Поиски гормонального источника молодости имеют яркую и противоречивую историю. Зигмунд Фрейд рекомендовал матери принца Филиппа, герцога Эдинбургского, в перименопаузе облучить яичники высокоинтенсивным рентгеновским излучением для восстановления жизненных сил. В 1920–1930-е годы это, очевидно, воспринималось как мощное «лекарство» от симптомов старения у женщин[4053]. В качестве причины психических и физических нарушений у мужчин называли «потерю спермы» при мастурбации, а когда введение спермы в кровь пожилых мужчин было признано слишком опасным, один выдающийся физиолог решил вместо этого вводить «сок» из свежераздавленных собачьих яичек[4054]. В конечном счете это привело к буму трансплантации экстрактов яичек, измельченных тканей или целых яичек козлов, морских свинок или шимпанзе для «омоложения» стареющих мужчин[4055]. К 1940 году в Калифорнии в тюрьме Сан-Квентин было проведено более 10 000 имплантаций яичек в ходе экспериментов на людях[4056].
«Антивозрастные» гормоны
Миллионы долларов тратятся на гормональные препараты для замедления старения, но они могут принести больше вреда, чем пользы.
Из всех мошеннических схем, которые применяли клиники в рамках борьбы со старением, «возможно, самой вопиющей и организованной формой шарлатанства на сегодняшний день» считаются продажа и применение гормона роста человека[4057]. Как я подробно описываю в видео see.nf/hgh, не только нет никаких доказательств антивозрастного эффекта[4058], но и, наоборот, известно, что гормон роста может ускорить процесс старения[4059]. Учитывая риск развития рака и потенциальное сокращение продолжительности жизни, один известный клиницист заметил, что гормон роста может быть «настоящим антивозрастным препаратом», поскольку он может внезапно остановить старение раз и навсегда[4060].
Усталость от «усталости надпочечников»
Многие, испытывая неспецифические симптомы, считают, что страдают от какого-то гормонального дефицита, и обращаются за помощью к врачам[4061]. Типичным примером этого является «усталость надпочечников». Придуманный одним мануальным терапевтом в 1998 году, этот диагноз с тех пор был принят натуропатами, специалистами по функциональной медицине и врачами[4062], но обратите внимание на название систематического обзора в журнале по эндокринологии – оно говорит само за себя: «Усталости надпочечников не существует»[4063]. Я подробно разбираю этот вопрос в видео see.nf/adrenal. Рекламирование недоказанных тестов и методов лечения выдуманного заболевания может привести к задержке диагностики реального, поддающегося лечению заболевания[4064].
Дегидроэпиандростерон (ДГЭА) – самый распространенный стероидный гормон, циркулирующий в нашей крови[4065], хотя постепенно его уровень снижается[4066] после пика в возрасте около 30 лет[4067]. Будучи провозглашенным «антивозрастным супергормоном» и «панацеей»[4068], он стал бешено популярным в США: его продажи составляли более 50 миллионов долларов в год[4069] – и все это на основании предположения, что восполнение уровня гормона молодости может иметь восстановительный эффект. Как я рассказываю в ролике see.nf/dhea, начальный энтузиазм сменился трезвым скептицизмом, так как «панацея» неоднократно проигрывала плацебо[4070]. Кроме интравагинального приема ДГЭА для лечения атрофии влагалища[4071], о котором я расскажу в главе «Сохранение сексуальной жизни», его доказанная польза состоит в улучшении вынашиваемости у женщин после 30 лет, прошедших процедуру экстракорпорального оплодотворения[4072], [4073]. Как и в случае с любой другой добавкой, существуют опасения по поводу контроля качества. Некоторые производители добавок, содержащих ДГЭА, просто откровенно лгут – в них нет никакого ДГЭА[4074]. Однако существуют естественные способы повышения уровня ДГЭА.
Более низкое потребление белка связано с более высоким уровнем ДГЭА[4075], а в интервенционном исследовании было обнаружено, что увеличение потребления клетчатки активно повышает его уровень[4076]. А как насчет того, чтобы соединить все вместе? Исследователи обнаружили, что уже через пять дней вегетарианской диеты без яиц уровень ДГЭА в крови повысился почти на 20 %[4077]. Это можно проверить иначе: когда участники исследования, уже питавшиеся растительной пищей, переходили на обычную диету, уровень ДГЭА в их крови снижался до 20 %[4078], [4079]. По-видимому, организм тех, кто питается растительной пищей, лучше удерживает гормон, выделяя его в меньшем количестве с мочой, что обычно наблюдается только при голодании[4080].
Сохранить яйцеклетки, отказавшись от молочных продуктов
Что могут сделать женщины в первую очередь для сохранения своей фертильности? Раньше мы считали, что запас яйцеклеток в яичниках женщин остается относительно стабильным до 27 лет, а затем стремительно снижается[4081], но теперь мы знаем, что это более устойчивая и постепенная потеря яйцеклеток с течением времени после пика фертильности в возрасте двадцати с небольшим лет[4082]. В видео see.nf/ovarianreserve я рассказываю о предположении гарвардских исследователей. Они считают, что повышенное потребление молочных продуктов в течение 10 лет вызывает ускоренное старение яичников, и это связано либо с загрязнением молочных продуктов химическими веществами, разрушающими эндокринную систему, либо с присутствием в них естественных репродуктивных гормонов[4083]. Около 60–80 % диетического воздействия эстрогенов, прогестерона и других плацентарных гормонов приходится на молочные продукты[4084]. (Коров обычно доят во время беременности[4085].) Попадая в организм человека, эти гормоны преобразуются в эстрон и эстрадиол – основные активные эстрогены человека[4086], что в конечном счете может изменить скорость сокращения числа яйцеклеток[4087].
Менопауза
Жизнь после менопаузы нехарактерна для животного мира. Самки большинства видов умирают вскоре после того, как их репродуктивная способность снижается[4088], что было свойственно и человеку примерно до последнего столетия. (Средняя продолжительность жизни женщин в США в 1900 году составляла 48 лет[4089].) Однако в наши дни женщины могут прожить более трети своей жизни после наступления менопаузы, поэтому возникает вопрос: как женщины могут чувствовать себя хорошо в этот переходный период и далее?
С 1970 года число женщин, родивших первого ребенка после 35 лет, увеличилось почти в 10 раз[4090]. Дети более пожилых матерей живут меньше, а женщины, рожающие детей позже, живут дольше[4091]. Я рассказываю в своем видеоролике see.nf/delaymenopause об этом явлении, а также о факторах питания и образа жизни, влияющих на сроки наступления менопаузы, включая курение[4092], семейный анамнез[4093], и потребление растительного белка[4094].
Женщина входит в постменопаузу после 12 месяцев отсутствия менструации подряд[4095]. В США средний возраст наступления менопаузы составляет 51,5 года. Около 20 % женщин переносят менопаузу без симптомов, в то время как 20 % женщин, находящихся на другом конце спектра, сталкиваются с тяжелыми симптомами, вызванными сопутствующими гормональными изменениями. Некоторые из них, например приливы жара, со временем проходят, а другие, например сухость влагалища, усугубляются[4096]. Приливы жара и ночная потливость обычно продолжаются около 5–7 лет[4097], но у 10–15 % пациенток их продолжительность может превышать десятилетие[4098]. Медицина ответила на эти симптомы заместительной гормональной терапией.
Даже само название – «заместительная гормональная терапия» – говорит об отношении к менопаузе как к заболеванию. Прием тиреоидных гормонов для лечения неактивной щитовидной железы или инсулина для больных диабетом 1-го типа, у которых он не вырабатывается самостоятельно, – это настоящая заместительная гормональная терапия. В отличие от этого, снижение уровня гормонов, таких как эстроген, в период менопаузы является нормальным и естественным состоянием, поэтому впоследствии название этого метода лечения было изменено на просто гормональную терапию или менопаузальную гормональную терапию[4099]. Изначально гормональная терапия рекламировалась не просто как средство для облегчения симптомов, а как препарат для возвращения молодости. Расчет был на тщеславие женщин и их страх старения[4100], как это было показано в нелепом бестселлере 1968 года «Женственность навсегда» (Feminine Forever), написанном манхэттенским гинекологом Робертом Уилсоном.
«Необходимо признать: все женщины в постменопаузе являются кастратами», – писал Уилсон. Он рекомендовал назначать гормональные препараты, чтобы вывести женщин из состояния «бесплодной коровы»[4101] и сделать их «гораздо более приятными для тех, кто живет с ними»[4102]. Малоизвестен тот факт, что работа Уилсона по продвижению этих препаратов финансировалась, как вы догадываетесь, производителями гормонов – фармацевтической компанией[4103], которая выделила на это более миллиона долларов[4104]. Уилсон опровергал предположение о том, что такие гормоны, как эстроген и прогестерон, могут вызывать рак молочной железы, заявляя, что это «противоречит всякой логике», и утверждал, что они, наоборот, защищают женщин от рака молочной железы. К 1990-м годам в США до 40 % женщин, находящихся в менопаузе, принимали эти препараты[4105], принося фармацевтической промышленности миллиарды долларов в год[4106]. Но затем были опубликованы результаты двух исследований: Women's Health Initiative («Инициатива по охране здоровья женщин») и Million Women Study («Миллион женщин»), свидетельствующие о повышенном риске развития рака молочной железы, тромбообразования и рака эндометрия[4107]. Применение менопаузальной гормональной терапии сократилось на 80 %[4108], что сопровождалось значительным снижением заболеваемости раком молочной железы[4109].
