Древний Египет, просуществовавший более 3 тысяч лет, был одной из величайших ранних цивилизаций. Знания древних египтян в области медицины, которая включала в себя даже медицинские специальности, сильно недооценены. Например, фараоны имели доступ к специальным врачам, которые служили «хранителями царского кишечника»[3332], что в альтернативном переводе с иероглифов означает «пастух ануса»[3333]. Как вам такой вариант составления резюме?
Сегодня здоровью кишечника уделяется повышенное внимание. Некоторые специалисты призывают рассматривать ритмичность работы кишечника наряду с частотой сердечных сокращений, артериальным давлением и частотой дыхания как жизненно важный признак функционирования организма[3334]. Оптимальной частотой, как показано в ролике see.nf/bms, является два-три опорожнения кишечника в день. Однако самым важным критерием для постановки диагноза «запор» является не частота[3335], а наиболее распространенный симптом – напряжение[3336]. В идеале опорожнение кишечника должно происходить без усилий.
Запор
Запоры считаются наиболее распространенной желудочно-кишечной патологией в США[3337], ежегодно приводящей к миллионам обращений к врачам[3338] и 800 тысячам посещений отделений неотложной помощи[3339]. Пожилые люди подвержены повышенному риску, что, возможно, связано с уменьшением количества пищевых волокон, жидкости и физической активности[3340]. Запорами страдают до 30 % людей в возрасте 65 лет и старше, до 50 % людей старше 85 лет[3341] и до двух третей людей, проживающих в гериатрических учреждениях[3342]. Помимо твердого стула и нечастых опорожнений кишечника симптомы запора могут включать дискомфорт и боль в животе, вздутие, тошноту и ректальное кровотечение во время дефекации[3343]. Несмотря на то что зачастую это может быть доброкачественным явлением, при любых признаках крови в туалете следует обязательно обратиться к врачу. К другим тревожным симптомам относятся внезапная потеря веса более чем на 10 % за 3 месяца, семейный анамнез воспалительных заболеваний кишечника или рака толстой кишки, желтуха, появление новых симптомов в возрасте после 50 лет и тенезмы прямой кишки – ощущение невозможности опорожнить кишечник, хотя в нем ничего нет.
Систематический обзор влияния запоров на жизнь людей показал, что снижение качества жизни из-за этой проблемы сопоставимо с тем, что испытывают люди, страдающие такими заболеваниями, как остеоартрит, ревматоидный артрит, хроническая аллергия и диабет[3344]. Несмотря на то что эта проблема осложняет повседневную жизнь, опросы показывают, что многие взрослые американцы, страдающие хроническими запорами, никогда не обсуждали свои симптомы с медицинским работником. Табу, по-видимому, действует в обе стороны, поскольку медицинские работники редко уделяют достаточное внимание работе кишечника[3345], что было признано консенсусной группой экспертов «серьезным упущением» медицинских специалистов[3346].
Люди, которые не считают, что страдают от запоров, вполне могут занижать серьезность проблемы[3347]. Например, в одном из исследований, проведенных в штате Огайо, четверть так называемых здоровых испытуемых сообщили о неполном опорожнении кишечника, а почти половина – о повышенном напряжении при дефекации[3348] – настолько, что многие из них в течение последнего года находили кровь на своей туалетной бумаге.
Напряжение при дефекации, конечно, может вызывать дискомфорт, но помимо боли, твердый стул может способствовать возникновению целого ряда проблем со здоровьем. Например, каждый пятый американец страдает от хиатальных грыж[3349] – состояния, при котором часть желудка проталкивается вверх и через диафрагму попадает в грудную клетку. Среди населения, придерживающегося растительной диеты, хиатальные грыжи встречаются редко, их частота приближается к одному случаю из тысячи[3350]. Почему такое большое расхождение?
У людей, питающихся растительной пищей, как правило, мягкий и обильный стул. Если вы постоянно напрягаетесь во время опорожнения кишечника, то со временем повышенное давление при выталкивании кала может вытолкнуть часть желудка вверх и за пределы брюшной полости, что приведет к рефлюксу кислоты в горло и будет вызывать приступы изжоги[3351]. Напряжение при опорожнении кишечника может вызвать и другие проблемы, включая геморрой и варикозное расширение вен[3352], а также анальную трещину и другие болезненные состояния[3353].
Приходилось ли вам когда-нибудь сжимать мячик для снятия стресса? Если да, то вы знаете, как при его сжимании рукой поверхность мяча выпячивается там, где давление слабее. Аналогичным образом давление при дефекации может привести к выпячиванию стенок толстой кишки, что называется дивертикулезом. Повышенное давление в брюшной полости может также усилить кровоток в венах вокруг ануса, вызывая геморрой, и даже оттеснить кровоток в ноги, что приводит к варикозному расширению вен[3354]. Однако диета, богатая клетчаткой, может уменьшить давление в обоих направлениях. Те, кто придерживается диеты, основанной на употреблении цельной растительной пищи, чаще совершают опорожнения кишечника[3355], что приводит к более чем двадцатипятикратному снижению распространенности «болезней давления», таких как дивертикулит, геморрой, варикозное расширение вен и хиатальная грыжа[3356].
Длительное напряжение может также вызвать нарушения сердечного ритма и снижение притока крови к сердцу и мозгу, что чревато обмороком при дефекации и даже, при определенных обстоятельствах, смертью[3357]. Всего пятнадцать секунд напряжения могут временно сократить приток крови к мозгу на 21 %[3358] и к сердцу – почти на 50 %, вызывая такой синдром, как «смерть в туалете»[3359]. Если вы считаете, что вам приходится сильно напрягаться в положении сидя, представьте, каково это – совершить опорожнение кишечника, лежа на спине. Всего несколько секунд в положении лежа могут привести к повышению артериального давления почти до 170 на 110, что, возможно, объясняет печально известную частоту внезапных и неожиданных смертей пациентов в больницах при использовании уток[3360].
