Остеоартроз, наиболее распространенное заболевание суставов в мире[4752], развивается, когда хрящ, покрывающий суставные поверхности, разрушается быстрее, чем организм успевает его нарастить[4753]. Остеоартрит, которым страдают более 20 миллионов американцев, является наиболее частой причиной физической инвалидности среди пожилых людей. Средний возраст постановки диагноза – 55 лет[4754], наиболее распространенным симптомом является боль, чаще всего в коленях, кистях, бедрах и позвоночнике[4755]. В США остеоартроз развивается в течение жизни у 40 % мужчин и 47 % женщин[4756].
Таблетки
Ацетаминофен (тайленол) широко рекомендуется в качестве обезболивающего средства первой линии при остеоартрите[4757], но это напрасно[4758]. Почему? Потому что он не работает. Хотя ацетаминофен может обеспечить статистически значимое ослабление боли и физической функции по сравнению с плацебо, это улучшение не является клинически значимым – всего 3 балла по стобалльной шкале боли по сравнению с плацебо[4759]. Минимальное изменение, считающееся клинически значимым, составляет 10 баллов[4760]. Это не означает, что тайленол не работает: он может снижать уровень боли на 26 баллов. Но он просто не работает по сравнению с плацебо – сахарной таблеткой, которая сама по себе снижает уровень боли на 23 балла.
Передозировка ацетаминофена является основной причиной внезапной печеночной недостаточности[4761], но даже в рекомендованных дозах он все равно может вызвать повреждение печени. Хотя ацетаминофен, безусловно, безопаснее большинства безрецептурных и рецептурных обезболивающих таблеток[4762], у тех, кто принимает его при таких заболеваниях, как остеоартрит, вероятность развития нарушений функции печени почти в 4 раза выше по сравнению с плацебо[4763].
Традиционно считалось, что остеоартроз – это типичное заболевание «из-за износа»[4764], но теперь мы знаем, что в развитии заболевания значительную роль играет воспаление[4765]. Тогда что насчет противовоспалительных препаратов? Большинству пациентов с остеоартритом в США назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)[4766]. К сожалению, врачи первичного звена часто недостаточно осведомлены о желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых и почечных рисках, связанных с ними[4767].
Побочные эффекты от приема НПВС могут быть одной из причин сокращения продолжительности жизни больных остеоартрозом. Эти препараты действительно помогают при болях при остеоартрозе[4768], но у 10–30 % людей, регулярно принимающих НПВС, развивается язва желудка[4769]. Кроме того, НПВС повышают вероятность сердечного приступа примерно на 50 %[4770], что означает один дополнительный сердечный приступ на 100–200 человек, принимающих их ежегодно[4771], и, по-видимому, удваивают риск внезапного повреждения почек у людей старше 50 лет[4772]. Риски в пожилом возрасте настолько велики, что Американское гериатрическое общество рекомендует опиоидные препараты вместо НПВС для лечения хронической боли у лиц старше 75 лет[4773].
Сердечно-сосудистый, почечный и желудочно-кишечный риски у ибупрофена и напроксена одинаковы[4774]. Целекоксиб, отпускаемый только по рецепту, имеет сходный с обоими препаратами сердечно-сосудистый риск, но, по-видимому, вызывает меньше проблем с почками, чем ибупрофен, и имеет значительно меньший желудочно-кишечный риск, чем любой из безрецептурных препаратов[4775]. Учитывая опасность этих препаратов, общее мнение таково: если их применение считается необходимым, следует принимать минимальную эффективную дозу в течение как можно более короткого времени[4776].
Гели для наружного применения
Лучшим фармакологическим средством могут быть местные НПВС[4777], которые только что стали доступны без рецепта в США в 2020 году[4778]. Они, по-видимому, обладают сходной с пероральными НПВС эффективностью в отношении обезболивания[4779] и более высоким профилем безопасности, поскольку имеют меньшую системную абсорбцию[4780]. Гели могут вызывать легкие кожные реакции, но, по-видимому, не повышают риск развития желудочно-кишечных заболеваний больше, чем плацебо[4781]. Они также представляются более безопасными с точки зрения почечного[4782] и сердечно-сосудистого риска[4783].
Инъекции
Буква «Н» в аббревиатуре НПВС означает «нестероидные», это отличает их от противовоспалительных стероидов, например кортизона, которые можно вводить непосредственно в сустав. По результатам обследования полумиллиона пациентов с остеоартритом коленных суставов, проведенного программой Medicare, около трети из них получали по крайней мере одну инъекцию кортикостероидов[4784]. В краткосрочной перспективе это может помочь справиться с болью[4785], но в долгосрочной перспективе ухудшает состояние[4786].
У пациентов, получающих инъекции стероидов, в конечном счете может наблюдаться усиление боли, скованности, что приводит к потере трудоспособности, ускорению разрушения сустава и прогрессированию состояния вплоть до необходимости операции по тотальному эндопротезированию коленного сустава[4787]. Возможны остеонекроз (гниение кости) и быстрое разрушение сустава[4788]. В рандомизированном контролируемом исследовании было выявлено, что инъекции стероидов для больных остеоартритом коленного сустава в течение 2 лет привели к значительно большей потере объема хряща и, как ни странно, принесли облегчение не больше, чем инъекции плацебо с физраствором (по сути, водой)[4789]. Это исследование, возможно, стало «последним гвоздем в крышку гроба» этой практики[4790].