Еще в 1940-х годах высказывались опасения, что прием эстрогенов может вызвать рак молочной железы у женщин[4110], но прошло почти столетие, прежде чем было решено окончательно изучить безопасность того, что назначается миллионам[4111]. Я описываю всю эту эпопею в своем видеоролике see.nf/premarin. Взрыв произошел летом 2002 года. В исследовании Women's Health Initiative было обнаружено такое огромное количество случаев инвазивного рака молочной железы у тех, кто принимал эстроген и прогестерон (PremPro), что они были вынуждены досрочно прекратить исследование. Специалисты ожидали, что снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний уравновесит этот эффект[4112], но у женщин не только чаще развивался рак молочной железы, но и чаще случались инфаркты, инсульты и тромбозы легких[4113]. В 2003 году в Европе были опубликованы результаты исследования Million Women Study, подтвердившие опасения относительно рака молочной железы[4114], а в 2004 году из-за повышения частоты инсультов было досрочно остановлена часть программы Women's Health Initiative, в которой изучался эффект приема только эстрогенов[4115].
Новость о том, что у женщин, получающих гормональную терапию, чаще встречаются рак молочной железы, сердечно-сосудистые заболевания и общее ухудшение здоровья, «потрясла женщин и врачей по всей стране»[4116]. До проведения исследования эстроген был самым назначаемым препаратом в США[4117], но после публикации его результатов количество назначений сразу же сократилось[4118], а через год снизилась и заболеваемость раком молочной железы[4119] во всем мире[4120]. Проведение гормональных исследований в рамках программы Women's Health Initiative обошлось примерно в четверть миллиарда долларов, но если учесть, сколько жизней впоследствии спасло сокращение использования гормонов (в том числе было выявлено более чем на 100 тысяч меньше случаев рака молочной железы только за последующее десятилетие), то чистый экономический эффект оценивается в 37 миллиардов долларов, то есть возврат инвестиций в 140 раз[4121].
«Большая фарма» не ушла спокойно со сцены. Даже после публикации результатов исследования миллионы рецептов продолжали выписываться[4122]. Сокрушаясь о том, что его коллеги обрекают женщин на рак, один из врачей написал: «Сколько времени нам потребуется, чтобы отбросить финансовые выгоды, признать, что мы вредим многим нашим пациентам, и начать менять свои рецептурные привычки?»[4123] Многие врачи продолжают придерживаться «не основанного на доказательствах мнения»[4124] о том, что гормональная терапия приносит чистую пользу здоровью, несмотря на огромное количество доказательств обратного[4125], и виноваты в этом «десятилетия тщательно организованного корпоративного влияния на медицинскую общественность»[4126]. В судебных исках жертв рака молочной железы были обнаружены внутренние документы, свидетельствующие о том, что фармацевтические компании нанимали PR-фирмы для написания десятков искаженных обзоров и комментариев в медицинских журналах[4127]. Было сказано, что «современная культура гинекологии поощряет распространение советов по здоровью, основанных скорее на рекламе, чем на науке»[4128].
После того как правда стала известна, фармацевтические гиганты продолжили попытки исказить медицинскую картину, оплачивая публикации в медицинских журналах редакционных статей, преуменьшающих риски и пропагандирующих недоказанные преимущества. Из ста десяти опубликованных полемических статей только шесть раскрыли свои финансовые отношения с производителями гормонов[4129]. По словам профессора фармакологии Адриана Фуг-Бермана, «фармацевтические компании делали из врачей ничего не подозревающих козлов отпущения, а те подвергали женщин угрозе»[4130]. Если бы мы действительно хотели избавлять женщин от инфарктов, а не быть пешками в игре фармацевтической промышленности, то могли бы рекомендовать здоровый образ жизни, который может устранить более 90 % рисков сердечного приступа[4131].
Как обстоят дела с гормональной терапией при менопаузе? Рабочая группа по профилактике заболеваний США, вторя другим авторитетным организациям, таким как Американская академия семейных врачей[4132], Американское общество гериатрии[4133] и Американская кардиологическая ассоциация[4134], теперь не рекомендует использовать гормональную терапию для профилактики хронических заболеваний у женщин постменопаузального возраста[4135]. Обратите внимание, что эти рекомендации не касаются гормональной терапии для лечения тяжелых климактерических симптомов, в отношении которой Американская коллегия акушеров и гинекологов заявляет: «Гинеколог должен помочь пациентке взвесить риски и преимущества»[4136]. Чтобы вы могли принять обоснованное решение, приведем цифры.
Эстрогены очень эффективно снижают частоту и выраженность приливов жара, примерно на 80 % по сравнению с плацебо[4137], при этом различий между таблетками и пластырями не отмечено[4138]. Гормональная терапия также может снизить риск остеопоротических переломов. Если 200 женщин с интактной маткой будут принимать гормональные препараты в течение 10 лет, количество переломов уменьшится на девять. Это положительная сторона: облегчение симптомов и уменьшение числа переломов[4139]. Их придется сопоставить с дополнительными: четырьмя инфарктами (со смертельным исходом или нет), двумя инсультами, четырьмя случаями слабоумия[4140], двумя случаями рака молочной железы, одним случаем смертельного рака легких, четырьмя случаями заболевания желчного пузыря и десятью случаями тромбообразования[4141]. Если только симптомы менопаузы не являются непереносимыми, мне трудно представить себе женщину, которая решила бы принимать гормоны, если бы ей были предоставлены все факты.
Профиль безопасности лучше у более молодых (недавно вступивших в менопаузу) женщин, у женщин с пониженным риском сердечно-сосудистых заболеваний, тромбозов и рака молочной железы, а также у тех, у кого отсутствует матка, и поэтому они могут принимать только эстрогенные препараты[4142]. (В противном случае риск развития рака матки слишком велик[4143].) Просто эстроген дает такое же симптоматическое облегчение[4144], но одиннадцать переломов будут предотвращены у 200 женщин в течение 10 лет, не будет лишних инфарктов или слабоумия и на два случая меньше случаев рака молочной железы против шести лишних случаев заболевания желчного пузыря, только одного лишнего случая тромбоза и тех же двух лишних инсультов[4145]. В любом случае FDA рекомендует назначать эстрогены только «в минимальных эффективных дозах и на самый короткий срок»[4146], хотя неясно, действительно ли более низкие дозы безопаснее[4147].
В программе Women's Health Initiative изучался препарат Премарин, поскольку он был наиболее часто назначаемой формой эстрогена; фактически в США до сих пор ежегодно выписывается более миллиона рецептов на этот препарат[4148], [4149]. Это смесь более чем 50 различных эстрогенов, полученных из мочи лошадей[4150]. (Если вы не верите, попробуйте растолочь таблетку и понюхать ее). Суровая оценка препарата, данная исследователями Women's Health Initiative (и поддержанная некоторыми знаменитостями), привела к тому, что интерес к биоидентичным гормонам, произведенным из растений, а не из лошадиной мочи, стал расти. Как я рассказываю в видео see.nf/bioidentical, в настоящее время существуют биоидентичные гормоны без мочи и одобренные Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США, но есть предположение, что они имеют те же недостатки[4151].
Как же безопасно лечить климактерические симптомы, такие как приливы жара? Американский колледж акушеров и гинекологов предлагает паллиативные меры, например «употребление прохладительных напитков»[4152]. Снижение температуры в доме, многослойная одежда и использование вентиляторов могут принести некоторое облегчение[4153], но неужели нет способа лечить приливы жара, не подвергая женщин риску развития рака, тромбов и закупорки коронарных сосудов? К счастью, есть.
Риски и преимущества маммографии
Давайте поговорим о том, как сделать осознанный выбор в отношении собственного тела в условиях неразберихи, порожденной коммерческими интересами многомиллиардных компаний. Например, как быть с маммографией? Опубликованы противоречивые рекомендации: например, делать маммографию с 40 лет, а не с пятидесяти, проводить скрининг ежегодно, а не раз в два года[4154] или не делать его вообще[4155]. Девять из десяти опрошенных женщин значительно переоценивают пользу от маммографии или не имеют представления о ее пользе. В одном из исследований было обнаружено, что «если бы женщины знали, насколько мала реальная эффективность скрининга рака молочной железы в предотвращении смертности от рака молочной железы, 70 % сказали, что не стали бы его проходить»[4156]. Однако вы можете быть в числе этих 30 %, и у вас есть полное право решать за себя.
Принимать решения, когда польза или вред очевидны, легко. Например, должны ли врачи учить женщин проводить самообследование груди? Ответ – нет. Это было проверено на практике. Сотни тысяч женщин были разделены на группы: одни проводили самообследование, другие – нет. Исследователи не только не обнаружили никакой пользы от самообследования, но и увидели вред, в том числе двукратное увеличение числа женщин, которым пришлось делать биопсию. Оказалось, что самообследование не снижает риск заболеть раком молочной железы, умереть от него или выявить опухоль на ранних стадиях. Именно поэтому в 2015 году Рабочая группа по профилактике заболеваний США выступила с четкой рекомендацией не обучать женщин проводить самообследование молочных желез[4157].