При неадекватном лечении запор может привести и к прободению толстой кишки, что потребует экстренной госпитализации[3361]. Пожилые люди, столкнувшиеся с проблемой «наполовину внутри, наполовину снаружи»[3362], могут попытаться провести пальцевую дезимпакцию – удалить кал вручную, что может быть болезненным, мучительным и потенциально вредным занятием[3363]. Оптимальным средством является профилактика запоров.
Лучшая поза для опорожнения кишечника при запорах
А как влияет положение тела на дефекацию? В некоторых регионах Азии и Африки традиционным положением остается сидение на корточках, а жители Запада привыкли сидеть на сиденье унитаза. Однако когда вы сидите прямо, ваш «аноректальный угол» недостаточно выпрямляется. Этот изгиб на конце прямой кишки помогает нам не обкакаться. При сидячей позе на унитазе кал должен поворачиваться почти на девяносто градусов, что сводит на нет смысл этой великолепной конструкции[3364]. Попытка дефекации сидя подобна попытке управлять автомобилем, не отпуская стояночный тормоз[3365]. Все исследования можно найти в видео see.nf/positioning. Мы можем манипулировать аноректальным углом, приседая или наклоняясь, чтобы облегчить прохождение неестественно твердого стула, но почему бы просто не устранить причину? Если есть достаточное количество цельной растительной пищи, содержащей клетчатку, то стул будет настолько мягким, что сможет без усилий проходить под любым углом[3366].
Отчаянно пытаясь вылечить запоры, люди создают различные медицинские устройства – от автоматических массажеров для живота, закрепляемых на талии[3367], до вибрирующих капсул, которые, будучи проглочены, массируют вас изнутри[3368]. Более того, растет число колэктомий из-за хронических запоров[3369]. Осложнения при резекции толстой кишки возникают примерно в каждой четвертой операции, а одна из двухсот пятидесяти операций заканчивается летальным исходом[3370]. Однако наиболее распространенными методами лечения являются безрецептурные слабительные средства, оборот от продаж которых превышает миллиард долларов в год[3371].
Несмотря на более чем сотню рандомизированных клинических исследований различных средств для лечения запоров[3372], до сих пор отсутствуют полноценные данные о безопасности и эффективности слабительных средств для пожилых людей[3373]. Например, препарат для размягчения стула, по-видимому, неэффективно устраняет запоры, несмотря на то что он часто используется в качестве одного из наиболее распространенных безрецептурных средств[3374]. Стимулирующие слабительные средства разрешены только для краткосрочного применения (менее четырех недель), но, к сожалению, широко распространено их длительное применение в течение месяцев и даже лет[3375]. Биопсия, взятая у лиц, длительно принимающих стимулирующие слабительные, показывает, что нервы, иннервирующие толстую кишку, могут быть «серьезно повреждены»[3376].
Безрецептурным слабительным средством с наилучшими показателями безопасности[3377] и эффективности[3378], вероятно, является полиэтиленгликоль – не путать с этиленгликолем, или антифризом, который может привести к летальному исходу при попадании в организм[3379].
Большинство лекарственных средств, применяемых в настоящее время для лечения запоров, в целом безопасны при соблюдении рекомендаций, однако их эффективность оставляет желать лучшего[3380]. По результатам опроса более тысячи мужчин и женщин, страдающих хроническими запорами (а большинство из них принимает безрецептурные препараты), отметили, что лекарства практически не оказывают никакого воздействия на запоры (62 %) или на симптомы в кишечнике, связанные с запорами (78 %)[3381]. Должен быть лучший способ.
Существует множество подходов к лечению запоров, например завтракать горячим напитком, чтобы запустить гастроколический рефлекс[3382]. Но святая троица, о которой чаще всего говорят врачи, – это пищевые волокна, жидкость и физические упражнения[3383]. Что касается физических упражнений, то популяционные исследования не показывают четкой связи между запорами и физической активностью после учета других факторов, например потребления клетчатки, но нельзя знать наверняка, пока не проведешь тест[3384].
Малоподвижность, по-видимому, действительно замедляет работу кишечника. Когда активные пожилые люди стали вести сидячий образ жизни, снизив количество шагов в день с 13 000 до 4000, время транзита по толстой кишке у них в течение 2 недель увеличилось почти вдвое [3385]. (Время прохождения пищи от рта до ануса можно измерить, просто съев немного свеклы[3386].) И наоборот, даже умеренная физическая активность уменьшает симптомы вздутия живота. Но что насчет запоров?
На сегодняшний день проведено 9 рандомизированных контролируемых исследований физических упражнений при запорах у взрослых. Было показано, что даже умеренные аэробные упражнения, такие как ходьба в течение двадцати минут в день, способны ослабить симптомы легкого запора[3387], хотя это не было проверено в отношении тяжелых запоров[3388]. А помогает ли жидкость?
В ролике see.nf/mineralwater я рассматриваю все интервенционные исследования по увеличению потребления жидкости в борьбе с запорами, включая риски и преимущества использования соли Эпсома (сульфат магния) и клизм с фосфатом натрия. Я пришел к выводу, что лучшим средством от запора может быть устранение его причины путем употребления клетчатки, которая считается первейшим средством в лечении запоров[3389].
Запор можно считать болезнью, связанной с дефицитом питательных веществ, и этим питательным веществом является клетчатка[3390]. Менее 3 % американцев употребляют ее в том объеме, который соответствует рекомендованной минимальной суточной норме потребления клетчатки, что означает, что американцы не едят достаточно цельной растительной пищи – единственной, где клетчатка содержится в изобилии[3391]. Неудивительно, что у тех, кто придерживается строго растительной диеты, вероятность ежедневного опорожнения кишечника в 3 раза выше[3392]. Если бы половина взрослого населения США потребляла дополнительно 3 г клетчатки в день – четверть чашки бобов или чашку овсянки, – мы могли бы потенциально сэкономить миллиарды на медицинских расходах, необходимых для лечения запоров, поскольку известно, что в масштабах населения ежедневное увеличение количества пищевых волокон всего на 1 г приведет к снижению распространенности запоров примерно на 2 %[3393]. Трудно создать плацебо из толченой пшеницы, но можно доказать причинно-следственные связи с помощью рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований с использованием пищевых добавок с клетчаткой.
