Борьба за постоянный контракт
Получение постоянной должности имеет огромное значение в академических кругах из-за стабильности и возможности проводить нестандартные исследования. При принятии решения коллеги из должностного комитета учитывают разные факторы, например количество полученных грантов, количество и качество опубликованных статей, качество преподавания. Также важны рекомендательные письма и мнение членов комитета о том, насколько вы подходите факультету в качестве долгосрочного сотрудника.
Политические игры тоже имеют значение. К сожалению, я не сильна в этом.
Я претендовала на штатную должность в 1982 году, в конце учебного года. В Вашингтонском университете у преподавателя есть всего один шанс. Либо тебя берут в штат, либо ты ищешь работу в другом месте. Мой список публикаций был неплохим, а главное – в нем была глава про суицид. Меня нельзя было назвать бесспорным кандидатом, но все же я считала, что у меня были хорошие шансы. И хотя некоторым сотрудникам факультета психологии не нравилось мое присутствие и то, чем я занималась, у меня были сильные союзники, в том числе Боб Коленберг.
«Отчасти проблема Марши была связана с контингентом пациентов, с которыми она работала, – теперь говорит Боб. – Возможно, они не признались бы в этом, но я не знаю, насколько они сами это осознавали. Но многим действительно было некомфортно находиться рядом с такими неуравновешенными пациентами. Это первое. Во-вторых, Марша прикладывала огромные усилия, чтобы успешно выполнять эту невероятно сложную работу. Она была очень требовательной к преподавателям и студентам. Неудивительно, что она раздражала многих». Как я уже сказала, я плохой политик. По крайней мере, так было тогда.
У клиницистов того времени были очень строгие правила относительно «надлежащего способа» взаимодействия с пациентами. Боб хорошо объясняет это. «Они считают, что пациенты должны хорошо себя вести, приходить на сессию вовремя, уходить вовремя, появляться раз в неделю и не тревожить вас в остальное время, – говорит он. – Они не имеют права позвонить вам, когда им хочется. Противоположное поведение считается “нарушением границ”. Говорилось, что все это для блага клиента, для того, чтобы упорядочить его жизнь. А Марша говорила: “По сути, вы защищаете себя, а не помогаете пациенту”. Она выразилась очень откровенно, как делала всегда. Психологам это не нравилось. У них сложилось четкое представление о том, что полезно пациентам, а пациенты Марши не вписывались в их аккуратную систему».
«Комиссия, одобрявшая заявки на штатную должность, состояла из “твердолобых” ученых, – вспоминает Эд Ширин, мой тогдашний аспирант, – а Марша занималась клиническими исследованиями, и некоторые не считали это достойным уважения». Теперь Эд признается: мои студенты тайком переживали, как бы мое длительное пребывание в психиатрическом учреждения не было использовано в качестве причины для отказа.
Андрэ Иванофф, одна из первых членов моей команды, говорит: «Было много напряженности вокруг принятия Марши в штат, и это пронизывало все мероприятия, над которыми мы (исследовательская группа) работали в то время. С точки зрения двадцатидвухлетней девушки, которой я была тогда, было немыслимо, что факультет мог отказать ей. Марша была невероятно активна, и, я думаю, ее исследование, несмотря на жизненно важное значение, отталкивало некоторых более солидных коллег, занимавшихся солидными темами».
Моя соседка по дому Келли Иган вспоминает, что в кампусе меня недолюбливали. «В то время состав факультета был исключительно мужским. А она была женщиной, к тому же амбициозной, – говорит Келли. – Преподаватели относились к ней очень критически, не рекомендовали с ней работать и неодобрительно морщились, если ты работал. Это не волновало Маршу. Она знала, что ей предстоит бороться, и она боролась».
В тот месяц на штатную должность претендовали четыре человека. На одном из первых заседаний должностного комитета один из его членов яростно раскритиковал меня, заявив, что я использую неверные статистические данные и это ужасно. Он был в гневе. К счастью, Аллен Эдвардс, который написал лучшую книгу всех времен по статистике в области психологии, случайно присутствовал при этом эпизоде и встал на мою защиту. Он сказал: «У нее отличные статистические данные, о чем вы говорите?»