Следует уточнить, что группа выступала не против самообследования молочных желез, а только против обучения женщин его проведению. Если вы обнаружите отклонения от нормы, то, безусловно, сообщите об этом своему врачу, но, как представляется, напоминание о том, что нужно заниматься самообследованием, приносит больше вреда, чем пользы. Тем не менее большинство врачей продолжают учить женщин проводить самообследование. Если доказано, что самообследование не помогает, а, наоборот, вредит, то почему врачи продолжают призывать к нему? Потому что именно так они всегда говорили женщинам. Медицинская инерция может взять верх над стремлением заботиться о женском здоровье, даже без учета многомиллиардной индустрии, склоняющей чашу весов в пользу продолжения этой практики, что и приводит нас к маммограммам.
За последние полвека более полумиллиона женщин приняли участие в 10 рандомизированных исследованиях маммографии, каждое из которых длилось около 10 лет[4158]. Что же говорит наука? Тысяча бессимптомных женщин со средним риском были разделены на две группы: одни пропускали маммографию, другие проходили скрининг в соответствии с рекомендациями, согласно которым маммографию следует проходить раз в два года, начиная с 50-летнего возраста. В течение последующих 20 лет мы ожидаем 200 «ложных тревог» (которые заставят сделать 30 биопсий), три рака будут пропущены, но будет выявлено 15 неоправданных случаев, а это означало бы, что у женщин без необходимости диагностировали бы рак молочной железы и лечили от него. (Третий потенциальный вред – рак молочной железы, вызванный облучением рентгеновскими лучами маммографа, – в модель не включен, поскольку существуют лишь грубые косвенные оценки, порядка от одного до пяти случаев рака на 10 тысяч женщин[4159].) С другой стороны, благодаря маммограммам будут предотвращены две смерти от рака молочной железы, хотя в целом, очевидно, не будет спасено ни одной жизни.
При опросах женщины отвечают, что маммограммы вдвое снижают риск смерти от рака молочной железы и спасают жизнь примерно одной из двенадцати женщин. На самом же деле в течение 10 лет от рака молочной железы без регулярного маммографического обследования умирают примерно пять женщин из тысячи, а при обследовании – четыре из тысячи. Разве спасение жизни хотя бы одной женщины из тысячи не оправдывает себя? Но даже это может оказаться неправдой. Ни одно из десяти рандомизированных исследований не показало снижения смертности, то есть, по всей видимости, ни одна жизнь не была спасена[4160]. Как так? Если десятилетие маммографий предотвращает смерть от рака молочной железы одной из тысячи женщин, то единственный способ объяснить отсутствие в статистике спасения хотя бы одной жизни – это если маммограммы каким-то образом привели к смерти одной из тысячи здоровых женщин. Именно здесь может проявиться риск гипердиагностики.
Дело в том, что некоторые из крошечных опухолей, обнаруженных на маммограммах, никогда бы не прогрессировали[4161], а некоторые даже могли исчезнуть сами по себе[4162]. Исследования вскрытий жертв несчастных случаев показывают, что от 7 до 39 % женщин в возрасте от 40 до 70 лет ходят с крошечными раковыми опухолями молочной железы, 96 % из которых никогда не распространятся и не убьют их. Таким образом, если бы эти опухоли не были обнаружены в ходе скрининга, женщины могли бы ни о чем не догадываться, никогда не пострадать от них и даже не знать, что они у них есть. Но если рак обнаружен на маммограмме, его нужно лечить, потому что неизвестно, чем он закончится[4163]. И это лечение сопровождается всеми сопутствующими вредными последствиями в виде ненужных операций, химиотерапии и облучения[4164].
Излишнее облучение грудной клетки повышает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и рака легких[4165], что может объяснить, почему маммографы убивают столько же людей, сколько и спасают[4166]. Те, кто выживает, становятся самыми большими приверженцами маммографии, считая, что маммограмма спасла им жизнь[4167]. На самом деле более вероятный сценарий – в 2–10 раз более вероятный – заключается в том, что лечение ничего не дало, потому что рак все равно не причинил бы вам вреда[4168]. Таким образом, вы напрасно пережили всю эту боль и страдания. В этом и заключается ирония маммографии: люди, которым наносится наибольший вред, заявляют о наибольшей пользе.
Я не против маммографии. Я против покровительственного отношения к женщинам, которых заставляют делать маммографию, не давая полной информации о ее пользе и рисках. Одни женщины все равно решат ее сделать, а другие – нет. Решать только вам.
Широкая общественность настолько запуталась в маммограммах, что большинство людей считает, что они предотвращают или снижают риск развития рака[4169]. Увы, прохождение скрининга на рак не снижает риск его возникновения. Хорошей новостью является то, что изменения в питании и образе жизни, которые защищают от рака молочной железы, могут защитить и от основной причины смерти – сердечно-сосудистых заболеваний, от которых в США умирает в 10 раз больше женщин – около 400 тысяч женщин ежегодно[4170] против 40 тысяч от рака молочной железы[4171].
В ходе Гарвардского исследования «Здоровье медсестер», в котором на протяжении десятилетий отслеживались более 150 тысяч женщин и их рацион питания, ученые обнаружили, что те, кто употреблял больше растительной пищи и меньше животной, значительно реже заболевали раком молочной железы – и это даже после учета таких факторов, как масса тела, семейный анамнез, употребление алкоголя и привычка к физическим нагрузкам. Более того, оказалось, что растительная пища лучше защищает от самых смертоносных[4172] видов опухолей[4173]. Исследование калифорнийских учителей, в котором приняли участие более 90 тысяч женщин, показало аналогичные результаты, включающие значительное снижение риска развития рака молочной железы благодаря растительному питанию, а также наиболее трудноизлечимых опухолей[4174].
Уровень циркулирующих эстрогенов у женщин в пре-[4175] и постменопаузе[4176] тесно связан с риском развития рака молочной железы, что потенциально объясняет взаимосвязь между избытком жира в организме и раком молочной железы[4177]. (Эстроген, вырабатываемый жировой тканью, попадает в кровь[4178].) Объясняет ли это, почему у тех, кто придерживается растительного питания и в среднем более стройный, риск развития рака молочной железы ниже? Есть исследования, обнаружившие более низкий средний уровень эстрогена у вегетарианок в пре-[4179] и постменопаузе, что, по-видимому, не объясняется только их более стройной фигурой. Это может быть связано с большим потреблением клетчатки[4180].
Наш организм избавляется от избытка эстрогена так же, как мы избавлялись от избытка холестерина, – выбрасывая его в пищеварительный тракт. Он ожидает, что там будет много клетчатки, которая захватит его, удержит и выведет из организма[4181]. Без клетчатки избыток гормонов (и холестерина) может просто реабсорбироваться в кровь[4182]. Наш организм предполагает, что кишечник будет наполнен клетчаткой в течение всего дня, потому что таков контекст эволюции. Мы начали есть мясо, когда у нас появились орудия труда, но растения не так быстро бегают, поэтому основная часть нашего рациона состояла из растений. По оценкам, наши древние предки получали в 7 раз больше клетчатки, чем мы получаем сейчас[4183].
Ученые из моей медицинской альма-матер опубликовали в журнале The New England Journal of Medicine исследование, в котором вегетарианкам и невегетарианкам «выдавались пластиковые пакеты и изолированные коробки, наполненные сухим льдом, для трех 24-часовых сборов кала». Оказалось, что вегетарианки выделяют в 2–3 раза больше эстрогенов каждый день, потому что они производят в 2–3[4184], [4185] раза больше фекалий. Таким образом, отказ от гормональных таблеток – это лишь один из способов снижения риска развития рака молочной железы. Другой – избавиться от избытка эстрогенов так, как это задумано природой.
Более низкий уровень эстрогенов у женщин, употребляющих растительную пищу, может защитить их от рака молочной железы, но при этом будут ли они страдать от более тяжелых климактерических симптомов? Оказывается, все обстоит с точностью до наоборот. Те, кто придерживается строго растительной диеты, отмечают значительно меньшее количество беспокоящих симптомов в период менопаузы. К ним относятся вазомоторные симптомы, такие как приливы жара и ночная потливость, а также другие физические симптомы менопаузы: боли в мышцах и суставах, усталость, нарушения сна, снижение силы и выносливости, вялость, изменения кожи, увеличение веса, появление волос на лице, вздутие живота, учащение позывов к мочеиспусканию или недержание мочи. Исследователи заключили: «Растительная диета может быть полезна тем женщинам в климактерическом периоде, которые предпочитают естественные способы борьбы с симптомами»[4186].
