечение. Кстати, также с умеренным успехом применяется для избавления от табачной зависимости и излишнего веса.
6. Лекарства и операции
Гормональные противозачаточные таблетки
Многие думают, что противозачаточные таблетки применяются только для предотвращения нежелательной беременности, что логично! Но это не совсем так. Потому что те гормоны, которые входят в состав таблеток, а именно эстроген и прогестерон, применяются при целом ряде заболеваний. Ими лечат нарушение менструального цикла, эндометриоз (мы говорили об этом). И часто бесплодие лечится именно противозачаточными таблетками, несмотря на взаимоисключающую терминологию.
Ими же лечат поликистоз яичников. А мы уже обсуждали в предыдущей книге, что поликистоз – это одна из самых распространенных эндокринологических патологий у женщин. В этот синдром входят и нарушение менструации, бесплодие, избыток мужских половых гормонов. Вот тут банальные гормональные противозачаточные таблетки показывают свое именно лечебное свойство. И конечно, состояние перед менопаузой – приливы, раздражительность – тоже хорошо контролируется применением этих таблеток. С их приемом связано много мифов, и те вопросы, которые мне задают, говорят о том, что женщины мало что о них знают.
• А я пополнею?
• А если у меня возникает кровотечение?
• А если теперь нет менструации?
• А как долго я могу их пить?
• А надо ли делать перерыв?
И т. д. Эти вопросы задаются постоянно.
Надо сказать, что противозачаточные таблетки высокоэффективны. Общая цифра – 96–98 %; 2 % выпадает на тех, кто забывает вовремя их принимать.
Теперь отвечаю на вопросы.
Специальные работы проводились по изучению влияния этих препаратов на развитие ожирения, и точно известно, что они не способствуют повышению веса.
Вопрос – как долго принимать? – возник в тот период, когда в таблетках содержалось большое количество эстрогенов. Сегодня это содержание значительно меньше, что позволило убрать некоторые ограничения. Если раньше, в 80-х годах, курящая женщина принимала таблетки, она должна была прекращать прием в 35 лет, потому что курение плюс большие дозы эстрогенов – это фактор риска возникновения тромбозов. Если она не курила, то должна была заканчивать прием таблеток в 45 лет. За последние 20 лет рекомендации изменились. Они сегодня звучат так: принимайте ровно до менопаузы, если хотите!
И никаких перерывов делать не надо. Иногда мы видим, что на фоне их приема возникает кровотечение. И женщина спрашивает: «Что с этим делать? Бросать?». Из-за этого не нужно! Это, можно сказать, нормальное явление. Потому что под воздействием препаратов слой эндометрия (то, что выстилает полость матки) утончается и становится ранимым. Ничего тут делать не надо, все восстановится. Продолжайте принимать свои таблетки так же, как и принимали.
Другая проблема: вы делаете перерыв, а менструация не наступает и не наступает. Не волнуйтесь, ничего страшного в этом нет. Продолжайте принимать, и в следующем месяце все восстановится. Если нет? Сколько ждать? Ждать до трех месяцев. У большинства месячные приходят через месяц, но период ожидания может растянуться и до трех. Пока ждем, давайте вспомним о 2 % неэффективной контрацепции и сделаем тест на беременность: а вдруг? Если «вдруг», то вам решать. Помните: гормональные таблетки дефекта плода не вызывают!
Еще один часто задаваемый вопрос: «Доктор, принимаю таблетки и пропадает желание, это может быть связано?». Видимо, может, ведь как женщинам ни покажется странным или даже обидным, за сексуальность женщины отвечает мужской половой гормон тестостерон! Он вырабатывается у женщин и в яичниках, и в надпочечниках, и, как видим, не зря!
Когда женщина принимает эстрогены, по определенной гормональной цепочке подавляется выработка своего тестостерона, и половое влечение может снижаться. Не все тут ясно, не все исследования (а было их много!) подтверждают этот феномен, и далеко не всегда это происходит. Однако, если ваша подруга начинает смотреть на вас слишком блестящими глазами, спросите у нее, не забыла ли она в последние дни принять свои таблетки.
Для приема гормональных противозачаточных средств есть определенные противопоказания.
Основная опасность от приема женских половых гормонов – повышенное тромбообразование. Тромб может образоваться где угодно, но, если он образуется в ноге, может оторваться и «выстрелить» в легкое! Еще может вызвать инсульт и многие другие неприятности. Поэтому, если эпизоды тромбоза бывали ранее, лучше такой женщине гормональные таблетки не принимать. И, как уже говорилось, те, кто курит, должны быть особенно внимательны!
Мы уже упоминали в книге «О самом главном с доктором Мясниковым» о связи эстрогенов и увеличении частоты рака груди. Правда, там речь шла о заместительной гормональной терапии: там и дозы другие, и возраст значительно больший. Но все равно, хоть статистика и не подтверждает, что сами по себе противозачаточные таблетки провоцируют рак, если есть факторы риска для этого, например, носительство провоцирующего гена или история уже перенесенного рака в прошлом, то «береженого и Бог бережет!» – воздержитесь от приема! Однако есть убедительные данные, что гормональные противозачаточные могут служить профилактикой рака яичников!