В итоге мою кандидатуру утвердили почти единогласно, за исключением одного преподавателя, который воздержался от голосования. Перспективы казались многообещающими. Мне лишь нужно было получить одобрение коллегиального консула. Задача коллегиального консула – следить, чтобы руководство факультета не брало в штат своих приближенных, людей с плохими рекомендациями, недобросовестными исследованиями или другими недостатками.
Но все происходило в начале 1980-х, когда Вашингтон, как и вся страна, переживал финансовый кризис. Правительство пыталось сократить преподавательские составы в университетах. После почти единогласного одобрения членами должностного комитета коллегиальный консул отказал мне в штатной должности с формулировкой: «Она клиницист, а не ученый. Она не на своем месте. Ей следует работать на кафедре психиатрии в медицинском университете». В том году еще одна женщина подала заявку на прием в штат и тоже столкнулась с отказом. А что насчет двух мужчин из нашей группы, рейтинг которых не превышал шестидесяти процентов? Каковы были их результаты?
Они оба получили контракты.
Меня можно согнуть, но не сломать
Заведующий кафедрой сказал: «Не переживай, Марша. Ты получишь место. Они собираются голосовать снова. Я буду там. Все получится». Повторное голосование означало, что факультет настаивает на этом. Поэтому я подошла к каждому преподавателю и сказала: «Послушайте, мне отказали в контракте, потому что я занимаюсь “прикладным”, а не реальным исследованием. Что вы думаете об этом? Что, по-вашему, мне следует делать?» Я вела себя абсолютно спокойно, не кричала и не возмущалась, что со мной обошлись несправедливо.
Боб заступился за меня. «Я привел веские аргументы на заседании факультета и сказал коллегам, что нам невыгодно, чтобы Марша ушла в другой университет, – говорит Боб. – Кто-то бубнил, что ее исследование недалеко продвинулось. Я сказал, что Марша работает с пациентами, которых никто другой не берется лечить, и что они не понимают, насколько трудно проводить исследования с такими пациентами».
Декан отказался вмешиваться и отменять отрицательное решение коллегии. Директор по клинической подготовке поддерживал меня и пытался ходатайствовать перед деканом. Декан снова отказал. После долгих переговоров он наконец сказал: «Хорошо, я прочитаю все, что она написала, и приму решение, но в ближайшие две недели я буду в отъезде». Это ожидание было настоящей пыткой для меня.
Наконец декан вернулся. Конец декабря, пятница, последний день для принятия решения. Я, сама не своя, жду сообщения. Заведующий кафедрой пытается успокоить меня: «Не переживай, Марша. Тебя примут». Время близится к обеду – тишина. К этому моменту я всерьез начинаю сомневаться в положительном решении. Проходит обед. Ничего.
В 15:00 по-прежнему нет информации. «С меня хватит, – сказала я. – Я иду домой». Я прошла двадцать кварталов до своего дома. Уже темнело. Внезапно я успокоилась.
Дома я включила I Am Woman[19] Хелен Редди, мой любимый призыв к действию:
Меня можно согнуть, но не сломать,
Потому что это лишь делает меня
Решительнее на пути к главной цели,
И я становлюсь еще сильнее,
Я больше не новичок,
Потому что ты укрепил уверенность в моей душе.
Я села на диван в темной комнате и сказала Богу: «Если Ты хочешь, чтобы я делала эту работу, Ты должен дать мне контракт. Если меня не возьмут в штат, я приму это как знак, что занимаюсь не тем. Меня устроит любой вариант, но если Ты хочешь, чтобы я продолжала, я должна получить контракт».
Неожиданно в дверь позвонили. На пороге стоял заведующий кафедрой с бутылкой шампанского.
Он протянул ее мне и с сияющей улыбкой сказал: «Поздравляю, Марша».
Глава 25Рождение диалектической поведенческой терапии
Целью моего научного исследования, финансируемого NIMH, было определить эффективность поведенческой терапии при лечении людей с высоким суицидальным риском. Более конкретно – выяснить, является ли поведенческая терапия более эффективной, чем стандартное лечение того времени, главным образом психоанализ.
Вот что произошло дальше.
Поиск верного баланса в терапии
У исследования было четыре цели. Первая – разработать надежный и обоснованный критерий оценки намеренного самоповреждения и попыток самоубийства. Вторая цель – провести пилотное исследование нового метода лечения и определить, перспективен ли он. Третьей целью было разработать практическое руководство по лечению, которое я могла бы использовать при проведении рандомизированного клинического исследования и которое могли бы применять другие врачи, работающие с той же категорией пациентов. Четвертой целью было проведение рандомизированного клинического исследования, основанного на первых трех целях, для надлежащей оценки нового лечения.