Добавки с клетчаткой[3394], являющиеся наиболее распространенным средством лечения запоров, рекомендуются американскими, европейскими и мировыми руководствами в качестве самых эффективных[3395]. Растворимые неферментируемые волокна, такие как псиллиум (также известный как исфагула), считаются наиболее подходящим выбором[3396]. Псиллиум задерживает воду в кишечнике, увеличивая содержание воды и объем стула для облегчения дефекации, но именно по этой причине важно принимать его согласно инструкции и с достаточным количеством жидкости[3397]. В противном случае псиллиум может вызвать кишечную непроходимость[3398]. Более подробную информацию об эффективности и потенциальных дополнительных преимуществах этих средств можно найти в ролике see.nf/fibersupplements.
Лучше всего получать клетчатку не из аптеки, а из продуктового магазина, в первую очередь из отдела бакалеи. Помимо регулярной работы кишечника высокое потребление пищевых волокон связано со снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний[3399], [3400], рака[3401], ожирения[3402], диабета[3403], депрессии[3404] и преждевременной смерти в целом[3405]. Каждые 7 г клетчатки, получаемой ежедневно, коррелируют с 9 %-ным снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний – убийцы номер один[3406]. Так неужели 77 г в день снизят риск на 99 %? Примерно столько клетчатки потребляли в Уганде[3407] – стране, где ишемическая болезнь сердца практически не встречалась[3408].
Болезни сердца были настолько редки среди тех, кто питался традиционной растительной пищей в Уганде, что в качестве сенсации однажды была опубликована статья с названием «Случай ишемической болезни сердца у африканца»[3409]. После 26 лет медицинской практики в Восточной Африке врачи наконец-то зарегистрировали первый такой случай. (Пациентом был судья, который придерживался «частично вестернизированной диеты», в которой продукты, не содержащие клетчатки, такие как мясо, молоко и яйца, вытеснили часть растительной пищи из его традиционного рациона). Разумеется, после вестернизации пищевых привычек на всем континенте сердечно-сосудистые заболевания стали основной причиной смерти, превратившись из практически несуществующей чуть ли не в эпидемию[3410].
Редкость типичных для Запада заболеваний в сельских районах Африки к югу от Сахары привела к появлению гипотезы о пищевых волокнах, согласно которой диеты, основанные на употреблении цельной растительной пищи, защищают от хронических заболеваний благодаря содержанию в них клетчатки[3411]. Предсказуемо возник многомиллиардный рынок пищевых добавок с клетчаткой[3412]. Однако есть одна проблема. Они не работают[3413].
Добавки с клетчаткой могут быть полезны при запорах, но, по-видимому, они не обеспечивают никаких других преимуществ, связанных с хроническими заболеваниями. Действительно, исследования, связывающие снижение риска заболеваний и смерти с высоким потреблением клетчатки, относятся исключительно к клетчатке из пищи, а не к ее изолятам или добавкам[3414]. Возможно, это связано с тем, что клетчатка является маркером потребления здоровой цельной растительной пищи, или с ее ролью «курьера»[3415].
Основная роль пищевых волокон, вероятно, заключается в инкапсуляции питательных веществ для доставки их в микробиом нашего кишечника. Волокно – это кирпичик, из которого построены клеточные стенки растений, и эти клеточные стенки выступают в качестве неперевариваемых физических барьеров. Поэтому когда вы едите структурно неповрежденные растительные продукты, часть питательных веществ остается в них. Вы можете жевать сколько угодно, но в итоге такие питательные вещества, как крахмал, все равно будут полностью окружены клетчаткой, доставляя питание вашей полезной флоре. Затем она получает возможность питаться не только клетчаткой, но и всеми продуктами, которые та обволакивает. А вот добавки с клетчаткой, такие как псиллиум, не доставляют бактериям никакой пользы и даже сами не ферментируются, поэтому мы можем лишиться всех тех вспомогательных преимуществ, которые дает микробиому диета с высоким содержанием клетчатки[3416].
Лен и рожь
Молотые льняные семена – прекрасный цельный источник клетчатки[3417]. В течение 12 недель больные сахарным диабетом, страдающие запорами, получали печенье, содержащее около столовой ложки измельченных семян льна в день, или плацебо без льна. Лен не только ослабил симптомы запора, такие как боль при дефекации, напряжение и твердый стул, но и, по сравнению с плацебо, привел к снижению веса на 8 килограммов, уровня сахара в крови на 25 пунктов, уровня HbA1c на 1,8 % и уровня холестерина ЛПНП на 17 пунктов[3418]. Для сравнения льняного семени и псиллиума была добавлена вторая группа, которая употребляла печенье, содержащее 10 г псиллиума. Льняное семя все равно победило, обойдя псиллиум по показателям избавления от запоров, снижения веса, уровня сахара в крови и холестерина[3419]. (Кроме того, лен в 4 раза дешевле, чем даже дженерик псиллиума). Льняное семя также сравнивали непосредственно со слабительным лактулозой – и лен вновь победил, увеличив частоту опорожнения кишечника с двух до семи раз в неделю (при использовании лактулозы – шесть раз в неделю)[3420].
Также были проведены испытания ржаного хлеба с высоким содержанием клетчатки: 5 г клетчатки на ломтик; участникам исследования было предложено съедать по восемь ломтиков в день. По сравнению с белым хлебом, содержащим всего 1 г клетчатки на ломтик, ржаной хлеб с высоким содержанием клетчатки «явно уменьшил запор», увеличив частоту опорожнения кишечника, комфортность, мягкость стула и время прохождения кала по кишечнику. Однако в группе, употреблявшей ржаной хлеб, наблюдались повышенный метеоризм и вздутие живота, особенно в первую неделю, но по мере адаптации микрофлоры кишечника и установления баланса газообразующих и газоутилизирующих бактерий эти симптомы уменьшались[3421]. (В качестве примечания следует отметить, что термин «старые пердуны» может быть не только уничижительным, но и ошибочным. По результатам опроса 16 тысяч американцев, пожилые люди, как правило, страдают этим реже, чем представители более молодых возрастных групп[3422].)