Относительным противопоказанием является наличие мигрени. Если у большинства пациенток это особых проблем не вызовет, то тем, у кого есть предвестники мигрени – аура, надо быть очень осторожными с приемом гормональных противозачаточных. Потому что мигрень с аурой потенциально опасна тем, что у этих больных и так повышен риск нарушения мозгового кровообращения, не надо его усугублять!
Вообще головная боль может усиливаться при приеме противозачаточных, иногда женщины даже отказываются от их приема. Однако, может, стоит немного потерпеть: вскоре головная боль пройдет.
Диабет. У диабетиков также повышен риск тромбообразования, поэтому им следует принимать противозачаточные таблетки с осторожностью. Все те побочные явления, о которых мы говорили выше, относятся к одному из компонентов этих таблеток – эстрогену.
Второй компонент, который входит в противозачаточные таблетки, – это гормон прогестерон. Его побочное действие связано с возможно негативным воздействием на сердце. Конечно, степень такого воздействия чрезвычайно мала, но если есть факторы риска для развития атеросклероза, например, высокий холестерин, то имеет смысл перейти на другие противозачаточные препараты.
В целом болезни печени не являются противопоказанием для подобных средств, за исключением аденомы печени. Это доброкачественное образование, рост которого и даже появление могут быть спровоцированы приемом противозачаточных.
Женщины с пышными формами всегда пользовались успехом. Посмотрите на полотна Рубенса и Тициана. Да, и что там в народе говорят про «тощую корову»? Но наличие таких форм предполагает большое количество жира, а мы с вами уже знаем, что жир – это не нейтральная субстанция, а ткань, вырабатывающая гормоны и другие биологически активные вещества.
Поэтому и действие гормональных противозачаточных таблеток у рубенсовских женщин может быть непредсказуемым. Тут лучше применять внутриматочную спираль.
Гормонально-заместительная терапия
Многие вещи приходят в Россию с запозданием. Иногда стоит этому порадоваться. С 90-х годов прошлого столетия во всем мире не утихают споры: применять ли гормонально-заместительную терапию (ГЗТ) или нет? Этот вопрос возникал и раньше, но тогда врачей инструктировали так: вы должны предоставить пациенткам всю информацию «за» и «против», но при этом настоятельно рекомендовать подобную терапию, потому что она улучшает самочувствие женщин в менопаузу, а еще предохраняет от многих болезней.
Потом грянуло беспрецедентное по своей численности и продолжительности исследование Women’s Health Initiative, посвященное проблемам женского здоровья, и тут такое началось!!! Данные показали убедительное увеличение случаев рака молочной железы и инсультов у женщин, принимающих ГЗТ. Врачи дрогнули: кому охота подвергать своих пациенток риску? Пациентки же, наоборот, категорически отказывались сходить с терапии, потому что начинали сразу чувствовать себя хуже.
Ситуация «повисла», ждали новых исследований, а пока с конца 90-х из экзаменационных вопросов изъяли все, что касалось ГЗТ (когда я подтверждал свой диплом в США, я не встретил ни одного). Споры не утихают до сих пор. Американские и европейские медицинские ассоциации пытаются найти точки соприкосновения, ведется интенсивная просветительская работа среди женских объединений.
Теперь перенесем взгляд на наши реалии. Конец 2013 года, Россия. Женщины, что вы об этом знаете? Доктора, что вы советуете своим пациенткам? Мир перешел от поголовного увлечения ГЗТ к почти полному ее отрицанию, теперь поворачивается опять к ней, а мы все преждевременно стареем, полнеем, верим в фитоэстрогены и мажемся лошадиной мазью (если когда-нибудь какой-нибудь энтузиаст-иностранец прочитает эту книгу, то для него специально поясню: мистер, вы правильно прочитали, оставьте в покое словарь, в России у людей очень популярны мази и шампуни для лошадей, мажем их на себя с удовольствием!).
Так вот, ситуация с ростом заболеваемости раком молочной железы всех волнует больше всего. Когда стали анализировать проведенное исследование, которое легло в основу всех обсуждаемых сомнений, стало очевидно, что не совсем правильно экстраполировать данные на всю популяцию.
В исследование входили в основном женщины от 60 лет, а ведь подавляющее число пациенток испытывают симптомы менопаузы и начинают ГЗТ в 45–50 лет. Не всегда учитывались такие сопутствующие факторы, как курение. Когда посчитали отдельно по возрастам, оказалось, что общая смертность в группе женщин до 60 лет на 30 % меньше, чем у тех, кто ГЗТ все-таки принимал. Поэтому с анализом всех существующих современных данных официальная позиция медиков такова.