Две «голубые зоны» мира – Икария и Сардиния – расположены в Средиземноморье, это родина средиземноморской диеты, о которой «отец профилактической кардиологии»[2496] Иеремия Стэмлер однажды написал: «Некритичное хвалебное освещение событий – это общепринятый язык»[2497]. Уместна ли и тут такая оценка?
Средиземноморский клуб
Средиземное море омывает берега более десяти стран. Понятие средиземноморской диеты включает то, чем питались на греческом острове Крит более полувека назад. После Второй мировой войны правительство Греции обратилось к Фонду Рокфеллера с просьбой оценить послевоенное положение страны[2498]. Впечатленный низким уровнем сердечно-сосудистых заболеваний в этом регионе, ученый-диетолог Ансель Кейс (Ancel Keys), в честь которого были названы пайки «К» – фасованные ежедневные рационы для американских солдат, инициировал свое знаменитое исследование «Семь стран» – изучение рациона питания и сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин в семи регионах мира. Исследователи под руководством Кейса обнаружили, что число сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин на острове Крит было в 20 раз ниже, чем в США, а также у них были самые низкие показатели заболеваемости раком и наименьшее количество смертей в целом[2499]. Что же они ели? Их рацион более чем на 90 % состоял из растительной пищи, что, возможно, объясняет, почему ишемическая болезнь сердца была там такой редкостью[2500]. Точнее, редкостью для всех, за исключением небольшого класса богатых жителей, чей рацион отличался от общепринятого – они ели мясо каждый день, а не раз в неделю или две[2501].
Главная особенность средиземноморской диеты заключается в том, что она основана преимущественно на растительной пище[2502], в ней низкое содержание мяса и молочных продуктов, которые доктор Кейс считал «главными злодеями» из-за содержания в них насыщенных жиров. К сожалению, в настоящее время даже в странах Средиземноморья мало кто придерживается традиционной средиземноморской диеты. Распространенность ишемической болезни сердца на Крите за несколько десятилетий подскочила на порядок, и виной тому – повышенное потребление мяса и сыра в ущерб растительной пище[2503].
Поэтому, несмотря на обилие разговоров о средиземноморской диете, следуют ей немногие[2504]. Когда люди думают об итальянской кухне, они чаще всего представляют себе пиццу или спагетти с фрикадельками. Хотя «итальянские рестораны хвастаются здоровой средиземноморской диетой, – писал д-р Кейс, – они подают пародию на нее»[2505]. Если никто больше не питается таким образом, то как же диету изучать?
Исследователи разработали различные системы баллов для оценки соблюдения средиземноморской диеты, чтобы выяснить, насколько лучше себя чувствуют люди, которые питаются по-средиземноморски. Баллы тем выше, чем больше растительной пищи вы едите, а за каждое употребление мяса или молочных продуктов баллы снимаются. Не приходится удивляться, что у тех, кто набрал максимум баллов по этой шкале, риск сердечно-сосудистых заболеваний, рака и смерти в целом ниже[2506]. Средиземноморская диета гораздо здоровее стандартной американской диеты – это несомненно, но можно ожидать, что любая диета, богатая цельными растительными продуктами и с низким потреблением животных жиров, обеспечивает защиту от многих основных причин смерти[2507].
По данным десятков когортных исследований, чем дольше человек придерживается средиземноморского стиля питания, тем ниже для него риск преждевременной смерти[2508]. Если сравнить средний возраст смерти тех, кто питался по-средиземноморски, и тех, кто – нет, разница составляет порядка двух лет[2509]. Следование средиземноморской диете также ассоциируется с более здоровым старением[2510] и меньшим риском потери мышечной массы[2511]. Что именно в диете является особенно сильным фактором защиты от болезней?
Метаанализ исследований, посвященных наиболее важным компонентам средиземноморской диеты, показал, что увеличение продолжительности жизни, по-видимому, обеспечивается за счет большего потребления фруктов и овощей и меньшего потребления мяса. А вот потребление рыбы – единственного продукта животного происхождения, который пропагандируется в средиземноморской диете, – большой пользы для здоровья не приносит[2512].
В последнее время доктора Кейса критикуют все кому не лень[2513] – блогеры, авторы книг или журналисты, жаждущие сенсаций или финансовой выгоды, однако научные данные свидетельствуют о том, что подобные нападки – это следствие либо некомпетентности, либо откровенной нечестности на грани научного мошенничества[2514]. Будучи непревзойденным ученым, д-р Кейс на свой сотый день рождения на вопрос, считает ли он, что его диета способствовала его долгой жизни, ответил: «Очень вероятно, но доказательств нет»[2515].