О других инъекциях можно узнать в ролике see.nf/injections. Подводя итог: ни гиалуроновая кислота, ни PRP (богатая тромбоцитами плазма – или, возможно, более точно, богатое прибылью плацебо) «не могут быть рекомендованы»[4791].
Хирургия
В 2003 году в журнале New England Journal of Medicine было опубликовано смелое исследование самой распространенной ортопедической операции – артроскопической операции на коленном суставе. Миллиарды долларов тратятся на введение хирургических инструментов в коленные суставы и иссечение поврежденных тканей при остеоартрите и травмах колена, но работает ли эта процедура на самом деле? Страдающие от боли в коленях были рандомизированы для проведения реальной операции по сравнению с мнимой операцией, в ходе которой врачи вскрывали коленные суставы и делали вид, что проводят процедуру, брызгая физраствором, но на самом деле ничего не делали в суставе[4792].
Это испытание вызвало мощный резонанс. Как можно рандомизировать людей для проведения ложной операции? Профессиональные медицинские ассоциации ставили под сомнение этичность хирургов и разумность пациентов, согласившихся принять участие в испытании[4793]. Но угадайте, что произошло? Пациентам, перенесшим операцию, стало лучше – так же как и пациентам, перенесшим фиктивную операцию[4794]. Фактически операции не дали никакого эффекта. В настоящее время хирургия вращательной манжеты плеча переживает тот же кризис доверия[4795].
Хирургические исследования долгое время высмеивались[4796], поскольку большинство рецензированных хирургических публикаций были просто наполнены демонстрацией отдельных случаев или изложением профессиональных мнений. В отличие от лекарственных препаратов, безопасность и эффективность которых должна быть доказана, к новым хирургическим процедурам таких требований нет, и они могут внедряться без надзора со стороны регулирующих органов. Только примерно каждая пятая хирургическая ортопедическая операция подтверждается хотя бы одним хорошим рандомизированным контролируемым исследованием, доказывающим, что она превосходит нехирургическую альтернативу[4797]. В 53 исследованиях, в которых всевозможные операции сравнивались с фиктивными операциями, большинство операций оказались неэффективными, поскольку не сумели победить плацебо[4798].
Последующий систематический обзор и метаанализ артроскопических операций у пациентов среднего и старшего возраста с болями в колене, с остеоартритом или без него показал, что польза операций может оказаться небольшой или даже вовсе незначительной, а вред от операции нельзя игнорировать. К осложнениям артроскопической хирургии относятся тромбы (глубокие венозные тромбозы), которые возникают в одном случае из двухсот пятидесяти процедур; тромбы могут попасть в легкое, вызвать инфекцию и, крайне редко, привести к смерти[4799]. Особенно трагично то, что пациенты с остеоартрозом, перенесшие артроскопическую операцию, в 3 раза чаще подвергались тотальному эндопротезированию коленного сустава в течение последующих 9 лет[4800].
Плацебо
В общем, артроскопическая хирургия работает. Просто она работает не лучше, чем фейковая хирургия[4801]. Люди чувствуют себя лучше в любом случае, что, возможно, объясняет, почему хирургию называют «абсолютным плацебо». Итак, артроскопическая хирургия работает так же, как поход к знахарю. В ней даже есть много одинаковых компонентов: путешествие к месту исцеления, пост, помазание очищающей жидкостью (подготовка кожи) перед приемом целителя в маске[4802].
Подсчитано, что при различных методах лечения остеоартроза около 75 % облегчения боли, 71 % улучшения функции и 83 % улучшения скованности обусловлены эффектом плацебо[4803]. Это привело к распространению всевозможных фиктивных методов лечения, таких как низкодозная лучевая терапия, предполагающая импульсное облучение сустава, равное по дозе облучения 60 тысячам рентгеновских снимков грудной клетки[4804]. Этот метод лечения действительно работает, особенно в том случае, если оборудование скрытно выключить и включить запись звука работающего аппарата[4805].
Эффект плацебо широко изучается в литературе. Достаточно трудно поверить, что сахарная таблетка может иметь клинический эффект, но это только начало. Прием двух сахарных таблеток оказывает более сильный эффект, чем прием одной[4806], а зеленые и синие сахарные таблетки оказывают иное действие, чем красные и оранжевые[4807]. Сахарные таблетки с надписью Bayer aspirin помогают от головной боли сильнее, чем таблетки с надписью generic aspirin[4808], что не так уж удивительно, ведь пациенты, которым сказали, что их таблетки получены за полную стоимость, чувствовали, что они работают лучше, чем те, кому сказали, что они получены со скидкой[4809]. А укол лучше, чем таблетка[4810].
Сила плацебо при инъекции настолько велика, что, как это ни невероятно, инъекции плацебо больным остеоартрозом дают клинически значимое облегчение боли на 3 месяца и клинически значимое улучшение функции и скованности на 6 месяцев[4811]. Таким образом, возникает так называемый парадокс эффективности. Инъекции гиалуроновой кислоты не назначаются, потому что они не выигрывают у плацебо, в то время как НПВС назначаются, потому что они действительно оказывают реальное действие, выходящее за рамки эффекта плацебо. Поскольку иглы обладают большим эффектом плацебо, чем таблетки, инъекции гиалуроновой кислоты в суставы – лечение, которое не рекомендуется, – работают лучше, чем рекомендуемый и, вероятно, к тому же более безопасный прием таблеток НПВС[4812]! Так почему бы просто не втыкать иглы в людей, если это так хорошо работает? Мы так и делаем. Это называется акупунктурой.