Чернослив и манго
Несколько десятилетий назад в журнале Geriatric Nursing была опубликована статья «Специальный рецепт для устранения запоров», в которой подтверждалась эффективность ежедневного приема специального состава. Базовый рецепт состоял из двух чашек яблочного пюре, двух чашек необработанных пшеничных отрубей и одной чашки стопроцентного сливового сока. Такое блюдо выдавалось постояльцам домов престарелых в маленьких медицинских стаканчиках[3423]. Оно стоит в 2 раза дешевле псиллиума[3424]. Но что говорят научные исследования о черносливе?
В ролике see.nf/prune приводится их обзор. По сути, десять штук чернослива в день превзошли псиллиум в сравнительном тесте, где оценивались частота и консистенция стула, – чернослив увеличил регулярность с двух опорожнений кишечника в неделю до четырех; в группе, получавшей псиллиум, дефекация происходила три раза в неделю[3425]. (Для сравнения: у тех, кто придерживается растительной диеты, в среднем бывает около 11 опорожнений кишечника в неделю[3426].) С известной оговоркой: исследование финансировалось Калифорнийским советом по сухофруктам – исследователи предложили «рассматривать чернослив в качестве эффективной терапии при хронических запорах»[3427].
Инжир не показал никаких значимых результатов[3428], но исследование, проведенное при финансовой поддержке Mango Board (Национальным советом манго), показало, что свежие манго также смогли превзойти псиллиум. Мужчины и женщины, страдающие хроническими запорами, были рандомизированы для употребления либо одного манго в день, либо эквивалентного количества клетчатки в виде псиллиума (одна чайная ложка в день). По истечении одного месяца оказалось, что манго не только лучше помогало избавиться от запоров, но и оказывало значительное противовоспалительное действие, снижая уровень IL-6 в крови более чем на 20 %[3429].
На основе исследований микробиома мышей было высказано предположение, что это связано с пребиотическим эффектом мякоти манго [3430], что было подтверждено на людях в 2020 году, когда ученые обнаружили, что одно манго в день в течение 8 недель значительно увеличивает численность Lactobacillus – полезных бактерий в нашем кишечнике[3431].
Колоректальный рак
Колоректальный рак (рак толстой и прямой кишки) ежегодно уносит 50 тысяч жизней в США и является одним из наиболее часто диагностируемых видов рака. В течение жизни вероятность развития этого заболевания у среднестатистического человека составляет 1: 20[3432]. К счастью, это один из наиболее излечимых видов рака, если его обнаружить на ранней стадии, а плановое обследование позволяет врачам выявлять и удалять рак до того, как он начнет давать метастазы. Только в США насчитывается более миллиона человек, переживших колоректальный рак, а для тех, кому диагноз был поставлен до того, как рак распространился за пределы толстой кишки, пятилетняя выживаемость составляет около 90 %[3433]. Однако на ранних стадиях колоректальный рак редко вызывает симптомы. Если его не обнаружить до более поздней стадии, лечение будет менее эффективным и более сложным. В книге «Не сдохни!» я рекомендую проходить скрининг на колоректальный рак, начиная с 50 лет[3434], но сорок пять – это, возможно, новые пятьдесят в данном контексте.
В 2018 году Американское онкологическое общество стало первой крупной организацией, предложившей лицам со средним риском развития колоректального рака начинать скрининг не с пятидесяти, а с 45 лет[3435]. Однако Американский колледж врачей продолжал настаивать, что начинать скрининг следует с 50 лет, а Рабочая группа по профилактике заболеваний США, наиболее авторитетная американская организация, занимающаяся разработкой рекомендаций, о которой я упоминал ранее, обсудив все «за» и «против» и приняв во внимание участившиеся в последнее время случаи выявления опухолей на поздних стадиях у людей в возрасте до 40 лет[3436], пришла к выводу, что оптимальный возраст начала скрининга колоректального рака, вероятно, – 45 лет[3437].
На долю «раннего» колоректального рака, диагностируемого в возрасте до 50 лет, пока приходится лишь около 10 % случаев, однако с середины 1990-х годов этот показатель увеличился на 50 %[3438]. Нынешний уровень заболеваемости среди 45-летних сопоставим с уровнем заболеваемости среди 50-летних в 1990-е годы, когда были даны первоначальные рекомендации начинать скрининг с 50 лет[3439]. Отчасти этот рост связывают с растущей распространенностью ожирения[3440], хотя, возможно, свою роль сыграло и чрезмерное использование антибиотиков у детей[3441]. Особому риску подвергаются афроамериканские мужчины[3442], о чем свидетельствует трагическая смерть актера Чедвика Боузмана от колоректального рака в возрасте 43 лет. По сравнению с белыми американцами риск смерти от колоректального рака у чернокожих американцев на 40 % выше[3443], однако при опросе большинство из них ошибочно считают, что риск заболевания у них ниже[3444]. Американская коллегия врачей рекомендовала афроамериканцам начинать скрининг с 40 лет[3445].
По данным USPSTF, существует шесть приемлемых стратегий скрининга рака толстой кишки. Начиная с 45-летнего возраста, каждый человек должен проходить одну из следующих скрининговых процедур: колоноскопию раз в 10 лет; ежегодное исследование кала на скрытую кровь; исследование кала на ДНК-маркеры раз в 1–3 года (например, с помощью Cologuard); «виртуальную» колоноскопию с использованием рентгеновской компьютерной томографии; гибкую сигмоидоскопию либо раз в 5 лет либо раз в 10 лет с ежегодным тестированием на ДНК-маркеры[3446].