Какие продукты питания могут улучшить их состояние? Фрукты, овощи, соя и растительные продукты, богатые омега-3, такие как льняное семя, снижали выраженность симптомов, в то время как «вся плотская пища»: мясо, молочные продукты и омега-3 на основе рыбы – коррелировала с более тяжелыми климактерическими симптомами. Однако решающими факторами оказались ягоды, листовая зелень и потребление овощей в целом[4187]. Согласно обзору диетического питания и симптомов менопаузы, проведенному в 2020 году, те, кто питается более качественно, включая больше фруктов, овощей и цельных зерен, как правило, страдают меньше – не только от вазомоторных и физических симптомов, но и от психологических симптомов, нарушений сна, проблем с мочевым пузырем и половыми органами. С другой стороны, рациону с высоким содержанием обработанных продуктов, сластей, мяса и насыщенных жиров сопутствовали более тяжелые симптомы[4188].
Как я отмечаю в ролике see.nf/menopausal, и окислительный стресс[4189], и воспаление[4190] связаны с климактерическими симптомами, но корреляция не обязательно означает причинно-следственную связь. Необходимы интервенционные исследования с контрольными группами, тем более что исследования приливов жара показывают такой большой эффект плацебо (по крайней мере, 35 % облегчения)[4191], что некоторые предлагают давать женщинам сахарные таблетки в качестве лечения[4192].
В рамках программы Women's Health Initiative проводилось крупнейшее интервенционное исследование влияния диеты на климактерические симптомы. Исследователи предложили женщинам соблюдать низкокалорийную диету. Те, кто составлял группу с низким содержанием жиров, не смогли перейти на низкокалорийную диету[4193], но они немного сократили количество мяса[4194] и ели по крайней мере на одну порцию больше в день фруктов и овощей[4195]. Результат? У них значительно сократились случаи приливов жара и ночной потливости. Кроме того, они похудели, но эффект от вазомоторных симптомов менопаузы, по-видимому, не ограничивался только потерей веса[4196].
В рамках растительного рациона вегетарианская диета с ежедневным употреблением грецких орехов, миндаля и льняного масла оказалась более эффективной, чем та же диета, но с добавлением оливкового масла. Через шестнадцать недель диета без мяса, богатая растительными омега-3, значительно лучше снижала частоту приливов, чем группа с оливковым маслом[4197]. Более того, даже ежедневное употребление всего двух чайных ложек молотых семян льна способно значительно уменьшить проявления климактерических симптомов. В сравнительном исследовании льняных семян и гормональной терапии (обычно биоидентичный эстроген плюс прогестерон) льняные семена уменьшили симптомы менопаузы примерно в той же степени, что и гормональные таблетки[4198]. Однако это может быть связано не с омега-3, а с фитоэстрогенами, содержащимися в семенах льна.
Приливы жара являются наиболее распространенным климактерическим симптомом, по поводу которого женщины обращаются за медицинской помощью[4199]. От них страдают до 80–85 % американских и европейских женщин в период климакса[4200]. Приливы и ночная потливость продолжаются в среднем более 7 лет[4201]. Но как я рассказываю в ролике see.nf/hotflash, эти симптомы не являются ни универсальными, ни неизбежными[4202]. В Японии, например, только 15 % женщин подвержены этим симптомам[4203]. Более того, в японском языке даже нет термина «приливы»[4204].
Отсутствие в японском этого термина тем более примечательно, что этот язык, как утверждается, «бесконечно более чувствителен» к описанию состояний тела, чем английский[4205], со всевозможными чрезвычайно тонкими различиями в характеристике соматических ощущений[4206]. В японском языке существует двадцать или более слов для описания состояния желудка и кишечника, но приливы жара, по-видимому, настолько необычны, что исследователям пришлось придумывать способы их описания для японских опросов[4207]. Они предположили, что причиной может быть соя[4208].
В ролике see.nf/isoflavones я рассматриваю интервенционные исследования соевых продуктов и добавок с изофлавонами. Были проведены десятки подобных клинических исследований, и действительно, оказалось, что эквивалент примерно двух порций соевых продуктов в день снижает частоту приливов жара примерно на 20 % по сравнению с плацебо, а их выраженность – примерно на 25 % по сравнению с плацебо, в то время как при гормональной терапии эстрогенами этот показатель снижается примерно на 30–40 %[4209]. Изофлавоны сои также справляются с другими проблемами, связанными с менопаузой, включая сухость влагалища, уменьшение плотности костей[4210], депрессию[4211], ухудшение памяти[4212] и когнитивных функций в целом[4213].
По мнению одной из экспертных групп, соя может рассматриваться как средство номер один для лечения симптомов климактерических приливов и ночной потливости[4214]. Хорошим источником сои являются «соевые орехи» (сухие обжаренные соевые бобы). Центр передового опыта в области женского здоровья Гарвардской медицинской школы профинансировал рандомизированное перекрестное исследование, в ходе которого в течение 2 недель было достигнуто 50 %-ное снижение частоты приступов приливов жара благодаря употреблению полчашки несоленых «соевых орехов» в день (разделенных на три-четыре порции в течение дня)[4215]. Однако неудобство «соевых орехов» заключается в образовании AGEs (см. главу «Гликирование») в процессе обжаривания, поэтому лучше добавлять в пищу консервированные соевые бобы.
Что, если совместить растительную диету и соевые бобы? Два рандомизированных контролируемых исследования показали, что растительная диета с пониженным содержанием жиров и ежедневным употреблением половины чашки вареных цельных соевых бобов позволяет снизить количество серьезных приливов жара на 84–88 % в течение 12 недель. Большинство пациентов, вошедших в группу с растительной диетой, избавились от приливов средней и тяжелой степени, в то время как в контрольной группе от этого страдали 95 %[4216], [4217].
Соя и рак молочной железы
Вопреки распространенной в интернете дезинформации, наиболее достоверные данные свидетельствуют о защитном эффекте потребления сои в профилактике рака молочной железы[4218], [4219]. Ежедневное увеличение потребления соевого белка на 5 г – менее чем на чашку соевого молока – на 12 % снижает риск смерти от рака молочной железы[4220]. Это, вероятно, объясняет, почему женщины, живущие, например, в штате Коннектикут, могут заболеть раком молочной железы в 10 раз чаще, чем женщины, живущие в Японии[4221]. О механизме этого смотрите ролик see.nf/soybreast.
По оценкам, каждая восьмая американская женщина в течение жизни заболевает инвазивным раком молочной железы[4222]. Ожидается, что переход с коровьего молока на соевое снизит риск развития рака молочной железы примерно на треть, хотя это может говорить скорее о стимулирующем рак молочной железы действии коровьего молока, чем о предотвращающем рак молочной железы действии сои. Оказалось, что у женщин в постменопаузе или пременопаузе, выпивающих чашку коровьего молока в день, риск развития рака молочной железы примерно на 50 % выше, чем у тех, кто в среднем выпивает менее чашки молока раз в два месяца. Исследователи предполагают, что это может быть связано с уровнем эстрогенов в молоке (особенно с учетом того, что около 75 % коров, которых используют в молочном производстве, беременны) или с содержанием в молоке ИФР-1, а также с провоцируемым потреблением молочного белка[4223].
Достаточно ли антиэстрогенного действия соевых продуктов на молочную железу, чтобы реально изменить течение заболевания? Первое исследование, посвященное изучению потребления соевых продуктов и выживаемости при раке молочной железы, было опубликовано в 2009 году в Journal of the American Medical Association. Оно показало, что «среди женщин с раком молочной железы потребление соевых продуктов достоверно ассоциируется со снижением риска смерти и рецидива [рака молочной железы]»[4224]. За этим исследованием последовало еще одно[4225], затем еще одно[4226], в каждом из них были получены аналогичные результаты. Этого оказалось достаточно, чтобы целый ряд экспертов в области онкологии, предлагающих рекомендации по питанию для людей, переживших рак, пришли к выводу, что соевые продукты должны быть полезны[4227]. С тех пор было опубликовано еще два исследования[4228], [4229], в которых наблюдалось более 10 000 больных раком молочной железы, и все они указывают на одно и то же[4230].
Объединим все результаты: оказалось, что употребление соевых продуктов после постановки диагноза рака молочной железы ассоциируется как со снижением смертности, так и с уменьшением числа рецидивов, то есть с увеличением продолжительности жизни и снижением вероятности возвращения рака. Улучшение выживаемости наблюдалось как у женщин с эстроген-рецептор-отрицательными, так и с эстроген-рецептор-положительными опухолями, причем как у молодых, так и у пожилых женщин[4231]. Например, в одном из исследований 90 % больных раком молочной железы, употреблявших наибольшее количество фитоэстрогенов сои после постановки диагноза, были живы и через 5 лет, в то время как половина тех, кто употреблял мало сои или не употреблял ее вовсе, умерли[4232]. Передайте эдамаме.
В семенах льна содержатся фитоэстрогены (так называемые лигнаны), которые способствуют профилактике рака молочной железы[4233] и выживаемости[4234]. Интервенционные исследования, проводившиеся до и после биопсии, показали положительный эффект у тех больных раком молочной железы, кому давали печенье, содержащее семена льна, в сравнении с плацебо без льна[4235]. Более высокое содержание лигнанов может снизить смертность от рака молочной железы на 33–70 %[4236].