На самом деле существует способ проверить акупунктуру на плацебо. Существуют «мнимые акупунктурные приборы», которые выглядят и ощущаются точно так же, как настоящие акупунктурные иглы. Однако на самом деле кончик иглы затуплен и втягивается в полый стержень, и в результате невозможно определить, проводится настоящая акупунктура или ее имитация, где вообще нет никакой «пунктуры», или прокола[4813].
Что же получается, если испытать акупунктуру на артрозе коленного сустава? Она работает! Но и поддельное иглоукалывание тоже работает. Именно поэтому Американская академия хирургов-ортопедов дает настоятельную рекомендацию не применять ее[4814]. Тем не менее, если иглоукалывание «работает» и относительно безопасно, почему бы его не проводить?
По оценкам, только от побочных эффектов рецептурных препаратов ежегодно погибает более 100 000 американцев, что делает лекарства одной из основных причин смерти[4815]. Что бы вы ни думали о врачах, назначающих плацебо, они, по крайней мере, не убивают людей. Если существуют такие заболевания, как остеоартрит, при которых доказана эффективность плацебо, то почему бы врачам не обманывать пациентов, назначая их?
Они так и делают.
Различные опросы медицинских работников показали, что от 17 до 80 % врачей и от 51 до 100 % медсестер давали пациентам «чистые» плацебо, то есть не просто выписывали фейковые антибиотики, например, от простуды, а действительно проводили заведомо ложное лечение, например делали инъекцию физраствора[4816]. На рынке существуют всевозможные плацебо, которые можно даже купить, например Obecalp[4817] (я не шучу!).
Первым, кто защищал медицинскую ложь, был Платон, который писал в «Республике»: «Богам ложь по существу бесполезна, людям же она полезна в виде лечебного средства»[4818]. Томас Джефферсон называл ее «благочестивым мошенничеством»[4819]. В медицинской литературе его называют «скромным обманом». В то время как одни врачи осуждают плацебо как шарлатанство[4820], другие, особенно в отношении остеоартрита, спрашивают: «Почему бы не использовать это в наших интересах?»[4821]. The American Journal of Medicine опубликовал обзор «Этика и практика плацебо-терапии», в котором утверждается, что «обман абсолютно морален, если он используется для блага пациента». Автор задается вопросом, почему «обитатели башен из слоновой кости осуждают использование плацебо». Однако некоторые пациенты могут быть очень чувствительны, предупреждается в обзоре, поэтому им «никогда не следует говорить, что их драгоценное лекарство было обманом»[4822].
Снижение веса
Исследования близнецов показывают, что примерно половина риска развития остеоартроза обусловлена генетически[4823]. Что же делать с другой половиной? К счастью, существуют успешные методы лечения, не применяющие капсулы, иглы, скальпели и обман.
Ожирение может быть основным модифицируемым фактором риска развития остеоартроза[4824], это позволяет объяснить, почему при изучении тысяч скелетных останков – от доисторических охотников-собирателей до современных городских жителей – за последние полвека был выявлен резкий рост заболеваемости. По сравнению с людьми со здоровым весом (ИМТ < 25) частота развития остеоартроза коленного сустава в 3 раза выше среди людей с ожирением 1-й степени (ИМТ ≥ 30) и в 5 раз выше среди людей с ожирением 2-й степени (ИМТ ≥ 35)[4825]. Жировая ткань в целом[4826] и даже непосредственно внутри наших суставов – например, в жировой подушке под коленной чашечкой – может быть источником провоспалительных химических веществ, которые усиливают деградацию хряща[4827].
Снижение веса всего на полкилограмма в год в течение 10 лет может уменьшить вероятность развития остеоартроза более чем на 50 %[4828]. МРТ-исследования показывают, что даже 5 %-ное снижение веса у людей с избыточным весом может значительно уменьшить степень дегенерации хряща[4829]. Как я подробно рассказываю в ролике see.nf/kneereplacement, страдающие остеоартритом люди с ожирением, которым удалось похудеть, улучшили функцию коленей настолько же, насколько и те, кто перенес операцию на колене, и сделали это всего за 8 недель. Исследователи пришли к выводу, что потеря 10 килограммов жира «может рассматриваться как альтернатива эндопротезированию коленного сустава»[4830].
Это особенно важно, если учесть, что почти каждый двухсотый пациент, перенесший эндопротезирование коленного сустава, умирает в течение 3 месяцев после операции. Ежегодно в США выполняется около 700 000 таких операций. Учитывая широкую популярность этой операции, редактор одного из ортопедических журналов предположил, что «люди, рассматривающие эту операцию, не принимают в расчет возможность того, что она может их убить»[4831].
Физические нагрузки
Курильщики, как правило, более стройные, чем некурящие[4832], что может объяснить, почему в некоторых исследованиях была обнаружена защитная связь между остеоартрозом и потреблением табака[4833]. Однако курильщики, страдающие остеоартрозом, как правило, испытывают более сильные боли и теряют больше хрящевой ткани, чем некурящие[4834]. Как ни странно, еще одно возможное объяснение более низкой частоты остеоартроза среди курильщиков заключается в том, что они реже занимаются спортом[4835].