Доктор Стэмлер сказал то же самое о средиземноморской диете по случаю своего столетнего юбилея[2516]. Он оставался верен своим новаторским исследованиям до конца[2517]. Его не стало 26 января 2022 года в возрасте 102 лет[2518].
Оливковое масло
Оливковое масло широко используется в Средиземноморье для заправки овощей и салатов, фасоли и других бобовых, поэтому его потребление может быть показателем более традиционного и здорового питания[2519]. Однако для чистоты эксперимента было бы интересно изучить потребление оливкового масла в странах, не являющихся средиземноморскими. Гарвардские исследователи взяли на себя эту задачу и проанализировали данные, полученные в течение 10 лет от почти 100 000 женщин и мужчин. Они обнаружили, что замена примерно одной чайной ложки сливочного масла, майонеза, маргарина или молочного жира на одну чайную ложку оливкового масла в день снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 5–7 %. Таким образом, оливковое масло лучше, чем сливочное, однако существенной разницы между оливковым и другими маслами обнаружено не было[2520].
Сторонники низкокалорийного питания часто ссылаются на исследование, которое показало, что в появлении новых атеросклеротических поражений в коронарных артериях виноваты не только насыщенные, но и мононенасыщенные и полиненасыщенные жиры[2521]. О критических недостатках их рассуждений я рассказываю в своем видео see.nf/mediterranean. Факт заключается в том, что оливковое масло лучше для нас, чем сливочное, когда речь идет об уровне холестерина ЛПНП[2522] или о состоянии артерий[2523], хотя оливковое масло[2524] – даже extra-virgin – все же может резко ухудшить функцию артерий[2525], почти как фастфуд и чизкейк[2526].
Пальмовое, соевое[2527] и подсолнечное масло[2528] также могут препятствовать нормальной работе артерий, чего не происходит после употребления таких источников «зеленых» жиров, как орехи[2529] или авокадо[2530]. (В книге «Не сдохни!» я определял «зеленые» жиры как продукты растительного происхождения, в которые не было добавлено ничего плохого и из которых не было изъято ничего хорошего.) Цельные растительные продукты могут даже смягчить вредное воздействие масла. Например, было показано, что салат, заправленный бальзамическим винегретом[2531], в состав которого входит оливковое масло extra-virgin, нейтрализует действие масла, в чистом виде ухудшающего состояние артерий. К сожалению, цельный пищевой источник оливкового масла – оливки – из-за типичного процесса маринования содержит слишком много натрия, чтобы употреблять их регулярно. Всего двенадцать маслин могут обеспечить вас почти половиной рекомендуемой нормы натрия в день[2532].
Как выяснить, помогают или вредят здоровью основные источники растительных жиров – оливковое масло или орехи? В идеале мы должны были бы провести многолетнее рандомизированное исследование с тысячами участников и заставить одну треть из них есть больше орехов, другую треть – больше оливкового масла, а последнюю – вообще ничего не делать, а затем посмотреть, кто лучше себя чувствует. Именно так и поступили исследователи.
Predimed
В исследовании PREDIMED (от испанского PREvencion con DIeta MEDiterranea) 7447 человек с высоким риском развития инфаркта были разделены на три группы[2533]. Подробности смотрите в моем видео see.nf/predimed. Одна группа должна была перейти с потребления примерно трех столовых ложек оливкового масла второго отжима в день на четыре столовые ложки оливкового масла первого отжима, вторая группа – с потребления примерно 15 г орехов в день на 30 г, а третья практически продолжала придерживаться своего обычного рациона[2534]. Исследование длилось 4 года. Его результаты были опубликованы в журнале New England Journal of Medicine[2535].
Разве исследование PREDIMED не было остановлено?
Исследование PREDIMED является одним из наиболее влиятельных рандомизированных диетологических исследований, которые когда-либо проводились[2536]. Однако в 2018 году первоначальный документ был отозван из-за нарушений в процедуре рандомизации на двух из одиннадцати площадок, где оно проводилось[2537]. К участию в исследовании приглашались члены домохозяйств, которым назначалась одна и та же диета. Это имеет смысл, чтобы избежать назначения разных диет людям в одном и том же домохозяйстве, но идея рандомизированных контролируемых исследований состоит в том, чтобы назначать диеты случайным образом. К счастью, это коснулось лишь около 6 % участников исследования. И когда данные были исправлены, повторно проанализированы и опубликованы, первоначальные результаты и выводы остались прежними[2538], [2539].