Кроме того, как и соя, льняное семя снижает уровень холестерина ЛПНП[4237], улучшает функцию артерий[4238], нормализует артериальное давление[4239]. Льняные семена также корректируют другие факторы сердечно-сосудистого риска, включая С-реактивный белок[4240] и Лп(а)[4241], уровень сахара в крови и вес[4242]. К сожалению, они не столь эффективны, как соя, для улучшения симптомов менопаузы[4243]. Метаанализы других источников фитоэстрогенов, например красного клевера и черного кохоша, оказались неутешительными[4244].
Самый мощный фитоэстроген содержится в пиве[4245]. Хопеин, известный также как 8-пренилнарингенин, или 8-PN[4246], является причиной того, что из-за употребления хмеля у женщин начинается менструация[4247]. Он также может способствовать феминизации мужчин-алкоголиков, развитию гинекомастии (мужская грудь) и лобковому оволосенению по женскому типу (в форме треугольника)[4248]. Проэстрогенный эффект может также объяснить, почему у любителей пива лучше плотность костей[4249].
А как насчет хмеля для лечения приливов жара? Как я рассказываю в видео see.nf/hops, ежедневная чайная ложка сушеных цветков хмеля может значительно уменьшить симптомы приливов жара[4250]. Но, к сожалению, эстрогенные соединения в хмеле действуют скорее как соединения, способствующие развитию рака молочной железы, чем как соединения, предотвращающие его[4251]. Хмель часто входит в состав так называемых добавок для увеличения груди – потому что он действует подобно животному эстрогену[4252]. Это также помогает объяснить, почему пиво может быть более канцерогенным для груди, чем некоторые другие виды алкоголя[4253].
Лаванда широко используется для облегчения климактерических симптомов. К моему удивлению, было проведено 16 интервенционных исследований с участием более 1000 женщин[4254]. Например, в одном якобы двойном слепом перекрестном клиническом исследовании 100 женщин в менопаузе проходили лавандовую ароматерапию: они нюхали лаванду по двадцать минут два раза в день в течение нескольких недель, а затем перешли на нюхание «плацебо» – разбавленного молока. Я не знаю, как женщины могли путать аромат лаванды или молока, поэтому эффект плацебо нельзя сбрасывать со счетов, но частота приступов жара в течение недель, когда они нюхали лаванду, сократилась вдвое[4255]. Другие физические симптомы менопаузы: снижение сексуального желания, чувство тревоги и депрессия – также во время ароматерапии лавандой стали слабее[4256].
Аромат эфирного масла лаванды, к сожалению, не помогает женщинам в постменопаузе при бессоннице – распространенной жалобе[4257]. А как насчет простого употребления цветков лаванды? Более десятка рандомизированных контролируемых исследований показали, что запах лаванды снижает тревожность, и, по-видимому, это относится и к употреблению лаванды в пищу[4258]. Восемьдесят три процента женщин в постменопаузе, принимавших дважды в день капсулы, содержащие 500 мг порошка цветков лаванды (по моим данным, это одна чайная ложка сухих цветков), отметили очевидное улучшение состояния тревоги, в то время как в группе, принимавшей плацебо, этот показатель составил всего 44 %[4259]. Исследователи опробовали ту же дозу на женщинах в постменопаузе, испытывающих трудности со сном. Семьдесят четыре процента женщин, принимавших лаванду, сообщили о некотором улучшении качества сна по сравнению с 31 % в контрольной группе[4260]. Неясно, растворим ли активный компонент (компоненты) лаванды в воде, а значит, вопрос, может ли быть достигнут аналогичный эффект при употреблении того же количества лаванды в виде чая, остается открытым.
Изучение трав и специй хорошо тем, что полные их дозы могут быть помещены в таблетки для проведения рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. Так, было обнаружено, что половина чайной ложки молотого черного кумина значительно улучшает симптомы менопаузы по сравнению с плацебо, но эффект может ограничиваться психологическими аспектами, такими как снижение тревожности, повышение жизненного тонуса и улучшение психического здоровья[4261].
Семена фенхеля, которые на самом деле являются не семенами, а целыми маленькими плодами растения фенхель, могут еще лучше смягчать симптомы: ослаблять приливы жара и ночную потливость, прочие физические, психологические и сексуальные нарушения[4262]. Подробности в ролике see.nf/fennelfenugreek, где я рассказываю и о другой галактагогенной пряности – пажитнике. Галактогенная – значит, увеличивающая выработку грудного молока у кормящих женщин[4263]. Пажитник в объеме полутора чайных ложек в день также может улучшать симптомы ранней менопаузы[4264].
«Андропауза»
Сегодня тестостерон массово продается стареющим мужчинам для контроля неспецифических симптомов, предположительно связанных с так называемой андропаузой – снижением уровня тестостерона с возрастом. Это явление, известное также как мужской климакс[4265], пенопауза[4266], виропауза, андрогенодефицит у стареющих мужчин[4267], поздний гипогонадизм или просто «синдром низкого Т»[4268], является классическим примером нагнетания истерии[4269], шаблоном того, как нужно «продавать» болезнь[4270] путем расширения ее границ и включения в нее обычного жизненного опыта[4271]. Медикализация менопаузы принесла миллиарды фармацевтическим гигантам. Почему бы не распространить это на вторую половину стареющего населения?
В 1889 году физиолог Шарль-Эдуар Броун-Секар, одним из первых постулировавший существование гормонов, заявил, что «омолодил» себя с помощью инъекций экстрактов яичек собак и морских свинок. Омоложение, видимо, оказалось не слишком эффективным, так как через несколько лет он умер[4272], но не раньше, чем тысячи врачей ввели пациентам «эликсир Броун-Секара»[4273]. В числе получателей был питчер Джим «Пуд» Гэлвин – он стал первым, кто использовал предполагаемое вещество, повышающее работоспособность, в Высшей бейсбольной лиге[4274]. После этого богатые старики стали прибегать к пересадке яичек от людей, обезьян и козлов, пока в 1930-х годах в конце концов не был открыт тестостерон[4275].
Уровень тестостерона действительно снижается в среднем примерно на 0,5 % в год, но это может быть связано не столько с возрастом, сколько с ожирением и сопутствующими заболеваниями[4276]. Например, в исследовании «Здоровье мужчины» (Healthy Man Study) у мужчин с отличным здоровьем не наблюдалось снижения уровня тестостерона в возрасте от 40 до 97 лет[4277]. Таким образом, это не неизбежность[4278], а скорее следствие хронических заболеваний, таких как гипертония, диабет, депрессия, болезни сердца, печени, легких, почек[4279], просто ухудшение состояния здоровья или ожирения[4280]. Конечно, можно попытаться лечить основную причину с помощью диеты и изменения образа жизни, но сработает ли это?
Маркетологи фармацевтических компаний, занимающиеся продвижением «низкого Т», провели сложную рекламную кампанию, направленную непосредственно на потребителя, чтобы заставить мужчин поверить, что дефицит тестостерона может быть причиной таких общих симптомов, как «низкая энергия, чувство грусти, проблемы со сном, снижение физической работоспособности или увеличение массы тела»[4281]. Просто пройдите тест! Они придумали потребительские тесты, предлагая мужчинам спрашивать своих врачей о тестостероне, если у них наблюдаются такие неспецифические симптомы, как «засыпание после ужина»[4282]. Корреляция между ответами и уровнем тестостерона была настолько мала[4283], что опросники давали до 70 % ложноположительных результатов[4284], так что 70 % тех, у кого, согласно тесту, был обнаружен дефицит тестостерона, на самом деле этим не страдали.
Только в двух промышленно развитых странах – США и Новой Зеландии – разрешена разбойничья прямая реклама лекарств, но продавцы тестостерона обходят запреты, существующие в других странах, проводя кампании по «информированию о заболеваниях», в которых бренды не называются[4285]. Антивозрастные клиники начали рекламировать заместительную терапию тестостероном[4286], и обычные врачи подверглись массовому внушению, спонсируемому коммерческим медицинским образованием,[4287] и создали «иррациональный ажиотаж назначений тестостерона»[4288]. Это сработало. Миллиарды, потраченные на рекламу[4289], вылились в миллиардную прибыль[4290], а «глобальное цунами рецептов на тестостерон»[4291] привело к стократному росту его продаж[4292].
Существуют легитимные основания для назначения тестостерона, однако с момента получения тестостерона в 1935 году, позже удостоенного Нобелевской премии, есть только одно показание, одобренное Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США: классический гипогонадизм[4293]. Это низкий уровень тестостерона, обусловленный отсутствием или повреждением яичек или некоторыми генетическими аномалиями[4294]. Двадцать пять процентов мужчин, которым в настоящее время назначают тестостерон, возможно, даже не проверяли свой уровень тестостерона[4295]. Или, возможно, они сдали анализы, и их уровень оказался нормальным или даже высоким, но им все равно выписали рецепт[4296]. Однако зачем вообще проводить тестирование? Большинство симптомов гипогонады никак не связаны с уровнем тестостерона в крови. Исключение составляют некоторые сексуальные симптомы, такие как «редкие мысли о сексе», которые, по-видимому, действительно связаны с уровнем тестостерона – менее 320 нанограммов на децилитр (нг/дл), хотя более четверти мужчин с нормальным уровнем тестостерона имели подобные симптомы[4297].