Спортивные травмы коленей являются хорошо известным фактором риска развития остеоартроза в более позднем возрасте[4836]. С другой стороны, гиподинамия тоже подвергает колени риску – не только потому, что ослабленные мышцы делают суставы менее устойчивыми, но и потому, что хрящ также подчиняется известному правилу: «используй, или потеряешь». У людей с парализованными ногами наблюдается заметное истончение хряща в коленях[4837], в то время как у людей, выполняющих упражнения с отягощениями, хрящ может быть толще[4838]. Как бездействие, так и чрезмерная активность могут быть вредными[4839].
Что можно сказать о физических упражнениях в качестве лечения? Проведено четыре десятка рандомизированных контролируемых исследований физических упражнений при остеоартрозе коленного сустава, в которых приняли участие тысячи пациентов[4840]. Упражнения оказались настолько стабильно эффективными для снятия болевого синдрома, что некоторые ученые высказали мнение о том, что новые подтверждения этому факту не нужны[4841]. Исследования, сравнивавшие высокую и низкую интенсивность аэробных упражнений или упражнений на сопротивление, показали, что интенсивность не имеет значения, а вот частота – имеет. Наиболее эффективными оказались программы, требующие не менее трех занятий в неделю, с использованием упражнений на проработку четырехглавых мышц[4842]. Несмотря на то что большинство исследований были краткосрочными[4843], были отмечены клинически значимые улучшения по крайней мере через год, при этом не было зарегистрировано никаких побочных эффектов[4844]. В национальных и международных рекомендациях по лечению остеоартроза подчеркивается важность контроля веса и физических упражнений[4845]. А что насчет диеты?
Диета
Считается, что наиболее эффективное лечение остеоартроза включает в себя «оптимальное питание». В качестве яркого примера авторы обзора журнала Arthritis приводят исследование от China-Cornell-Oxford Project, полное название которого – «China-Oxford-Cornell Study on Dietary, Lifestyle and Disease Mortality Characteristics in 65 Rural Chinese Counties» – крупного исследования, обобщенного главным исследователем Т. Колином Кэмпбеллом – тем самым доктором Кэмпбеллом, который ввел термин «цельное питание, растительная диета» в популярной книге «Китайское исследование»[4846] (The China Study)[4847]. Какие у нас есть доказательства того, что растительная диета может помочь?
Исследование Национального института здравоохранения по борьбе с остеоартритом (National Institutes of Health Osteoarthritis Initiative), крупнейшее в истории проспективное исследование пациентов с остеоартритом, проводившееся в течение длительного времени, показало, что более высокое потребление жиров связано с ускоренным прогрессированием заболевания (что определяется по потере хряща на рентгенограмме)[4848]. Однако при дальнейшем анализе выяснилось, что риск повышают только насыщенные жиры, которые содержатся в основном в мясе, молочных продуктах и «мусорной» пище, а не мононенасыщенные и полиненасыщенные жиры, содержащиеся в орехах, семечках и растительных маслах[4849]. Нанесение капель насыщенного жира на клетки человеческого хряща в чашке Петри приводит к усилению деградации хрящевого матрикса[4850]. Аналогичное действие in vitro оказывает холестерин[4851].
Как насыщенные жиры[4852], так и холестерин в рационе[4853] ускоряют прогрессирование остеоартрита, вызванного травмой, у мышей. Однако даже без травмы насыщенный жир может вызывать типичные остеоартритоподобные поражения коленных суставов у крыс[4854]. А как у людей? У страдающих остеоартрозом, как правило, повышен уровень холестерина в крови[4855], а также в суставах, в суставной жидкости[4856] и в хряще[4857]. Было показано, что воздействие холестерина на хрящ человека усиливает воспалительную дегенерацию[4858], что, возможно, объясняет, почему чем выше уровень холестерина у человека, тем тяжелее протекает его заболевание[4859].
Так может ли помочь снижение уровня холестерина с помощью статинов? Данные неоднозначны[4860]. Некоторые исследования показывают, что статины помогают[4861], [4862], другие не выявили взаимосвязи[4863], [4864], а третьи указывают на то, что статины могут ухудшить ситуацию[4865], [4866]. Авторы метаанализа предполагают, что побочные эффекты статинов в виде мышечной слабости и боли могут маскировать положительное действие снижения уровня холестерина, которое проявляется в виде уменьшения симптомов остеоартрита[4867]. Что касается здоровой растительной диеты, то она может одновременно и снизить уровень холестерина в течение одной недели – в той же мере, в какой снижает его начальная доза статинов[4868], и нормализовать артериальное давление, и способствовать снижению веса[4869]. Но существует ли прямое воздействие диеты на остеоартрит?
В исследовании, проведенном в Мичиганском государственном университете, мужчины и женщины, страдающие остеоартритом, были разделены на две группы: одна следовала диете на основе цельного растительного сырья, другая продолжала вести обычный образ жизни. По сравнению с контрольной группой у группы, придерживающейся растительной диеты, в течение одной недели значительно улучшились физические функции и показатели энергии/жизнеспособности, а в течение двух недель значительно уменьшились болевые ощущения. Конечно, многие также сбросили вес, но улучшения были отмечены даже у тех, с кем этого не произошло. Поскольку контрольная группа не делала ничего особенного, нельзя исключить эффект плацебо, но учитывая дополнительные преимущества, растительное питание, возможно, стоит попробовать[4870].