Почему почти все американские врачи рекомендуют колоноскопию[3447], в то время как в большинстве других стран мира предпочтительным методом скрининга является неинвазивное исследование кала[3448]? Возможно, это связано с тем, что большинство врачей, практикующих в других странах мира, не получают зарплату исходя из количества процедур[3449]. Как сказал один американский гастроэнтеролог, «колоноскопия… это курица, несущая золотые яйца»[3450]. Для принятия решения обратитесь к моему подробному описанию рисков и преимуществ колоноскопии в книге «Не сдохни!». В конце концов, лучший метод скрининга – это тот, который вы действительно будете делать[3451].
Как ни странно, одной из отрицательных сторон скрининга является так называемый эффект сертификата здоровья, когда люди, прошедшие скрининг, считают себя здоровыми и у них снижается стимул к ведению здорового образа жизни[3452]. Действительно, исследование показало, что те, кому был проведен скрининг колоректального рака, в итоге снизили потребление фруктов и овощей[3453], что в конечном счете может перевесить положительный эффект от скрининга[3454]. Решением проблемы может стать консультирование по вопросам образа жизни в рамках скринингового визита[3455].
Регулярные скрининги для выявления колоректального рака, безусловно, имеют смысл, но еще лучше предотвратить болезнь. Риск рака толстой кишки можно снизить примерно на 30 %, регулярно проходя процедуры колоноскопии и сигмоидоскопии[3456], но снизить риск на 71 % можно с помощью простых изменений в питании и образе жизни: например, уменьшив потребление мяса[3457]. Чтобы выявить наиболее значимые факторы образа жизни, ученые исследовали, где уровень заболеваемости раком толстой кишки самый низкий.
В США рак толстой кишки остается вторым по распространенности онкологическим заболеванием, а в сельских районах Африки он встречается в 10 раз реже. Исследования мигрантов показывают, что различия в глобальных показателях не являются генетическими, поскольку иммигрантам может потребоваться всего одно поколение, чтобы войти в статистику заболеваемости раком толстой кишки, характерную для их новой страны. Наиболее вероятной причиной считаются изменения в рационе питания, однако при переходе из одной культуры в другую происходят самые разные изменения: от распространенности курения до воздействия химических веществ, инфекций и антибиотиков[3458]. Невозможно понять, виновата ли диета, пока не проведешь тест.
Посмотрите мой видеоролик see.nf/switchdiets, чтобы узнать, как работает толстый кишечник афроамериканцев, следующих традиционной африканской диете с высоким содержанием клетчатки, и толстый кишечник коренных африканцев, перешедших на стандартную американскую диету[3459]. Короче говоря, как выразился ведущий исследователь, «измените свой рацион – измените риск развития рака!»[3460].
По результатам исследований, в которых приняли участие более 3 миллионов человек, можно сделать вывод, что растительная диета ассоциируется со значительно более низким числом опухолей пищеварительного тракта, включая рак толстой и прямой кишки[3461]. Учитывая «потрясающе положительный эффект» употребления цельной растительной пищи, снижающего риск развития рака, один из ученых заключил: «Хотя было бы нереалистично ожидать быстрых и глубоких изменений в образе жизни широких слоев населения, отрадно, что у нас есть разумные и эффективные рекомендации для тех, кто готов предпринять шаги, необходимые для здорового долголетия»[3462].
Недержание мочи
Мы рассмотрели все тонкости сохранения функции кишечника. А что же с мочевым пузырем? Недержание мочи определяется как любое непроизвольное подтекание мочи[3463]. Существует два типа недержания: ургентное недержание, определяемое как непроизвольное мочеиспускание, связанное с внезапным сильным желанием помочиться, и стрессовое недержание, когда, например, чихание провоцирует вытекание урины[3464]. Женщины страдают от этой проблемы в 2–3 раза чаще, чем мужчины, особенно с возрастом[3465]. Связано это с тем, что с годами количество мышечных волокон в сфинктере уретры у женщин уменьшается[3466]. Снижается способность стареющих почек концентрировать мочу, развивается синдром раздраженного мочевого пузыря, уменьшается его емкость, и он реже опорожняться полностью. Все это может осложняться нарушением ощущения наполненности мочевого пузыря[3467].
Около трети опрошенных в США людей верят в миф о том, что недержание – это неизбежное последствие старения, и с возрастом оно действительно становится все более распространенным[3468]. В возрасте старше 70 лет им могут страдать 40 % женщин[3469], а в возрасте старше 80 лет эта цифра может возрасти до 55 %[3470]. В любом возрасте недержание мочи ассоциируется с ухудшением качества жизни[3471]. Что мы можем сделать для его профилактики и лечения?
Распространенность среди женщин недержания мочи связана с родами. По сравнению с кесаревым сечением, вагинальные роды могут в 3 раза увеличить риск развития недержания мочи в будущем[3472]; полагают, что это вызвано растяжением мышц и нервов в процессе родов[3473]. Особенно это проявляется при поздних родах[3474].
У женщин с ожирением вероятность развития тяжелой формы недержания мочи в 3 раза выше, чем у женщин со здоровым весом[3475]. Это может быть связано с повышением внутрибрюшного давления, передающегося мочевому пузырю[3476]. Помимо наблюдений, интервенционные исследования показывают, что помочь может даже умеренное снижение веса[3477]. Например, в исследовании, проведенном в рамках Программы по уменьшению недержания мочи с помощью диеты и физических упражнений (Program to Reduce Incontinence by Diet and Exercise, PRIDE), сотни женщин с избыточным весом и ожирением были разделены на две группы: одна следовала программе снижения веса, другая была контрольной: получала только общие образовательные курсы по вопросам здоровья. Участницы программы снижения веса потеряли в среднем на 14 килограммов больше, чем контрольная группа, и испытывали значительно меньше эпизодов недержания. По истечении 6 месяцев частота случаев недержания у женщин из группы снижения веса сократилась более чем наполовину – на 61 %; у контрольной группы результат был 34 %[3478].