Так что произошло с количеством бляшек в артериях испытуемых, участвовавших в PREDIMED, с течением времени? В контрольной группе, практически не придерживавшейся диеты, наблюдалось значительное сужение сонных артерий и увеличение количества бляшек. В группе с оливковым маслом значительных изменений не произошло, а в группе с добавлением орехов наблюдались значительное уменьшение сужения и остановка прогрессирования бляшек. Исследователи пришли к выводу, что орехи могут быть не только более предпочтительным источником жиров по сравнению с оливковым маслом, но и «задерживать прогрессирование атеросклероза, предвестника будущих острых сердечно-сосудистых состояний», таких как инсульт[2540]. Именно так и произошло. У тех, кто перешел на оливковое масло экстра-класса, инсульты случались примерно на треть реже, а у тех, кто включил в свой ежедневный рацион больше орехов, риск инсульта снизился почти вдвое: примерно с 6 % до 3 % вероятности в перспективе 10 лет[2541]. Если бы можно было распространить пользу орехов на население в целом, то это означало бы возможность предотвратить более 85 000 инсультов в год только в США[2542]. Только представьте себе: около десяти инсультов в час круглосуточно можно предотвратить, просто добавив в свой ежедневный рацион около пяти миндальных, грецких и лесных орехов.
Группы не отличались по потреблению мяса и молочных продуктов, поэтому неудивительно, что не было существенных различий в уровне холестерина в крови и количестве последующих инфарктов[2543]. За пять с лишним лет исследования было зарегистрировано 37 инфарктов в группе, употреблявшей оливковое масло, 31 – в группе, употреблявшей орехи, и 38 – в контрольной группе, практически не менявшей рацион питания. Количество испытуемых, умерших от инфаркта, инсульта или по какой-либо другой причине, во всех трех группах было примерно одинаковым. При этом в группе с оливковым маслом и особенно в группе с орехами было значительно меньше инсультов.
У тех, кто ел больше орехов в день, общий риск преждевременной смерти был значительно ниже[2544]. Употреблявшие больше оливкового масла или оливкового масла extra-virgin не получили никаких преимуществ в плане выживаемости[2545]. Это согласуется с мнением Анселя Кейса об оливковом масле. «Отец средиземноморской диеты» считал, что оно полезно скорее тем, что просто заменяет животные жиры, такие как сало и сливочное масло[2546].
Оливковая территория
Основное правило PREDIMED в отношении оливкового масла заключается в том, что если вы собираетесь использовать его, то используйте extra-virgin. Оно производится путем простого отжима масла из оливковой пасты, в то время как сорта «pure», «regular» и «light» подвергаются очистке, что приводит к потере исходных фитонутриентов оливкового масла. Те, кто заменил рафинированное оливковое масло на extra-virgin, не только перенесли меньше инсультов, но и прожили более здоровую жизнь[2547]и имели значительно меньшее число случаев фибрилляции предсердий[2548], заболеваний периферических артерий[2549], диабета[2550], диабетической ретинопатии[2551], когнитивных расстройств[2552] и рака молочной железы[2553]. Это может быть связано с тем, что оливковое масло extra-virgin не вызывает такого скачка маркеров воспаления, как обычное (рафинированное) оливковое масло[2554], а также лучше снижает окислительный стресс[2555], предположительно за счет противовоспалительных и антиоксидантных соединений оливкового масла[2556]. Кроме того, при дезодорации рафинированных масел образуются потенциально токсичные химические загрязнители, такие как 3-МХПД (3-монохлорпропан-1,2-диол)[2557].
В обычном оливковом масле содержание 3-МХПД в 25 раз выше, чем в оливковом масле extra-virgin[2558]. Именно так можно отличить различные сорта оливкового масла. Если на бутылке масла написано «оливковое масло extra-virgin», но в нем содержится большое количество 3-МХПД, значит, оно было разбавлено каким-то рафинированным оливковым маслом. Легкость фальсификации, сложность обнаружения, экономические факторы и отсутствие мер контроля – все это приводит к тому, что оливковое масло extra-virgin становится объектом мошенничества[2559]. Насколько широко распространена эта проблема?
Из восьмидесяти восьми бутылок оливкового масла, приобретенных в Калифорнии и маркированных как extra-virgin, только тридцать три оказались подлинными при проверке[2560]. Семьдесят три процента образцов оливкового масла extra-virgin не прошли проверку. Только один из четырех образцов оказался полностью подлинным, и ни у одной из самых продаваемых марок даже половина образцов не соответствовала стандартам[2561]. Таким образом, даже если вы хотите перейти на оливковое масло extra-virgin, это может оказаться не так просто.
Лионское исследование диеты и болезней сердца
Наше понимание средиземноморской диеты ограничено количеством и качеством существующих научных исследований. По иронии судьбы, метаанализов или систематических обзоров исследований средиземноморской диеты, посвященных здоровью сердечно-сосудистой системы, может быть больше, чем реальных оригинальных исследований[2562]. При этом большинство таких обзоров признаны ошибочными, поскольку в них используются неподходящие статистические методы для объединения результатов исследований[2563].