Исследователи предполагают, что польза растительной пищи от боли может быть связана с уменьшением потребления арахидоновой кислоты – провоспалительных омега-6 жирных кислот[4871], содержащихся в основном в яйцах и курице[4872]. НПВС, такие как аспирин, уменьшают боль, блокируя каскад медиаторов воспаления, образующихся в нашем организме из арахидоновой кислоты[4873]. Считается, что если сократить потребление курицы и яиц, то в организме будет вырабатываться меньше вызывающих боль соединений[4874]. (Птицеводы предложили провести генетические манипуляции с курами, чтобы в их мышцах содержалось меньше арахидоновой кислоты, с целью снизить риск для здоровья человека, но эта идея пока не реализована[4875].)
А может быть, за быстрое облегчение боли ответственна противовоспалительная природа растительной пищи[4876]? Провоспалительная пища ассоциируется с более интенсивной болью при остеоартрите[4877], а также с повышенным риском развития этого заболевания[4878]. А что насчет клетчатки, самого противовоспалительного компонента рациона[4879]? Как известно, когда мы съедаем на ужин, например, цельный ячмень, наши полезные кишечные бактерии завтракают им на следующее утро, и в кровь попадает короткоцепочечная жирная кислота бутират[4880], которая оказывает широкий спектр противовоспалительных эффектов[4881]. Было показано, что нанесение капель бутирата на хрящевые ткани, взятые у тех, кто подвергся операции по замене суставов, значительно подавляет воспалительную потерю хряща in vitro[4882].
В исследовании «Потребление богатой клетчаткой пищи и траектория боли в коленном суставе» около 5000 мужчин и женщин наблюдались в среднем в течение 8 лет. Ученые обнаружили, что у тех, кто получал хотя бы рекомендуемый минимум клетчатки – около 25 г в день, риск развития умеренной или сильной боли в колене со временем был значительно ниже[4883]. Более того, было обнаружено, что более высокое потребление клетчатки связано с более низким риском развития симптоматического остеоартрита[4884]. Дополнительная клетчатка защищает мышей от остеоартрита[4885], но этот метод еще не прошел интервенционных испытаний на людях[4886].
В воспалении суставных поверхностей и потере хряща могут быть виноваты и свободные радикалы[4887]. В обсервационных исследованиях отмечалась корреляция между более высоким потреблением некоторых антиоксидантов и меньшей распространенностью дефектов хряща или незначительным прогрессированием остеоартроза[4888], но при испытании антиоксидантных добавок результаты были в основном неутешительными[4889]. (Однако они не ухудшили ситуацию, как это сделал витамин С в эксперименте с остеоартритом на животных[4890].)
С другой стороны, было обнаружено, что добавление зеленого чая в воду для питья мышей снижает частоту возникновения артрита[4891] и замедляет прогрессирование остеоартрита[4892]. Он также способен защищать эксплантаты человеческого хряща in vitro[4893]. Первое и единственное на сегодняшний день клиническое исследование было опубликовано в 2016 году. Пациенты с остеоартрозом коленного сустава были разделены на группы: одна пила три чашки зеленого чая в день в сочетании с НПВС, другая только принимала препарат[4894]. Через 4 недели в «группе зеленого чая» было отмечено значительное улучшение симптомов остеоартроза, особенно касающихся физической функции. К сожалению, это было открытое исследование, то есть участники знали, в какой группе они находятся, поэтому эффект плацебо нельзя сбрасывать со счетов[4895]. Аналогичным образом, те, кто пил по две чашки чая с мятой в день в течение 16 недель, сообщили об улучшении симптомов остеоартрита, но опять же, при отсутствии плацебо-контроля мы не можем быть уверены в том, что эффект был реальным[4896].
В связи с остеоартрозом изучались также безалкогольные напитки и молоко. Независимо от массы тела потребление газировки вызывало прогрессирование остеоартроза коленного сустава, но только у мужчин, что ставит эту взаимосвязь под сомнение[4897]. Аналогичным образом молоко показало связь с меньшим прогрессированием заболевания, но только у женщин, хотя сыр в исследовании, проведенном в США, усиливал прогрессирование заболевания[4898]. Однако в голландском исследовании сыр (но не молоко) был назван уменьшающим развитие остеоартроза[4899].
В одном из интервенционных исследований, в котором соевый белок сравнивался с молочным, было показано, что соя превосходит молочный белок, что позволяет предположить, что соевое молоко может быть предпочтительнее для больных остеоартритом, хотя мы не знаем, обусловлено ли это преимуществами сои или потенциальным вредом молочных продуктов[4900]. Ответить на этот вопрос попытались в исследовании, проведенном в Иране. Половина участников, употребляющих молочные продукты и страдающих от остеоартрита, попыталась прекратить употребление молочных продуктов, и у тех, кому это удалось, наблюдалось значительное уменьшение боли в течение 3 недель. (Более строгий дизайн исследования предполагал бы наличие контрольной группы, употреблявшей напиток, неотличимый от молока.)[4901]
Если антиоксиданты в целом играют защитную роль, то как насчет ягод? Клубника снижает уровень циркулирующего в крови медиатора воспаления, известного как фактор некроза опухоли, но это не обязательно приводит к клиническому улучшению состояния[4902]. Например, вишневый сок может снизить уровень С-реактивного белка, еще одного признака воспаления, но он не помог при остеоартрите[4903]. Терпкий вишневый сок «облегчил симптомы», но не в большей степени, чем плацебо-напиток без вишни. Вишня может помочь при подагре, другом виде артрита, но не при остеоартрите[4904]. Гранаты полезны при ревматоидном артрите[4905], но результаты группы, употреблявшей гранатовый сок при остеоартрите, не превзошли результаты контрольной группы, которая ничего специально не делала[4906], хотя экстракты граната, как оказалось, защищают хрящ в чашке Петри[4907].