Другая проблема, вне зависимости от наличия или отсутствия недержания мочи, – это гиперактивный мочевой пузырь; определяется как срочность мочеиспускания, часто сопровождающаяся его учащением. Каждая третья женщина сталкивается с гиперактивным мочевым пузырем в течение жизни, причем с возрастом распространенность этого увеличивается[3479]. Однако рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что для облегчения состояния может потребоваться всего 1/2 г сушеного клюквенного порошка. Лекарства, расслабляющие мочевой пузырь, представляют собой многомиллиардную индустрию[3480], но при этом могут сократить количество мочеиспусканий в среднем на 16 раз в месяц, то есть меньше примерно на одно мочеиспускание в два дня[3481]. Однако менее четверти чайной ложки клюквенного порошка действуют почти в 4 раза лучше, в результате чего количество походов в туалет в день сокращается почти на два. И не забудьте, что у таблеток есть побочные эффекты, среди которых сухость во рту, запоры, седативный эффект, нарушение когнитивных функций, учащенное сердцебиение, задержка мочи и нарушения зрения, из-за чего почти две трети пациентов прекращают прием препарата[3482].
Популярная пресса советует сократить потребление «раздражителей мочевого пузыря», таких как острая, соленая и кислая пища. Опубликованных данных, подтверждающих эту рекомендацию, нет, но прелесть безопасных и простых диетических изменений заключается в том, что вы можете попробовать и посмотреть, почувствуете ли себя лучше[3483]. В лонгитюдном исследовании, в котором приняли участие более чем 5000 женщин, было обнаружено, что только два компонента рациона питания значимо связаны со стрессовым недержанием: это насыщенные жиры и холестерин[3484], хотя они могут быть просто косвенными показателями более нездорового питания и/или образа жизни. Связь между потреблением фитоэстрогенов (например, сои или льняного семени) и симптомами недержания мочи, по-видимому, отсутствует[3485]. А как насчет сокращения потребления кофе?
Американские[3486] и европейские[3487] врачи рекомендуют снизить потребление кофеина. Это вполне логично. Кофеин является легким диуретиком, особенно в дозах, содержащихся в двух-трех чашках кофе, хотя ежедневное употребление кофе может вызвать привыкание, и эффект снизится[3488]. Удивительно, но метаанализ обсервационных исследований не выявил никакой связи между недержанием мочи и употреблением кофе или кофеина вообще[3489]. В двух из четырех интервенционных исследований, посвященных снижению потребления кофеина, было обнаружено уменьшение частоты мочеиспусканий (а в двух других – отсутствие заметных эффектов), но только в двух из семи подобных исследований, в которых рассматривались эпизоды недержания мочи, была выявлена значительная польза отказа от кофе. Однако, опять же, что мешает попробовать?
Ограничение жидкости в целом может быть контрпродуктивным, поскольку более концентрированная моча может раздражать слизистую оболочку мочевого пузыря и, как это ни парадоксально, делать позывы к мочеиспусканию более частыми и срочными[3490]. И еще: я бы посоветовал отказаться от диетических напитков. Сравнительный анализ показал, что диетическая кола увеличивает частоту мочеиспускания значительнее, чем обычная кола. Исследователи обвинили в этом искусственные подсластители, основываясь на результатах исследований in vitro на мочевом пузыре крыс: было выявлено усиление мышечных сокращений[3491].
Для лечения недержания мочи могут быть назначены препараты, подавляющие сокращение мышц мочевого пузыря[3492]. Средний процент излечения составляет около 50 %, однако лекарства обладают солидным перечнем побочных эффектов, которые я упоминал выше[3493]. Это объясняет, почему только 14–35 % людей, которым назначены эти препараты, продолжают принимать их через год[3494]. Лекарств для лечения стрессового недержания мочи, одобренных FDA, не существует[3495], но при хирургическом вмешательстве процент излечения превышает 80 %[3496].
Как это ни удивительно, существует множество доказательств того, что системная (пероральная) терапия эстрогенами может усилить недержание[3497]. Например, в исследовании «Инициатива по охране здоровья женщин» (Women's Health Initiative) было выявлено, что у женщин, получавших эстрогены, вероятность развития стрессового недержания мочи в течение первого года была примерно в 2 раза выше, чем при приеме плацебо[3498]. Местные (вагинальные) эстрогены, по-видимому, все же помогают, снижая частоту случаев неконтролируемого выделения мочи[3499]. Тем не менее самое эффективное средство для лечения недержания мочи – не фармакологическое и не хирургическое[3500]. В 5 раз лучше, чем местные эстрогены, работают упражнения Кегеля для тазового дна.
В 1948 году доктор Арнольд Кегель опубликовал работу, в которой описал успешный метод лечения недержания мочи, заключающийся в тренировке мышц, идущих от лобковой кости спереди, вниз и вокруг нее до копчика сзади[3501]. Чтобы найти нужные мышцы, остановите мочеиспускание в середине потока. Клиника Майо предлагает представить, что вы сидите на шарике и пытаетесь приподнять его с помощью мышц влагалища[3502]. Сокращения в течение десяти секунд с последующим расслаблением не менее десяти секунд рекомендуется выполнять от тридцати до ста раз в день в течение не менее месяца, чтобы увидеть результаты[3503]. Дополнительным стимулом к продолжению занятий является улучшение оргазма и сексуального удовлетворения – приятный побочный эффект тренировки мускулатуры таза[3504].
После того как мышцы таза придут в норму, можно использовать технику «замри и сожми» для подавления потребности помочиться при наступлении настоятельной необходимости или перед чиханием[3505]. При недержании мочи этот метод можно сочетать с тренировкой мочевого пузыря, которая заключается в постепенном увеличении интервала между мочеиспусканиями: начать с одного часа и увеличивать время на полчаса в неделю до тех пор, пока вы не сможете ждать два с половиной – три часа между каждым походом в туалет[3506]. Метаанализ 31 исследования с участием более 1800 женщин с недержанием мочи в 14 странах показал, что вероятность излечения у тех, кто был включен в программу тренировок мышц тазового дна по методу Кегеля, в среднем в 5 раз выше, чем у контрольной группы, не тренировавшей мышцы (а у женщин со стрессовым недержанием – в 8 раз выше)[3507].
