Глава 20. Первый набросок ДПТ
Я приехала в Вашингтонский университет в Сиэтле летом 1976 года, твердо уверенная, что наконец должна разработать эффективную терапию для людей с высоким суицидальным риском. Я знала, что она будет поведенческой. Но тогда и представить не могла, какой непростой она окажется.
Прежде чем я расскажу, как ДПТ появилась в своей почти завершенной форме в середине 1980-х, я хочу сделать шаг назад и подробно описать, что представляет собой эта терапия и как она работает.
Что такое диалектическая поведенческая терапия
В основе ДПТ лежит динамический баланс между противоположными терапевтическими целями: с одной стороны, принятием себя и своей жизненной ситуации, с другой – стремлением к переменам ради лучшей жизни. Диалектика означает именно это – баланс противоположностей и синтез целого. Акцент на следовании стратегиям изменений, сбалансированным стратегиями принятия, – то, что делает ДПТ уникальной.
Я повторю то, о чем говорила в первой главе. ДПТ – это поведенческая программа лечения, не совсем похожая на индивидуальный психотерапевтический подход. Это сочетание индивидуальных сеансов психотерапии (около часа раз в неделю), группового обучения навыкам, коучинга по телефону, психологической консультационной команды и возможности также изменить социальную или семейную ситуацию клиента (например, с помощью семейных интервенций). Обучение навыкам занимает центральное место в эффективности ДПТ: именно навыки помогают клиенту сделать жизнь приемлемой.
Другие формы поведенческой терапии включают некоторые компоненты ДПТ, но ни одна не включает все. Это еще один момент, почему диалектическая поведенческая терапия уникальна.
Однако более важными особенностями ДПТ являются два других аспекта.
Первый – это установление реальных и равных отношений между терапевтом и клиентом, принятие факта, что оба субъекта – два равных человеческих существа, не ограниченные ролями психолога и клиента, и должны относиться друг к другу соответственно. Такие простые вещи, как, например, готовность психотерапевта делиться чем-то из своей жизни или отвечать на телефонные звонки, когда клиент отчаянно нуждается в этом, играют огромную роль в желании клиента продолжать терапию и учиться новому. Когда имеешь дело с человеком, склонным к суициду, часто отношения с терапевтом – это то, что помогает ему выжить, если все остальное не работает.
Второй аспект заключается в том, что главная роль отводится обучению набору навыков ДПТ, которые помогают клиентам лучше справляться со своей невероятно сложной и напряженной жизнью.
Жизнь клиента обычно омрачена непрерывными эмоциональными кризисами, например болезненной критикой на работе, ссорами с супругом из-за финансов, пьянством после обещания больше не пить, очень низкой самооценкой, неспособностью установить хорошие отношения или разорвать плохие, неспособностью достичь самых простых целей (например, попросить соседа одолжить газонокосилку). Люди с пограничным расстройством личности обычно не могут полностью контролировать эмоции, которые у них чрезвычайно быстро меняются, и в результате становятся неуправляемыми (это называется нарушением регуляции эмоций и ведет к нарушению регуляции поведения или неконтролируемому поведению). Мои клиенты страдают от ненависти к себе и стыда, страха быть брошенными, гнева. Представьте, каково это – жить, когда самые невинные реплики вызывают приступы отчаяния, сокрушительного стыда или, наоборот, чрезмерной радости. Эти люди по определению являются людьми с тяжелой поведенческой дисфункцией.
Задача навыков ДПТ – дать практические инструменты клиентам, во-первых, чтобы они могли принять свои проблемы и, во-вторых, решить их. У каждого человека свои проблемы, поэтому у каждого будет свой набор навыков для их решения. Все это делает идею четко спланированного курса терапии нереалистичной.
Четыре категории навыков ДПТ
Навыки ДПТ делятся на четыре категории, каждая из которых призвана решать разные проблемы.
• Навыки осознанности, которые помогают ослабить боль и почувствовать счастье.
• Навыки стрессоустойчивости, которые учат переносить кризисные ситуации и находить решение независимо от причины стресса.
Навыки осознанности и стрессоустойчивости учат принимать реальность такой, какая она есть.
• Навыки эмоциональной регуляции, которые, как следует из названия, учат контролировать эмоции, чтобы не реагировать бездумно на происходящее и не ухудшать ситуацию словами или поступками.
• Навыки межличностной эффективности, которые помогают выстроить здоровые отношения с людьми, в том числе близкими и теми, с кем вы взаимодействуете ежедневно, например с коллегами.
Навыки эмоциональной регуляции и межличностной эффективности являются навыками изменения. Они помогают клиентам добиться желаемых перемен в своей жизни.
Вы уже видели некоторые примеры навыков ДПТ в предыдущей главе: например, навыки ПОПРОСИ и ТРУД. Я приведу еще примеры четырех категорий навыков. Вы знаете, что я разработала эти навыки (осознанности, стрессоустойчивости, эмоциональной регуляции и межличностной эффективности) в контексте лечения людей с серьезными нарушениями. Но, как я уже говорила, это жизненно важные умения, которые могут помочь каждому из нас сделать свою жизнь более насыщенной и эмоционально стабильной. Все эти навыки можно использовать в повседневной жизни.
В других подходах терапевт может решить, что больше не будет работать с клиентом. Слишком много проблем, слишком изматывающе эмоционально и так далее. Так бывает, и это вполне понятно. Но в ДПТ мы делаем акцент на продолжении терапии, несмотря ни на какие проблемы. Другими словами, даже если клиент ведет себя очень агрессивно, это причина продолжать, а не завершать терапию. Таков принцип лечения. Я против идеи отказа клиенту в помощи.