Общепринятых нижних пределов для здорового уровня тестостерона в крови не существует[4298]. Предлагаемые разумные пороговые значения варьируют от менее 200 нг/дл (Американская ассоциация клинической эндокринологии) до 350 нг/дл (Европейская ассоциация урологов)[4299]. Однако в ходе испытаний, когда сначала проводилась химическая кастрация мужчин, а затем им добавляли все больше и больше тестостерона, значительные изменения в сексуальном влечении и сексуальной функции наблюдались только тогда, когда уровень тестостерона опускался ниже 100 нг/дл[4300]. Вне зависимости от установленной границы, для постановки диагноза гипогонадизма, согласно рекомендациям Общества эндокринологов, необходимо провести два измерения уровня тестостерона в утренние часы, желательно с разницей в 4 недели[4301], при условии сохранения симптомов[4302]. (Уровень тестостерона естественным образом колеблется от сезона к сезону, от недели к неделе, ото дня ко дню и даже от часа к часу[4303], причем утром он выше, а к полудню падает на 30–40 %[4304].)
Эти рекомендации часто игнорируются[4305]. В США в ходе исследования сотен тысяч мужчин, начинающих принимать тестостерон, выяснили, что только 10 % из них прошли рекомендованный второй тест[4306]. Пятьдесят процентов сдали только один тест, а оставшиеся 40 %, по-видимому, вообще не тестировались. До 77 % пожилых мужчин могут обнаружить уровень тестостерона ниже 300 нг/дл при первом тестировании, но после проведения подтверждающего второго теста это число может снизиться до 18 % и далее упасть всего до 3 %, если учесть другие рекомендуемые критерии, например забор крови в утренние часы[4307].
Таким образом, подавляющее большинство мужчин, получающих «заместительную» терапию тестостероном, на самом деле не нуждаются в ней[4308]. Но это вовсе не означает, что она не принесет им пользы. Возможно, у мужчин разные заданные значения, и дополнительный прием тестостерона может помочь, даже если по результатам анализов он не является дефицитным. Можно предположить, что мужчины чувствуют себя лучше, принимая тестостерон, только благодаря эффекту плацебо, поэтому так важно проверить это на практике[4309]. Исследователи привлекли к исследованию пожилых мужчин, стоящих в очереди на лечение тестостероном, поскольку они сами или их врачи считали, что это поможет справиться с такими симптомами, как снижение энергии или либидо, и рандомизировали их на получение тестостеронового геля или плацебо. Результаты? Тестостерон помог, но и плацебо тоже, так что в итоге существенных различий не было.
Тестостерон не справился даже с сексуальными симптомами. Но разве это не тот набор симптомов, который действительно коррелирует с низким тестостероном? Да, но это не означает, что низкий тестостерон является причиной[4310]. Возможно, не столько низкий тестостерон приводит к сексуальной холодности, сколько сексуальная холодность приводит к снижению тестостерона. Когда мужчины занимаются сексом, уровень тестостерона у них в крови может повышаться[4311] настолько, что борода в те дни, когда они занимались сексом, будет расти быстрее[4312]. У мужчин, возобновивших половую жизнь после негормонального лечения эректильной дисфункции, например, с помощью вакуумных помп для пениса или фаллопротезирования, уровень тестостерона повышается в среднем на 450 нг/дл[4313]. (Интересно, что при мастурбации уровень тестостерона не повышается. Возможно, это связано с тем, что тестостерон повышается в результате «спортивного успеха». Хотя секс обычно не рассматривается как соревнование, отмечают исследователи-психологи, «психическое состояние человека после соития, тем не менее, может быть чем-то похоже на состояние победителя», в отличие от психического состояния после мастурбации[4314].)
Хотя участники исследования, как правило, имели низкий уровень тестостерона, критерием включения в него были симптомы, а не конкретные значения уровня тестостерона в крови[4315]. Неудивительно, что тестостерон оказался бесполезным. Исследователи давали тестостерон мужчинам, которым, возможно, и так его хватало. Существует ли рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование мужчин, удовлетворяющих строгим критериям дефицита тестостерона и отмечающих наличие симптомов? Да, такие есть.
В 2004 году в авторитетном докладе Национальной медицинской академии был сделан вывод о том, что доказательств пользы терапии тестостероном нет – ни для одного из показателей здоровья, и чтобы убедиться в этом, необходимы более масштабные, длительные и качественные исследования. Затем Академия профинансировала не одно, не два, а семь клинических исследований в дюжине академических центров, в которых мужчины были разделены на группы, получавшие тестостерон или плацебо в течение 12 месяцев. Мужчины должны были быть не моложе 65 лет, с измеренным и подтвержденным низким уровнем тестостерона (менее 275 нг/дл) и с такими симптомами, как снижение жизненного тонуса или либидо[4316]. Как повлияет коррекция уровня тестостерона (его повышали до уровня молодых здоровых мужчин) на семь клинически значимых показателей: когнитивую, физическую, сексуальную функцию, жизненную энергию, состояние кровеносной, опорно-двигательной, сердечно-сосудистой системы?
Была большая надежда на то, что добавление тестостерона улучшит работу мозга. Популяционные исследования показали корреляцию между снижением уровня тестостерона и повышенным риском развития когнитивных нарушений[4317] и деменции[4318]. Пациенты с раком предстательной железы, получающие длительную андрогенную депривационную терапию (хирургическая или химическая кастрация), по-видимому, подвергались более высокому риску развития деменции в дальнейшем[4319]. Однако в испытаниях тестостерона коррекция уровня тестостерона не привела к улучшению памяти и других когнитивных функций[4320], и такая же неудача была отмечена в метаанализе более десятка других рандомизированных контролируемых исследований тестостерона[4321]. В редакционной статье журнала Journal of the American Medical Association был сделан вывод: эти «убедительные и однозначные результаты подтверждают, что лечение тестостероном не улучшает когнитивные функции у пожилых мужчин»[4322].
Тестостерон также не смог улучшить физические функции и жизненную энергию[4323]. Это подтверждается десятками других рандомизированных контролируемых исследований, которые не выявили практически никакого влияния на физическое состояние, депрессивные симптомы, энергию и жизненный тонус[4324]. Неудивительно, что в течение года 80–85 % мужчин, начавших принимать тестостерон, прекращают его прием. Более того, по результатам исследования, в котором приняли участие около 16 000 пациентов, около 50 % прекращают прием тестостерона местного действия и около 70 % – инъекций в течение 3 месяцев[4325]. Отсутствие заметных положительных эффектов объяснимо, если снижение тестостерона на самом деле является следствием, а не причиной ожирения, хронических заболеваний и недостатка физической активности[4326].
Однако в ходе ряда испытаний тестостерона было установлено, что он улучшает минеральную плотность костной ткани[4327]. К сожалению, если собрать все десять рандомизированных контролируемых исследований по терапии тестостероном и здоровью костей, проведенных на сегодняшний день, то явной пользы для костей не обнаружено[4328]. А вот в отношении сексуальных симптомов картина иная.
Наблюдалось повышение сексуальной функции, правда, временное, и к концу года существенной разницы между группой плацебо и теми, кто получал настоящий препарат, не было[4329]. Вопреки этому, большинство высококачественных исследований (десять из тринадцати) показали, что терапия тестостероном у мужчин с низким уровнем повышает половое влечение, а семь из двенадцати достоверно выявили улучшение эректильной функции[4330]. Эффект, однако, невелик и описывается как «маргинальный»[4331]. Заместительная терапия тестостероном может помочь при легких случаях эректильной дисфункции, но ее действие несравнимо с такими препаратами, как виагра[4332]. Я был потрясен, узнав, что евнухи ведут активную половую жизнь, несмотря на то что их кастрировали еще в детстве[4333]. Экспериментально установлено, что у мужчин с тяжелой гипогонадой (включая двустороннюю хирургическую кастрацию) с уровнем тестостерона около 25 нг/дл не только возникала эрекция при просмотре эротического фильма, но и длилась она дольше, чем у мужчин с интактными яичками в контрольной группе[4334]!
Однако низкое либидо, по-видимому, действительно является симптомом дефицита тестостерона[4335]. Таким образом, мужчины с документально подтвержденным низким уровнем тестостерона, страдающие от снижения сексуального влечения и желающие улучшить половое влечение, могут быть кандидатами на применение тестостерона после учета сопутствующих рисков[4336]. Существуют таблетки тестостерона, пластыри, гели для местного применения, инъекции, имплантируемые гранулы и даже мукоадгезивные таблетки, которые наклеиваются на десны[4337]. Различные способы получения тестостерона, по-видимому, работают сравнительно эффективно[4338], хотя инъекции, вероятно, дешевле всего[4339]. Следует отметить, что для повышения уровня тестостерона может потребоваться несколько недель, а для устранения симптомов – несколько месяцев, хотя эффект плацебо может проявиться сразу[4340]. Но есть ли недостатки?
В видео see.nf/trisks я подробно рассматриваю возможные проблемы, среди которых сексуальная распущенность[4341], повышение агрессивности[4342] и самый парадоксальный побочный эффект: снижение уровня тестостерона. Сравните с причиной уменьшения яичек у культуристов: она заключается в том, что прием дополнительного тестостерона заставляет петлю обратной связи в мозге снижать его естественную выработку, что приводит к еще большему дефициту тестостерона в организме, если терапия тестостероном прекращается[4343]. Таким образом возникает порочный цикл зависимости[4344].