Польза растяжки
Физическая активность снижает риск недержания мочи, и это не связано исключительно с упражнениями для тазового дна. Существуют результаты единственного исследования влияния йоги на недержание[3508]. Подробности см. в ролике see.nf/yogatrials. Они выявили, что по сравнению с группой, выполнявшей неспецифические упражнения на растяжение и укрепление мышц, те, кто занимался йогой, получили значительное преимущество при стрессовом недержании мочи, но не при ургентном недержании[3509].
Увеличение предстательной железы
Урологические нарушения у пожилых мужчин чаще всего вызваны увеличением предстательной железы – заболеванием, известным как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Ею страдают миллионы мужчин в США[3510] – до половины из них к 50 годам и 80 % мужчин к 80 годам[3511], что делает ДГПЖ одним из наиболее распространенных заболеваний, поражающих мужчин в западной популяции[3512]. Предстательная железа мужчины окружает выход из мочевого пузыря, поэтому при чрезмерном росте она будет препятствовать нормальному оттоку мочи. Это может вызвать слабую или медленную струю мочи и недостаточное опорожнение мочевого пузыря, что приводит к частым походам в туалет. Более того, застой мочи в мочевом пузыре может стать питательной средой для инфекции.
К сожалению, проблема усугубляется по мере того, как железа продолжает увеличиваться в размерах. Миллионы американских мужчин перенесли операцию по поводу ДГПЖ, миллиарды были потрачены на лекарства и биологически активные добавки[3513]. Современные препараты действенны, но польза от них снижается из-за побочных эффектов и частых случаев отказа пациентов от их приема[3514]. Среди таких эффектов – сексуальная дисфункция, высокодифференцированный рак простаты и депрессия. Неудивительно, что мужчины не любят эти препараты принимать[3515]! По данным исследования, в котором приняли участие более миллиона американских мужчин, продолжили прием лекарства в течение года всего 29 % пациентов[3516].
Сексуальные расстройства, связанные с применением лекарств для лечения ДГПЖ, включают импотенцию, снижение либидо, нарушение эякуляции и гинекомастию (увеличение мужской груди)[3517]. В 2021 году благодаря судебному иску информационного агентства Reuters были обнародованы внутренние документы компании Merck, производящей препарат Proscar. Оказывается, еще в 2009 году компания Merck знала о том, что ее препарат вызывает стойкую эректильную дисфункцию (даже после прекращения приема препарата), но внутренний отдел управления рисками Merck решил не распространять эту информацию[3518].
Это подводит нас к «золотому стандарту» лечения ДГПЖ – хирургическому вмешательству[3519]. Процедуры включают в себя множество различных методик с невинно звучащими аббревиатурами, такими как TUMT, TUNA и TURP. Т означает «трансуретральный», то есть хирург вводит внутрь и вверх по половому члену инструмент, называемый резектоскопом. TUMT – это трансуретральная микроволновая термотерапия (transurethral microwave thermotherapy), при которой врачи с помощью инструмента, похожего на антенну, прокладывают тоннель в половом члене и микроволнами выжигают ствол[3520]. TUNA – трансуретральная игольчатая абляция (transurethral needle ablation), которая предполагает выжигание парой нагретых игл. И это еще так называемые малоинвазивные методики[3521]. При стандартной процедуре, называемой TURP – трансуретральной резекции простаты (transurethral resection of the prostate), хирурги используют проволочную петлю для резекции тканей. Побочные эффекты включают «послеоперационный дискомфорт»[3522].
Должен быть способ лучше.
Большинство врачей могут считать, что ДГПЖ – это просто неизбежное следствие старения, поскольку это очень распространенное заболевание, но так было не всегда. Например, в 1920–1930-х годах медицинский колледж в Пекине сообщал, что ДГПЖ страдают не 80 % пациентов мужского пола, а за 15 лет было выявлено лишь около 80 отдельных случаев. Столь низкая распространенность как ДГПЖ, так и рака простаты в Китае и Японии в ретроспективе объясняется традиционной растительной диетой этих стран[3523]. Недавние исследования мужчин народа цимане – боливийских фермеров, ведущих натуральное хозяйство и традиционно питающихся такими крахмалистыми продуктами, как бананы[3524], показали, что запущенные случаи ДГПЖ у них практически не встречаются – это подтверждает тот факт, что заболевание не является неизбежным[3525].
Популяционные исследования показывают, что защитным фактором можно признать низкое потребление животного белка и высокое потребление фруктов и овощей[3526]. По сравнению с мужчинами, употребляющими мясо реже одного раза в неделю, у тех, кто ест мясо ежедневно, вероятность развития симптомов ДГПЖ была более чем в 2 раза выше[3527]. В подробном исследовании ученые обнаружили, что хуже всего на здоровье простаты влияет употребление мяса птицы и яиц, а также рафинированных зерновых, но не было выявлено никакой связи с красным мясом или молочными продуктами[3528]. Лук и чеснок значительнее других растительных продуктов снижают риск развития ДГПЖ[3529]. Также для снижения риска лучше приготовленные овощи, чем сырые, хороши и бобовые – фасоль, горох, чечевица и нут[3530]. Мужчины, употребляющие изофлавоны, содержащиеся всего в одной чашке соевого молока[3531], также меньше рискуют[3532]. Текстурированный растительный белок, известный как TVP, – это соевый продукт, часто используемый в вегетарианском чили и соусах для макарон. Хотя я предпочитаю менее обработанные соевые продукты, я бы рекомендовал этот тип TVP вместо TVP, используемого в урологии, что означает трансуретральную вапоризацию простаты[3533].
В книге «Не сдохни!» я подробно описал серию экспериментов, проведенных Дином Орнишем и его коллегами. Он добавлял кровь людей до и после применения растительной диеты к раковым клеткам в чашке Петри. Кровь мужчин, придерживающихся стандартной американской диеты, замедляла рост раковых клеток простаты на 9 %. Когда же мужчины в течение года придерживались растительной диеты, кровь, циркулирующая в их организме, подавляла рост раковых клеток на 70 %. Почти в 8 раз больше возможностей для борьбы с раком дает растительное, а не мясное меню[3534]. (Аналогичные исследования показали, что женщины, придерживающиеся растительной диеты, всего за 2 недели значительно усиливают свою защиту от рака молочной железы[3535].) А что, если провести такой же эксперимент с нормальными клетками простаты, которые разрастаются и препятствуют оттоку мочи?