Когда людей, прошедших традиционную поведенческую терапию и диалектическую поведенческую терапию, просят назвать различия между ними, они обычно говорят следующее:
«ДПТ очень отличается от моего предыдущего опыта, это совсем другое ощущение. Я прошел когнитивную терапию, много терапевтических сессий. В когнитивной терапии ты говоришь и обнаруживаешь что-то новое о себе, и это потрясающе. Это может быть очень мощно. Но я занимался этим так долго, что почувствовал потребность в чем-то более практичном. Благодаря ДПТ я овладел навыками, которые позволяют переориентировать себя и, самое главное, добиваться успеха в том, что я делаю».
Ты должен пройти через пламя
Цель ДПТ – помогать людям найти выход из ада. Я знаю, что это работает, потому что наблюдала такое освобождение множество раз. Самое главное: это подтверждают научные исследования, мои и чужие. Но это непростой путь. Вот что я всегда говорю своим клиентам:
«Если вы хотите выбраться из ада, вы должны пройти через пламя. Вы как будто находитесь в горящем доме. Пламя повсюду, особенно перед домом, перед единственным выходом. Вы можете укрыться в доме, найти безопасное место. Но тогда вы погибнете. Вам нужно набраться смелости и пройти через пламя перед домом, возле дверей. Только тогда вы окажетесь на другой стороне. Вам нужно пройти через свой гнев, открыться терапевту, продолжать, несмотря на боль. Вам не станет легче на следующий день. Но однажды это обязательно произойдет».
Трудность для психотерапевта
Терапевт, работающий с пациентом с пограничным расстройством личности, должен выдерживать турбулентность настроения своего клиента, подталкивать его и отступать, когда это уместно. Мы описываем этот динамичный танец словами «движение», «скорость» и «поток». Нередко это безумное приключение. В начале книги я описывала задачу терапевта, заключающуюся в обучении клиента навыкам, которые помогут ему управлять своей беспокойной жизнью, как «попытку научить клиента строить дом, который не рухнет во время торнадо – сразу после того, как оно обрушится на него».
Традиционные (психодинамические) психотерапевты считают, что проблемы этих людей носят внутренний характер и нужно проникнуть в голову человека, чтобы решить их. Такая терапия ориентирована на прошлое и полагает, что погружение в бессознательное помогает понять, что сделало человека таким, какой он есть. Этот подход иногда полезен: я не отрицаю этого. Когда я разрабатывала ДПТ, практически не было данных, подтверждающих эффективность психодинамической терапии. В любом случае она не поможет вам изменить базовые вещи, особенно если мы говорим о людях с пограничным расстройством личности.
Как бихевиорист, я ищу способы заменить негативное (нежелательное) поведение позитивным или эффективным, сосредоточившись на контексте этого поведения, его причинах и последствиях. ДПТ – очень прагматичная терапия, помогающая людям добиться успеха во многих аспектах жизни. Это целенаправленная и прикладная терапия, направленная на решение проблем и ориентированная на конкретные действия.
Источник навыков ДПТ
К некоторым навыкам я пришла на основе собственного жизненного опыта. Но большинство из них я нашла в лучших учебниках по поведенческой терапии. Я спрашивала себя: «Что терапевт просит клиента сделать в ходе терапии?» Затем переосмысливала прочитанное и интегрировала в ДПТ. Так у меня появился длинный список из десятков навыков. Такого прежде никто не делал.
Повторюсь: ДПТ – очень прагматичная, даже приземленная терапия, совсем не похожая на традиционную. Фактически это программа самосовершенствования.
Я завершу эту главу типичным описанием достоинств ДПТ, я часто слышу подобные слова от людей, прошедших ее:
«После прохождения ДПТ и овладев новыми навыками из жертвы собственной депрессии я превратился в человека, способного принимать решения. До терапии, если на работе случалось что-то плохое, я чувствовал себя ужасно, еще ужаснее, чем обычно. Я эмоционально истязал себя: “Ты отвратительный, никчемный человек”. Этим я еще больше вгонял себя в депрессию, обвинял себя в том, что недостаточно хорош, погружался в изнурительное самобичевание. Паниковал и раздувал из мухи слона. Теперь, когда со мной случается что-то плохое – на работе, с друзьями, где угодно, – я могу остановиться и решить, как мне реагировать. Теперь я просто вижу свою тревогу, и она проходит. Теперь я знаю, что я хороший человек, у меня есть хорошие качества и я могу контролировать свой разум. Я больше не жертва».
В следующих главах вы узнаете, как я пришла к ДПТ. Это не была «эврика». Терапия возникла не в один миг, как нас часто убеждают фантастические версии научных исследований. Процесс разработки скорее напоминал эволюцию. Это значит, что прежде, чем множество компонентов сложились в гармоничную терапию, я прошла через море проб, ошибок, неудачных начинаний, неожиданных озарений. Правда, иногда мне сопутствовала и удача. В итоге я провела строго контролируемое клиническое испытание, которое показало, что ДПТ успешно помогает людям с высокой склонностью к суициду воспринимать свою жизнь как достойную того, чтобы ее прожить. Результаты испытания были опубликованы в 1991 году. До этого момента для таких людей не существовало успешной терапии. Теперь она появилась.