Гранатовый сок не снижает уровень С-реактивного белка в крови[4908], а вот клубника – снижает. Когда люди, страдающие диабетом, в течение 6 недель ели клубнику, у них не только улучшилось состояние, но и снизился на 18 % уровень С-реактивного белка [4909]. Клубника способна уменьшать количество генов, вызывающих воспалительные процессы, и тем самым предотвращать развитие предраковых заболеваний[4910]. Полезен даже однократный прием[4911]. Так может ли клубника ослабить боль и воспаление при подтвержденном остеоартрите коленного сустава? Да.
Одна группа, состоящая из мужчин и женщин с ожирением, страдающих остеоартритом, в течение 12 недель получала сублимированный порошок клубники, эквивалентный трем чашкам клубники в день, другая, контрольная группа получала порошок плацебо, похожий на клубничный по цвету и вкусу. В группе, употреблявшей настоящую клубнику, резко снизились маркеры воспаления и значительно уменьшились постоянные, периодические и общие болевые ощущения. В заключение исследователи отметили: «Проведенное нами исследование позволяет предположить, что простое диетическое вмешательство, то есть добавление ягод, может оказать существенное влияние на боль, воспаление и продолжительность жизни взрослых людей с ожирением, страдающих остеоартритом»[4912].
Клубника снижает уровень медиатора воспаления – фактора некроза опухоли (TNF) – в 2 раза[4913]. Однако эффективность клубники может быть и не вызвана этим, поскольку черника также подавляет TNF[4914], но в аналогичном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании остеоартрита она не смогла победить плацебо[4915].
Когда вы думаете о том, какие плоды могут быть полезны при остеоартрозе, то, вероятно, не вспоминаете о шиповнике. Плоды шиповника, которые обычно заваривают, чтобы приготовить терпкий чай, продаются в сушеном виде в больших количествах в магазинах натуральных продуктов.
Было проведено три рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования шиповника для лечения остеоартрита. Сотням мужчин и женщин, страдающих в основном остеоартритом коленного сустава, был предложен прием 5 г в день порошка шиповника, что составляет примерно одну треть чайной ложки, в течение 3–4 месяцев; другим участникам давали плацебо – порошок, похожий на шиповник. У тех, кто принимал настоящий шиповник, наблюдалось значительное уменьшение боли по сравнению с плацебо[4916], близкое к тому, которое наблюдается при приеме НПВС[4917], но без каких-либо побочных эффектов[4918].
А как насчет овощей? Брокколи – один из самых перспективных. Сульфорафан, соединение семейства крестоцветных, которое, как считается, определяет пользу всех видов капусты, защищает хрящи человека от разрушения in vitro, но как узнать, попадает ли сульфорафан в наши суставы[4919]? Это было невозможно до тех пор, пока группа британских исследователей не заставила пациентов, готовящихся к эндопротезированию коленного сустава, есть брокколи в течение 2 недель до операции; во время операции они обнаружили это соединение в синовиальной жидкости (контрольной группе пациентов было рекомендовано избегать крестоцветных овощей)[4920].
Было показано, что сульфорафан уменьшает выраженность остеоартрита у мышей, но только сейчас его тестируют на людях[4921]. В рамках исследования «Брокколи и остеоартрит» (Broccoli in Osteoarthritis (BRIO)) в настоящее время проводится изучение употребления супа из брокколи, и вскоре мы должны получить результаты[4922]. Присутствие брокколи в рационе в течение 10 дней может снизить уровень С-реактивного белка у курильщиков на 40 %, но мы пока не знаем, приведет ли это к уменьшению боли и дисфункции коленного сустава[4923]. Однако есть продукты, которые способны воздействовать на корень заболевания: это имбирь и куркума.
В ролике see.nf/ginger я рассматриваю результаты рандомизированных контролируемых исследований, показавших, что всего лишь восьмая часть чайной ложки порошка имбиря может уменьшить боль при остеоартрите коленного сустава[4924]. Он действует так же, как и ибупрофен[4925], но при этом защищает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта[4926], а не повреждает ее[4927]. Имбирь применяют наружно для лечения больных суставов уже тысячу лет[4928], хотя в единственном на сегодняшний день контролируемом исследовании имбиря для местного применения мужчины прикладывали его кусочки к мошонке. Воспаление яичек проходило в 3 раза быстрее, чем в группе, которая имбирь не использовала[4929].
После того как участники исследования в течение 7 дней ежедневно употребляли по полторы чайные ложки порошка имбиря, ученые взяли у них кровь и проверили ее в чашке Петри. Они обнаружили, что высвобождение медиаторов воспаления, таких как TNF, было подавлено – чего не происходило с кровью, взятой до недельного употребления имбиря. Аналогичное противовоспалительное действие оказывает и пряность куркума, но ее нужно меньше – достаточно всего десятой части чайной ложки в день[4930].