Тестостерон также может стимулировать костный мозг к выработке большего количества эритроцитов[4345], что хорошо, если у вас анемия[4346], но засорение крови большим количеством эритроцитов может привести к риску инфарктов и инсультов[4347]. Так, исследование «Тестостерон для пожилых мужчин» (Testosterone in Older Men) пришлось прервать, поскольку в группе тестостерона сердечные приступы случались в 10 раз чаще, чем в группе плацебо[4348]. После появления предупреждений о том, что тестостерон повышает «риск серьезных и, возможно, опасных для жизни проблем с сердечно-сосудистой системой (сердцем и сосудами)»[4349], количество рецептов на тестостерон резко сократилось[4350].
В одном из ведущих антивозрастных журналов был опубликован комментарий, в котором заместительная терапия тестостероном сравнивалась с «новым платьем короля», и отмечалось, что эта тема остается «удивительно противоречивой»[4351]. Но чего еще можно ожидать, когда на кону миллиардная индустрия? Анализ популярных видеороликов на YouTube, посвященных этой теме, свидетельствует о продолжающейся массовой дезинформации[4352], однако систематический обзор более чем 150 рандомизированных контролируемых исследований показал: «Мы не выявили ни одной популяции нормальных мужчин, для которых польза от применения тестостерона перевешивала бы риск»[4353].
Риски и преимущества скрининга предстательной железы
Тестостероновая терапия, как ни странно, не ухудшает симптомы увеличения предстательной железы[4354], но как насчет рака простаты? О роли тестостерона в развитии рака предстательной железы мы знаем с 1940-х годов, когда было выявлено, что хирургическая кастрация приводит к резкой регрессии опухолей[4355]. И по сей день подавление тестостерона является общепризнанным методом лечения метастатических заболеваний[4356]. Вызывает ли тестостерон рак простаты или только ускоряет его развитие[4357], вопрос спорный, поскольку, как показывают результаты вскрытий, около трети мужчин в возрасте 30 лет и две трети мужчин к 60 годам уже имеют в организме крошечные раковые опухоли простаты, независимо от того, знают они об этом или нет[4358]. Именно поэтому перед началом приема тестостерона рекомендуется проводить ректальное обследование и анализ крови на ПСА (простатический специфический антиген)[4359]. А что насчет скрининга простаты в целом?
Хотя у 64 % мужчин к 60 годам развивается скрытый рак предстательной железы[4360], прижизненный риск диагностирования рака простаты составляет всего около 11 %, а риск смерти от него – 2,5 %[4361]. Таким образом, большинство мужчин умирают не от опухоли простаты, а вместе с ней. Более того, большинство мужчин с раком предстательной железы всю жизнь даже не подозревают о наличии у них этого заболевания. В этом заключается одна из проблем скрининга: многие раковые опухоли предстательной железы, выявленные в ходе скрининга, могли бы никогда не причинить вреда, даже если бы продолжали оставаться невыявленными[4362]. Тем не менее не всем мужчинам так везет. Ежегодно от рака предстательной железы умирает почти 28 000 человек[4363] (в среднем в возрасте 80 лет)[4364]. Так стоит ли проходить ПСА-тест на рак простаты или нет?
Рабочая группа по профилактике заболеваний США (USPSTF) рекомендует отказаться от рутинного скрининга ПСА[4365], как и Американский колледж профилактической медицины[4366], Американская академия семейных врачей[4367] и большинство профессиональных медицинских обществ развитых стран мира (тридцать шесть из сорока двух)[4368]. Однако в 2018 году USPSTF перешел от обобщенного суждения против рутинного скрининга к заявлению, что «решение о необходимости скрининга на рак простаты должно быть индивидуальным» для мужчин в возрасте от 55 до 69 лет[4369], что в большей степени соответствует позиции «совместного принятия решения» Американской урологической ассоциации[4370], Американского колледжа врачей[4371] и Американского онкологического общества[4372]. Другими словами, мужчины должны быть информированы о рисках и преимуществах и принимать решение самостоятельно. Однако, согласно последним рекомендациям USPSTF, мужчинам, находящимся в раздумьях и не высказывающим четкого предпочтения в пользу скрининга, проводить его не следует[4373].
Недавно международная группа экспертов пришла к выводу, что врачи не должны систематически обсуждать эту тему, поскольку большинство мужчин примут решение отказаться от скрининга ПСА, учитывая очевидный вред и незначительную и неопределенную пользу[4374]. Впрочем, это зависит от каждого конкретного мужчины. Проведем расчеты.
Как и 92 % женщин, которые либо переоценили снижение смертности от маммографии в десять и более раз, либо просто не знали об этом, 89 % мужчин значительно переоценили пользу от скрининга рака простаты или не имели об этом никакого представления. Большинство считало, что из тысячи мужчин, регулярно проходящих скрининг, можно предотвратить 50 смертей от рака простаты[4375], в то время как в действительности речь идет скорее об одной[4376]. Но разве даже один шанс из тысячи не умереть от рака не стоит того, чтобы сделать несколько анализов крови? Минусы – это не только неудобства.
Приблизительно у каждого седьмого мужчины, проходящего скрининг на ПСА, тест будет положительным, однако в двух третях случаев результаты последующей биопсии окажутся нормальными[4377]. Таким образом, из тысячи регулярно обследуемых мужчин примерно у ста пятидесяти будет ложная тревога, и биопсия будет проведена без необходимости, что может вызвать незначительные осложнения, такие как боль и кровянистый эякулят, или, примерно в 1 % случаев, более серьезные осложнения, такие как инфекции, передающиеся через кровь, которые требуют госпитализации[4378]. Однако наибольший вред наносит гипердиагностика. Ненужные биопсии – это, конечно, плохо, но ничто не сравнится с ненужным лечением рака.
Крупномасштабные рандомизированные исследования показывают, что у 20–50 % мужчин, у которых был диагностирован рак предстательной железы, в течение жизни никогда бы не проявились симптомы заболевания. Они ничего бы не потеряли, если бы не прошли скрининг, но теперь могут без нужды отправиться на операционный стол. Примерно три человека из тысячи умирают во время радикальной простатэктомии или вскоре после нее. Это может объяснить, почему скрининг рака предстательной железы не дает никаких преимуществ в плане общей смертности[4379]. На каждую спасенную жизнь приходится еще одна, угасшая из-за рака, о котором они даже не подозревали[4380].
Еще пятьдесят случаев из тысячи заканчиваются серьезными хирургическими осложнениями. Даже если операция проходит без осложнений, примерно у каждого пятого мужчины развивается длительное недержание мочи, требующее использования прокладок, а у большинства – двух из трех – наблюдается длительная эректильная дисфункция. Большинство мужчин, получающих лучевую терапию, тоже испытывают длительную сексуальную эректильную дисфункцию, и один из шести имеет длительные проблемы с кишечником, такие как недержание кала. Если бы это лечение спасло вам жизнь, оно того стоило бы, но в 50 раз более вероятно, что вместо этого вам был поставлен диагноз рака, который никогда бы вас не побеспокоил. В этом гораздо более вероятном случае вы получите сплошной вред и никакой пользы[4381]. И все же, как в случае с маммограммами, – люди, которым был нанесен наибольший вред, чувствуют себя так, как будто им была оказана наилучшая помощь.
Для повышения уровня тестостерона Американская урологическая ассоциация, Европейская ассоциация урологов и Эндокринное общество – старейшая ассоциация, занимающаяся изучением гормонов (раньше она называлась Ассоциацией по изучению внутренней секреции)[4382], – рекомендуют в качестве первой линии лечения изменение образа жизни[4383]. Другими словами, необходимо лечить основную причину.
Ожирение и сопутствующие заболевания – причина большинства случаев низкого тестостерона у пожилых мужчин[4384], что часто обратимо при снижении веса[4385]. Фермент, содержащийся в жировой ткани, фактически превращает тестостерон в эстроген[4386]. Даже снижение веса на 5 % приводит к значительному повышению уровня тестостерона. У мужчин, похудевших более чем на 15 %, уровень тестостерона повысился в среднем более чем на 150 пунктов (нг/дл)[4387], а у тех, кто похудел примерно на 30 % (в результате бариатрической операции), – примерно на 250 пунктов[4388].
Физические упражнения могут повышать уровень тестостерона[4389], но это зависит от того, какие именно. Несмотря на распространенное мнение о том, что упражнения с весом, такие как поднятие тяжестей, повышают уровень тестостерона, систематический обзор тренировок, в которых участвовали пожилые мужчины, показал, что этого результата помогают достичь только аэробные и интервальные тренировки[4390]. Интересно, что прослушивание музыки во время тренировки может привести к снижению уровня тестостерона. В течение тридцати минут после прослушивания музыки уровень тестостерона у мужчин снижается на 14 %[4391]. Все ли виды музыки оказывают такое воздействие или только некоторые? Тридцатиминутное прослушивание музыки Моцарта, джаза, поп-музыки или григорианских песнопений (ничего общего!) оказало сходное подавляющее воздействие. А как насчет получасового прослушивания любимых песен? Уровень тестостерона снизился вдвое! Что происходит? Поскольку тестостерон у мужчин связан с доминированием и агрессией, возможно, в процессе эволюции музыка воспринималась как способ успокоить дикого зверя, как мелодичный холодный душ, чтобы все остыли[4392].