Не помогает и то, что в разных исследованиях использовалось до 34 различных систем оценки средиземноморской диеты[2564]. Например, в одних случаях баллы начислялись за употребление картофеля или вычитались за употребление яиц, в других – не начислялись[2565]. В большинстве случаев оливковое масло и орехи считались характерными компонентами средиземноморской диеты, что дало повод для обвинений в том, что эти исследования в какой-то мере являются заговором корыстных коммерческих интересов производителей продуктов питания. Однако подавляющее большинство исследований средиземноморской диеты финансировалось государством, а не частными лицами[2566]. Это, конечно, не мешает публиковать сомнительные работы. Возьмем, к примеру, «Индо-средиземноморское исследование», которое было в значительной степени дискредитировано в результате обнаруженных «серьезных недостатков»[2567] в связи с тем, что исследователь «сфабриковал или подделал данные»[2568]. Когда ему было предложено предоставить оригинальные записи исследований, он отказался, ответив, что их «съели термиты»[2569].
Одним из известных исследований средиземноморской диеты, выдержавших испытание временем, является Лионское исследование диеты и болезней сердца (Lyon Diet Heart Study)[2570]. Около 600 человек, каждый из которых уже перенес инфаркт, были разделены случайным образом на две группы. Контрольная группа не получала никаких рекомендаций по питанию, кроме тех, что им давали врачи, а экспериментальной группе было предписано придерживаться средиземноморского типа питания, дополняя диету спредом на основе масла канолы, который обеспечивал их растительными омега-3 (если бы они действительно жили на греческом острове в 1950-х годах, они получали бы их из грецких орехов)[2571]. Масло канолы снижает уровень холестерина ЛПНП лучше, чем оливковое масло[2572], и в отличие от оливкового масла, канола, как выяснилось, не ухудшает состояние артерий[2573].
Экспериментальная группа в итоге употребляла больше хлеба и фруктов, а также меньше масла, сливок, переработанного мяса и мяса вообще. Однако в остальном существенных изменений в рационе питания не произошло: они продолжали пить вино, использовать оливковое масло и есть рыбу. Таким образом, участники потребляли меньше насыщенных жиров и холестерина, увеличили потребление омега-3 на растительной основе[2574]. Тем не менее по истечении примерно 4 лет у 44 человек из контрольной группы случился второй инфаркт, в том числе с летальным исходом, а в группе, изменившей свой рацион, – только у четырнадцати[2575]. Вероятность повторного инфаркта в группе со средиземноморской диетой снизилась с 4 до 1 % в год.
Циник может сказать, что хотя смертей и болезней стало меньше, средиземноморская диета не спасла их от сердечных заболеваний: ведь четырнадцать из них перенесли новые инфаркты во время соблюдения диеты. Конечно, частота сердечных приступов значительно снизилась, но в идеале мы хотели бы иметь диету, которая могла бы остановить или даже обратить вспять сердечные заболевания.
Доктор Колдуэлл Эссельстин и его коллеги из Кливлендской клиники опубликовали истории болезни 198 пациентов с серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями, которым было рекомендовано перейти на диету, состоящую исключительно из цельной растительной пищи[2576]. Из 198 участников 177 придерживались диеты, а 21 человек сошел с дистанции. Таким образом, был поставлен естественный эксперимент. Что же произошло с участниками, не соблюдавшими диету? Примерно через 4 года более половины из них перенесли смертельный инфаркт, нуждались в ангиопластике или пересадке сердца. Среди 177 участников, придерживавшихся растительной диеты в течение того же периода времени, только у одного пациента произошло серьезное ухудшение состояния в результате обострения сердечно-сосудистых заболеваний – 0,6 % против 62 % в группе, не соблюдавшей диету, что является стократным снижением риска.
Исследование доктора Эссельстина не было рандомизированным, поэтому его нельзя напрямую сравнивать с Лионским исследованием. Кроме того, в него вошли очень мотивированные пациенты. Обычно не все готовы кардинально изменить свой рацион питания, даже если это может быть буквально вопросом жизни и смерти. В таком случае, чем не делать ничего, лучше перейти на тип питания, приближенный к средиземноморскому, и риск последующих инфарктов может снизиться примерно на две трети. Если бы результаты Эссельстина были воспроизведены в контролируемом исследовании, то даже 70 %-ное снижение риска могло бы спасти бесчисленное количество жизней в год. «Хотя полученные результаты могут показаться слишком хорошими, чтобы быть правдой, – пишет директор Гарвардской программы по сердечно-сосудистой эпидемиологии, – учитывая 20-кратные и более различия в частоте коронарных заболеваний в разных странах, такие результаты в отношении изменения рациона питания вполне правдоподобны»[2577].