Уже через 2 недели кровь мужчин, питающихся растительной пищей, приобрела способность подавлять аномальный рост нераковых клеток предстательной железы. Более того, эффект не исчезал с течением времени. Кровь людей, длительно употребляющих растительную пищу, сохраняла противораковую силу в течение 28 лет подряд. Таким образом, похоже, что при условии здорового питания темпы роста клеток предстательной железы будут снижаться и оставаться на должном уровне[3536]. Однако некоторые растения могут быть особенно полезны для простаты.
Ягоды со пальметто и добавка, которая действительно работает
Ягоды со пальметто[3537] – самая распространенная растительная добавка, используемая для лечения ДГПЖ[3538], но она не работает[3539]. Одной из добавок, которая может помочь в профилактике[3540] и лечении[3541] ДГПЖ, является витамин D. Подробная информация о них приведена в видео see.nf/saw.
Льняное семя можно использовать для лечения ДГПЖ. Мужчины, принимавшие ежедневно около трех столовых ложек семян льна, испытывали облегчение, сравнимое с тем, которое достигается при приеме широко назначаемых лекарственных препаратов[3542], но без их побочных эффектов. Тыквенные семечки также работают[3543], как подробно описано в ролике see.nf/seeds, что позволило европейскому аналогу FDA сделать вывод о возможности их использования для «облегчения симптомов заболеваний мочевых путей, связанных с увеличенной простатой, после исключения врачом более серьезных заболеваний»[3544].
Ночные походы в туалет
Одним из самых неприятных симптомов ДГПЖ является ноктурия – частые позывы встать посреди ночи, чтобы помочиться[3545]. Здравый смысл подсказывает, что нужно просто стараться меньше пить перед сном, но, что примечательно, четкой связи между потреблением жидкости и ноктурией не существует[3546]. Одно исследование, в котором приняли участие около 150 мужчин, обнаружило корреляцию между частотой ноктурии и потреблением воды в ночное время, а также количеством воды, выпитой за 4 часа до сна[3547]. Однако в другом исследовании, в котором приняли участие более тысячи пожилых людей, не было обнаружено никакой связи между количеством выпитой перед сном жидкости и необходимостью неоднократно вставать для мочеиспускания[3548]. Я был удивлен, узнав, что ограничение количества жидкости никогда не подвергалось должным испытаниям. Затем было проведено исследование, в котором группе пожилых мужчин, встававших в среднем четыре раза за ночь, было предложено сократить ежедневное потребление жидкости с семи до пяти стаканов, и им удалось уменьшить количество ночных походов в туалет до трех[3549]. Но в этом и других подобных исследованиях[3550], [3551] не было контрольной группы, чтобы установить реальную причинно-следственную связь.
Еще сложнее заставить людей ограничить потребление натрия. В обзорах по ноктурии с заголовками «Что важнее – вода или соль?»[3552] отмечается, что потребление соли связано с частотой ноктурии[3553], предположительно из-за увеличения потребления жидкости, вызванного жаждой. Это привело к появлению рекомендаций по снижению потребления соли для контроля ноктурии, однако ограничение потребления соли трудно поддается изучению, поскольку его мало кто соблюдает[3554]. Однако можно сравнить изменение количества эпизодов ноктурии у тех, кто успешно сократил потребление соли, и у тех, кто этого не сделал. Но основе этого сравнения был сделан вывод, что даже сокращение потребления соли всего лишь на половину чайной ложки в день может уменьшить количество ночных эпизодов на 40–60 %[3555], [3556].
Вечернее потребление белка также способствует развитию ноктурии. Основным фактором, определяющим концентрацию мочи, является не натрий, а мочевина – продукт распада белков. Было обнаружено, что богатые белком ужины коррелируют с избыточным ночным выделением мочи. Это позволило сделать предположение, что «снижение вечернего потребления белка может быть эффективно при лечении ноктурии…»[3557].
Какие еще продукты питания могут помочь? Клюква когда-то использовалась коренными американцами для лечения болезней мочевыводящих путей[3558]. Клюква может успешно уменьшать простату грызунов на 33 %[3559], но итоги первого испытания на человеке, в котором проверялась эффективность сушеной клюквы (Vaccinium macrocarpon) у мужчин с симптомами заболеваний мочевых путей, были опубликованы только в 2010 году. Использовался обычный цельный клюквенный порошок. Значительное улучшение симптомов ДГПЖ, качества жизни и всех параметров мочеиспускания было отмечено при приеме примерно трех четвертей чайной ложки в день порошка клюквы[3560].
А если ограничиться четвертью или даже одной восьмой чайной ложки порошка? Обе эти дозы превзошли плацебо по снижению симптомов ДГПЖ[3561]. Исследователи использовали фирменную добавку, но поскольку это просто порошок из плодов клюквы, вы вполне можете купить его оптом, что гораздо дешевле, и добавлять в смузи или посыпать им овсяную кашу.
Пилотное исследование также показало, что клюква может предотвращать рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей у пожилых мужчин с ДГПЖ, однако в контролируемом исследовании не было ни плацебо, ни даже рандомизированного распределения, что делает полученные результаты в лучшем случае гипотезами[3562].
А как насчет ягоды, которая немного вкуснее? Исследователи пробовали применять сок фиолетового винограда сорта Конкорд для лечения ДГПЖ, но он не показал никакой пользы[3563]. Если клюква – самая эффективная ягода, то что может быть самым эффективным овощем? В видео see.nf/garlictomatoes я рассматриваю испытания томатной пасты[3564] и экстракта чеснока[3565] для лечения ДГПЖ. К сожалению, оба исследования проводились по принципу «до и после» без контрольных групп, поэтому преимущества являются лишь предположением.