Было проведено 16 рандомизированных контролируемых исследований различных препаратов куркумы для лечения остеоартроза коленного сустава, начиная с дозы, эквивалентной примерно половине чайной ложки в день в течение 16 недель. В 11 исследованиях куркума сравнивалась с плацебо, а в остальных пяти – с НПВС. Экстракты куркумы значительно уменьшали боль в колене и улучшали физическую функцию по сравнению с плацебо и оказывали сходное с НПВС действие, но имели лучший профиль безопасности[4931]. В 2020 году было опубликовано исследование, посвященное местному лечению с применением экстракта куркумы, смешанного с вазелином, в нем сообщалось о значительном уменьшении боли. Это было двойное слепое исследование, но в качестве плацебо использовался обычный вазелин, поэтому различие в цвете, скорее всего, позволило участникам и экспертам определить, кто из них в какой группе[4932]. Так что если вы собираетесь приготовить что-то вроде смузи из тыквы с куркумой, как в моем рецепте на с. 221, вдохновленном окинавской диетой (добавьте молотого имбиря по вкусу), я бы посоветовал пить его, а не втирать.
Аппликации
Мы рассказали о том, как сохранить суставы изнутри, но что можно сделать с ними снаружи?
Семена кунжута, славящиеся только положительными побочными эффектами: улучшением артериального давления, уровня холестерина[4933] и антиоксидантного статуса, – безусловно, стоит попробовать[4934]. О рандомизированном контролируемом исследовании четверти чашки кунжутных семян для лечения остеоартрита читайте на с. 112.
А как насчет кунжутного масла для местного применения? В ходе двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования в одной из больниц Ирана пациенты с травматическими повреждениями конечностей втирали в пораженные конечности смесь кунжутного масла с тахини (пастой из семян кунжута). По сравнению с плацебо, в качестве которого использовалось обычное растительное масло, в группе пациентов, получавших кунжутное масло, наблюдалось быстрое облегчение боли, которое было значительным в течение 48 часов, а кунжутное масло даже помогло предотвратить изменение цвета кожи в результате образования синяков. А как насчет втирания кунжутного масла в коленные суставы, пораженные остеоартрозом?
При сравнении кунжутного масла с ведущим НПВС – 1 % гелем диклофенака натрия, было обнаружено, что кунжутное масло так же эффективно в отношении боли и некоторых показателей функции, но гель с НПВС лучше снижает скованность сустава[4935].
Какие еще методы местного лечения существуют? Исследователи из Турции попробовали рандомизировать людей с остеоартритом кистей рук на применение теплой припарки из льняного семени. Теплую смесь льняного семени и воды наносили на руки участников, затем плотно обматывали марлей и накрывали полотенцем и грелкой на 20–30 минут один раз в день в течение недели. По сравнению с контрольной группой, которая ничего этого не делала, в группе, использовавшей лен, наблюдалось значительное уменьшение боли и улучшение функциональности. Откуда мы знаем, что польза была именно от льна, а не только от тепла и компресса? В исследовании была и третья группа: ей делали горячий компресс без льна. «Группа льна» показала лучшие результаты и по сравнению с «группой горячего компресса»[4936].
А как насчет льняного масла, которое используется в медицине уже более тысячелетия? Сто пациентов с легкой и средней степенью тяжести синдрома запястного канала были рандомизированы двойным слепым методом: изучалась действенность втирания в запястье 5 капель льняного масла в сравнении с плацебо 2 раза в день. По сравнению с теми, кто получал плацебо, в группе, втиравшей льняное масло, наблюдалось значительное улучшение – не только боли и функционального состояния, но и скорости нервной проводимости, что свидетельствует об уменьшении повреждения нервов. И все это при затратах примерно в один доллар в месяц[4937]. Пора натирать льняным маслом артритные колени!
В другом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании участники три раза в день в течение 6 недель втирали в колени по 20 капель льняного масла или плацебо из парафинового масла. И снова льняное масло превзошло плацебо по всем показателям – общим симптомам, боли, качеству жизни, повседневной активности, а также спортивной и оздоровительной функции. Местное применение льняного масла для снятия боли в суставах было рекомендовано в традиционных персидских медицинских текстах, например, в «Каноне медицины»[4938], который был написан примерно в 1012 году[4939]. Потребовалась всего лишь тысяча лет, чтобы это было проверено на практике.
Слава оливкового масла как источника «замечательной противовоспалительной активности» родилась из наблюдения за лабораторными грызунами[4940], однако систематический обзор и метаанализ не выявили его противовоспалительного действия[4941]. На самом деле, как я рассказываю в ролике see.nf/oliveoil, оливковое масло экстра-вирджин может быть не лучше сливочного масла, когда речь идет о воспалении, и даже хуже кокосового масла[4942]. Но это касается оливкового масла, принимаемого перорально. При местном применении дело обстоит иначе.
Больные остеоартрозом коленного сустава в течение месяца принимали оливковое масло и гель с НПВП. Группе, получавшей оливковое масло, было предписано наносить всего 1 грамм масла, что составляет менее четверти чайной ложки, три раза в день. Таким образом, это стоило менее трех центов в день, и это сработало[4943]! Втирание оливкового масла значительно лучше, чем лекарство, снижало боль. Аналогичный вывод был сделан и в исследовании ревматоидного артрита, где местное применение оливкового масла превосходило по эффективности втирание геля с НПВП или вообще отсутствие втирания (контрольная группа выполняла «сухой массаж»)[4944].