Что еще может снижать тестостерон? Недостаток сна. Экспериментальное ограничение сна мужчин до пяти часов в сутки в течение одной недели снизило уровень тестостерона на 10–15 %[4393]. Алкоголь тоже на это способен. Хотя два-три алкогольных напитка могут вызвать острое повышение уровня тестостерона, пик которого наступает примерно через два часа после их употребления[4394], это повышение оказывается недолговременным, а три бутылки пива в день в течение 3 недель снизили уровень тестостерона в крови примерно на 7 % (по сравнению с контрольной группой, употреблявшей безалкогольные напитки)[4395]. Мужчины, которые пьют кофе в больших количествах, по-видимому, имеют более высокий уровень тестостерона[4396]. Однако при тестировании у тех, кто в течение 8 недель выпивал по пять небольших чашек кофе в день, хотя и наблюдалось повышение уровня тестостерона в конце первого месяца, но к концу второго этот эффект, по-видимому, исчез[4397].
А что насчет добавок, повышающих тестостерон? Анализ лучших «Т-бустеров», продаваемых на Amazon.com, показал, что 70 % из них содержат компоненты, которые либо не оказывают никакого эффекта, либо эффект есть, но слабый, а есть препараты, которые даже снижают уровень тестостерона[4398], – таких добавок 10 % [4399]. Однако одним из немногих компонентов, от которого можно ожидать повышения уровня тестостерона, является пажитник.
Семена пажитника давно использовались в качестве афродизиака и для лечения проблем мужской репродуктивной системы[4400]. Он способен увеличивать массу яичек и выработку тестостерона у крыс, но как у людей[4401]? Клинические испытания пажитника с эквивалентом суточной дозы от четверти чайной ложки[4402] до двух третей чайной ложки[4403] показали, что он повышает уровень тестостерона[4404] примерно на 10 % в течение 3 месяцев, что сопровождается усилением полового влечения и возбуждения[4405]. Побочные эффекты включают нормализацию уровня холестерина ЛПНП и триглицеридов[4406], а также уровня сахара в крови – краткосрочно и долгосрочно (при этом порошок пажитника действует лучше, чем добавки с экстрактом пажитника)[4407]. Кроме того, от него подмышки могут пахнуть кленовым сиропом[4408]. (Правда!)
А что насчет более существенных изменений в диете, которые могут повысить уровень тестостерона у тех, у кого он низкий и кто страдает от снижения либидо? Я подробно рассказываю об этом в ролике see.nf/tdiet. Острая, жирная пища резко снижает уровень тестостерона[4409]. Когда мужчины позавтракали в «Макдоналдсе» макмаффином с яйцом и ветчиной, уровень тестостерона у них упал на 25 % в течение часа и оставался сниженным в течение четырех часов[4410]. Дело тут даже не в воспалении[4411], потому что падение тестостерона, как было установлено, предшествовало росту воспаления, вызванного насыщенными жирами. Тестостерон может значительно снизиться уже через пятнадцать минут после употребления сэндвича с ветчиной и сыром, то есть за это время он даже не успевает перевариться[4412]. Это заставило ученых обратить внимание на такие гормоны пищеварения, как ГПП-1[4413], который высвобождается в течение пятнадцати минут после приема пищи с высоким содержанием жиров[4414] и, по-видимому, оказывает подавляющее действие на функцию яичек[4415]. Исследователи предлагают «мужчинам минимизировать потребление жиров… для оптимизации функции яичек»[4416].
Высокобелковые диеты также могут подавлять тестостерон[4417], а обратное утверждение, опубликованное в журнале Men's Health, является «вопиющим злоупотреблением научной информацией»[4418]. Когда мужчинам с избыточным весом давали несколько ложек порошка сывороточного (молочного) протеина, их тестостерон упал на 100 пунктов в течение часа[4419]. Это еще раз доказывает, что высокобелковые и низкоуглеводные диеты могут вызывать значительное снижение уровня тестостерона[4420]. Однако это не означает, что вредные углеводы лучше. Две выпитые банки сладкой газировки также могут привести к резкому снижению уровня тестостерона[4421].
Могут ли фитоэстрогены быть феминизирующими?
Я привожу данные в видео see.nf/phyto. Даже значительно большие, чем одна или две порции фитоэстрогенов сои в день, дозы, которые обычно употребляют азиатские мужчины, не оказывают на них феминизирующего действия[4422] и не влияют на уровень тестостерона[4423]. А как насчет фитоэстрогенов, содержащихся в семенах льна? У мужчин, ежедневно съедавших по шесть ломтиков хлеба, обогащенного льняным семенем – в количестве двух столовых ложек молотого льняного семени, в течение 6 недель не наблюдалось никаких изменений в уровне тестостерона по сравнению с теми, кто не употреблял льняное семя[4424]. Был случай, когда у мужчины развилась гинекомастия после начала приема столовой ложки льняного масла в день, но он также принимал статины, которые сами по себе повышают риск развития гинекомастии[4425].
Фармацевтические компании представляют низкий тестостерон как серьезную проблему для здоровья. «Одно дело сказать мужчинам, что низкий уровень тестостерона может сделать их ворчливыми, – говорится в комментарии, опубликованном в журнале JAMA Internal Medicine, – но совсем другое – сказать, что он может их убить»[4426]. В большинстве обсервационных исследований отмечается связь между низким уровнем тестостерона и повышенной смертностью, что неудивительно, поскольку ожирение, хронические заболевания и острые состояния, такие как инфаркты или инфекции, снижают уровень тестостерона, в то время как здоровые пожилые мужчины способны поддерживать его на должном уровне. Таким образом, низкий тестостерон может служить барометром здоровья[4427] и, скорее всего, является следствием, а не причиной заболевания[4428].
В крупнейшем обсервационном исследовании мужчин с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, получавших заместительную терапию тестостероном[4429], исследователи отсеяли случайные, путающие картину факторы, и оказалось, что у принимавших тестостерон значительно выше риск инфаркта, инсульта или преждевременной смерти[4430]. Возможно, тестостерон – виновник того, что мужчины живут в среднем на 7 лет меньше женщин [4431]. Это и неудивительно: ведь тестостерон является мощным иммуноподавляющим фактором[4432].
Мужчины обладают меньшей способностью бороться с инфекциями и хуже реагируют на вакцинацию по сравнению с женщинами. При этом более слабая иммунная активация может быть преимуществом: возникает меньше аутоиммунных заболеваний. Тестостерон может быть причиной большей распространенности волчанки, ревматоидного артрита и рассеянного склероза у женщин[4433] и более высокой заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний у мужчин. Снижение риска инфицирования – одна из причин того, что кастрированные коты живут на годы дольше, чем интактные самцы[4434]. Более того, есть млекопитающие, у которых развилась особая репродуктивная стратегия: самцы вступают в одно брачное соитие, подпитываемое бурным ростом тестостерона, а затем вскоре умирают от полного разрушения иммунной системы[4435]. Так может быть, евнухи действительно живут дольше?
Кастрация действительно увеличивает продолжительность жизни грызунов[4436]. (Впрочем, сотни ударов током в 10 000 вольт тоже могут продлить жизнь грызунов, так что я отношусь к этому вопросу без предвзятости[4437].) Ретроспективное исследование корейских евнухов показало, что они жили на 14–19 лет дольше, чем некастрированные мужчины того же социально-экономического статуса, а число долгожителей более чем в 100 раз превышало аналогичные показатели современного населения[4438]. Однако упоминание одного евнуха, якобы прожившего 109 лет, что близко к самой большой продолжительности жизни, когда-либо зафиксированной у мужчин, ставит под сомнение точность записей[4439]. Аналогичный анализ данных о кастратах, живших в 1500-х годах, – певцах-мужчинах, кастрированных до полового созревания для сохранения высоты голоса, – не выявил никаких преимуществ в продолжительности жизни по сравнению с интактными певцами-мужчинами того же периода[4440].
Более современные данные можно почерпнуть из истории американской евгеники, в рамках которой в 1930-е годы массово стерилизовались лица с отклонениями в развитии[4441]: практика, санкционированная Верховным судом США[4442]. В одной из психиатрических клиник Канзаса было установлено, что сотни кастрированных пациентов прожили в среднем на 13 лет дольше, чем их некастрированные соседи. Тот факт, что главной причиной различий между двумя группами была смерть от инфекций, согласуется с гипотезой тестостерона[4443]. Тем не менее заместительная терапия тестостероном не является эффективной стратегией борьбы со старением. К сожалению, как отмечается в редакционной статье, опубликованной в Journal of the American Medical Association, «злоупотребление тестостероном не прекратится, несмотря на отсутствие доказательств его пользы; они не требовались и для его начала – мечты об омоложении подпитываются надеждой, не нуждаясь в фактах»[4444].