План состоял в том, чтобы новый метод соединил в себе решение проблем, тренинг ассертивности и стандартную поведенческую терапию. Я была главным терапевтом в исследовании и собиралась работать индивидуально с каждым участником (в основном с женщинами) примерно по часу в неделю. Я обсуждала проблемы, которые беспокоили участника на прошлой неделе, изучала, какие новые упражнения могли быть полезны. Типичная поведенческая терапия. Другие члены команды наблюдали за сеансами терапии через одностороннее зеркальное стекло и записывали, что работало, а что – нет. Они понимали, что методика не работает, если пациент кричал на меня, говорил, что я обесцениваю его опыт, выбегал из комнаты и так далее.
После каждой сессии наша команда (семь-восемь человек) обсуждала ее. На основе этого я определяла, что следует сохранить в схеме терапии, а что убрать. Руководство пополнялось по мере нашего продвижения. Насколько мне известно, это одно из первых, если не первое, руководство, написанное таким образом: через наблюдение, что терапевт делает в кабинете, а не на основе теоретических инструкций.
Стандартная поведенческая терапия не работает
Определив критерий эффективности, я приступила к разработке и пилотному тестированию новой терапии. Я сразу же оказалась на неизведанной территории. Клиент приходил, мы разговаривали, он рассказывал мне о своих жизненных проблемах и о том, почему его жизнь не стоила того, чтобы жить. Нам нужно было выяснить, какая из его многочисленных проблем являлась причиной суицидального поведения. Это могло быть убеждение, что его никто не любит, что люди ненавидят его, что ему просто хочется умереть. Я говорила: «Хорошо, я могу помочь». И изучала существующие руководства по поведенческой терапии, чтобы подобрать подходящее лечение.
Через неделю я сообщала клиенту, как, на мой взгляд, можно решить проблему, о которой шла речь, и что мы можем сделать вместе. Но типичная реакция пациента на предложение изменить поведение была такой: «Что?! Вы хотите сказать, что проблема во мне?!» Пациент расстраивался, погружался в молчание или кричал, швырял стулья, выбегал из комнаты. «Вы не слушаете меня! – орал он. – Вы не слышите, от чего я страдаю. Вы пытаетесь изменить меня!»
Большинство клиентов действительно испытывали страдания. У них были поистине трагические истории. Кроме того, они очень остро воспринимали все, что, по их мнению, обесценивало их боль, то есть любой намек на необходимость измениться. Стандартная поведенческая терапия, направленная на изменения, была для них красным флагом.
Эти люди словно не имели защитного слоя. Казалось, все тело у них покрыто ожогами третьей степени. Даже легкое прикосновение причиняло им мучительную боль, и они жили в среде, где каждый задевал их. Они воспринимали любое слово об изменениях как личное оскорбление или обесценивание. Это выбивало их из колеи.
Многочисленные версии ада
Я поняла, что пациенты ждут от меня сострадания, поддержки, признания того, что причины их страданий имеют для меня смысл. Мне нужно было увидеть мир их глазами. До начала исследования я не представляла, насколько мучительной была жизнь этих людей. Мне предстояло найти способ, чтобы и клиент, и терапевт приняли случившуюся с клиентом трагедию.
В то время я не связывала их страдания с моими. Мое прошлое очень отличалось от прошлого этих людей. Я понимала боль, одиночество, отвержение в целом. Но мне не нужно было связывать это со своим прошлым, чтобы понять их страдания (это в любом случае сложно сделать, когда вы полностью сосредоточены на ком-то другом).
Когда я слушала клиента, я сочувствовала ему. Я погружалась в его рассказ целиком и в какой-то степени проживала его историю. Это довольно распространенная ситуация. Все мы плакали с нашими клиентами, все мы чувствовали, словно нас ударили ножом в грудь. Единственное, что было уникального у меня, – я знала, что такое ад и как из него выбраться. Путь из ада – тяжелая работа, океан страданий, но я точно знаю, что человек может преодолеть его.