Боль в пояснице
Боль в пояснице стала одним из самых серьезных вызовов для систем здравоохранения западного мира во второй половине ХХ века[4945]. По имеющимся данным, с болью в пояснице в течение жизни сталкивается 84 % населения, хроническая боль в пояснице встречается примерно у каждого пятого, а каждый десятый является инвалидом. Это настоящая эпидемия, отчасти подпитываемая другой эпидемией – ожирения.
Лишний вес является причиной возникновения не только болей в пояснице[4946], но и ишиаса[4947], дегенерации[4948] и грыжи поясничного диска[4949]. Как и в случае с артритом, это может быть вызвано комбинированным воздействием больших нагрузок на суставы, а также воспалением и высоким уровнем холестерина, связанными с большим весом[4950]. Вскрытия показывают, что поясничные артерии, питающие позвоночник, могут закупориваться атеросклерозом, и в результате этого диски в нижней части спины испытывают кислородное голодание и недостаток питательных веществ[4951].
В ролике see.nf/backpain я подробно освещаю эту тему и показываю холестериновые бляшки, закрывающие просветы позвоночных артерий[4952]. Чтобы восстановить спину, нужно наладить в ней кровообращение. К сожалению, это еще ни разу не было проверено на практике. Клинические исследования показали, что диета может обратить вспять прогрессирование ишемической болезни сердца[4953], сужение периферических артерий ног[4954] и артерий таза при эректильной дисфункции[4955], но, к сожалению, до сих пор не было проведено рандомизированных контролируемых исследований борьбы с дегенерацией дисков или болью в спине с помощью диеты и изменения образа жизни.
Добавки
В последние годы наблюдается резкий рост потребления каннабиса среди пожилых людей[4956]. Пока нет никаких признаков негативного воздействия на когнитивные и психические функции населения при кратковременном медицинском употреблении каннабиса в малых дозах[4957]. Доказательства вреда употребления алкоголя гораздо более весомы[4958]. Но эффективен ли каннабис?
В одном из отчетов об остеоартритных болях был отмечен небольшой, преходящий эффект от перорального приема масла каннабидиола (КБД), что могло быть просто эффектом плацебо[4959]. До 2021 года рандомизированных контролируемых исследований КБД для лечения остеоартрита не проводилось. Позже исследователи пришли к выводу, что этот препарат не уменьшает боль по сравнению с плацебо и не влияет на качество сна, депрессию или тревогу[4960].
Рыбий жир – еще одна распространенная добавка, которая тоже не оказывает положительного действия. Систематический обзор и метаанализ пяти рандомизированных контролируемых исследований показал, что он не дает статистически значимого эффекта[4961]. Однако наиболее часто используемой добавкой для лечения остеоартрита является глюкозамин[4962].
В видео see.nf/glucosamine я подробно рассказываю о глюкозаминовых добавках. В литературе по клиническим исследованиям существуют явные противоречия в отношении того, работает ли он вообще[4963], а финансирование со стороны промышленности является наиболее сильным предиктором результатов исследований. В результате в выпущенном не так давно документе Американский колледж ревматологии настоятельно не рекомендует использовать глюкозамин[4964].
Как я отмечаю в ролике see.nf/chondroitin, Американский колледж ревматологии также не рекомендует использовать хондроитин[4965], поскольку исследования показали «минимальную или отсутствующую» пользу[4966]. Единственное опубликованное исследование фармацевтических препаратов хондроитина и глюкозамина, отпускаемых только по рецепту, показало, что они значительно усиливают боль при остеоартрите по сравнению с плацебо[4967].
Почти тысячелетие назад одна средневековая монахиня посоветовала употреблять желатин для уменьшения боли в суставах[4968]. К сожалению, когда коллаген был испытан в рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, оказалось, что он не работает[4969]. (Желатин – это, по сути, просто вареный коллаген[4970].) Я рассматриваю все исследования в видео see.nf/collagenjoints. Те немногие исследования, которые показали пользу[4971], подверглись критике[4972].
В опубликованном в 2022 году комплексном систематическом обзоре высказывается предположение, что малое число исследований коллагеновых добавок может быть объяснено высокой частотой побочных эффектов[4973].
Случайное употребление даже одной порции белкового напитка на основе желатина может привести к ухудшению памяти в течение нескольких часов из-за «острого истощения триптофана». Предположительно это связано с падением в мозге уровня серотонина, который образуется из триптофана[4974]. (Как я уже отмечал на с. 87, коллаген является неполноценным белком, в нем полностью отсутствует незаменимая аминокислота триптофан). Другая причина, по которой не было проведено больше исследований, заключается в том, что компании, производящие коллаген, могли быть не уверены в том, что получат положительные результаты[4975].
Однако с тех пор было опубликовано исследование, в котором приняли участие более 150 человек. Исследователи, финансируемые компанией Collagen, обнаружили значительное снижение боли в колене и значительное улучшение функции колена у тех, кто принимал коллагеновые добавки[4976]. Однако они также обнаружили значительное снижение боли в коленях и улучшение функции коленного сустава у тех, кто принимал плацебо, причем реальной разницы между теми и другими не было. Таким образом, тот факт, что сахарная таблетка по эффективности не уступала коллагеновым добавкам, позволяет предположить, что коллаген вообще не работает.