Новый акцент на принятии и очередной провал
В результате я решила отказаться от фокуса на изменениях и сосредоточилась на том, как помочь клиентам принять свою жизненную ситуацию. Моей новой целью было признание трагичности их жизни. Я знала о безусловном позитивном отношении, наборе стратегий, разработанных психологом-гуманистом Карлом Роджерсом. Знала о поддерживающей терапии, подходе, который фокусируется на создании прочного терапевтического альянса. «Хорошо, – подумала я. – Значит, принятие. Я меняю стратегию».
Реакция пациентов была такой же бурной, как и при нацеленности на изменения. «Что?! Вы не собираетесь помогать мне?! – восклицал клиент. – Вы просто собираетесь оставить меня во всем этом?!» И снова слезы, тяжелое молчание, выбегание из кабинета.
Так что в своем исследовании я двигалась туда-сюда, как в танце, пытаясь найти баланс между подталкиванием к изменениям и предложением принятия. Это было похоже на балансирование на канате. Небольшой перевес в одном месте – и ты летишь вниз.
Терапия шантажа
Мои студенты в шутку называли мою терапию терапией шантажа. Вначале я тратила бо́льшую часть времени на принятие, мало внимания уделяя изменениям, за исключением обязательства клиента дожить до следующей сессии. Как только у меня складывались хорошие отношения с пациентом, я использовала их в качестве подкрепления, увеличивая теплое отношение к клиенту, который старался изменить свое поведение, или эмоционально отстраняясь после дисфункционального поведения.
В начале работы с суицидальным клиентом я обычно спрашиваю, думает ли он, что будет счастливее, если умрет. Многим кажется, что страдания прекратятся, если покончить с собой. На это я говорю, что не существует данных, подтверждающих, что это правда. Некоторые религии говорят, что после самоубийства ты либо отправляешься в ад, либо проживаешь свою жизнь заново. Меня это могло бы остановить!
Команда продолжала наблюдения и давала обратную связь после сеансов терапии. Вскоре мы выявили закономерность. У клиентов было много трагедий, проблем и переживаний, и они постоянно меняли цель терапии, то есть то, над чем хотели поработать. Говорили, что проблема, выбранная на прошлой неделе, уже неважна или что теперь другая проблема важнее. Если я пыталась работать над одной проблемой, клиент тут же сообщал о другой, которая была более ужасной, чем предыдущая («Я не выдержу», «Я собираюсь покончить с собой» и так далее). Я поняла, что главной проблемой таких клиентов была неспособность выдерживать стресс.
Навыки, помогающие выдерживать стресс
Мне приходилось учить клиентов принимать свои страдания, чтобы мы могли сосредоточиться на более важных проблемах, например на опасном для жизни поведении или межличностных отношениях. В то время, в начале 1980-х, не было протоколов, обучающих принятию. Никаких инструкций, которые учили бы справляться с болью. Обучение принятию попросту не входило в набор инструментов поведенческого психолога.
Это подтолкнуло меня к разработке ряда навыков стрессоустойчивости, которых набралось больше дюжины. Я уже рассказывала о навыках ТРУД (Температура, Релаксация, физические Упражнения, Дыхание), которые помогли мне перенести последствия пожара в моей квартире в Вашингтоне. Полуулыбка и готовность – два других примера.
Еще один навык – навык СТОП, который помогает не усугублять и без того плохую ситуацию. Он не даст вам действовать по первому побуждению. Родители моих клиентов говорят, что этот навык очень помогал им в трудных ситуациях с детьми. Он не дает потерять самообладание! Вы наверняка согласитесь, что в жизни многих (а возможно, и всех без исключения людей) бывают ситуации, когда такой навык будет очень полезен.
Вот этот навык.
Стойте! Подавите желание немедленно действовать.
Сделайте Только шаг назад.
Осмотритесь, чтобы получить информацию о происходящем.
Попытайтесь действовать осознанно, оценив самый эффективный вариант действий с учетом своей цели.
Давайте подробно рассмотрим каждый шаг.
Стойте!
Когда вы чувствуете, что эмоции могут одержать верх, остановитесь! Не реагируйте. Не двигайтесь. Просто замрите! Это позволит вам не совершить то, чего от вас требует эмоция, – бездумных действий. Сохраняйте контроль над собой. Помните: вы хозяин своих эмоций. Или, по крайней мере, должны быть им.
Пример: если кто-то провоцирует вас (оскорбляет, врет или обижает), вы можете захотеть наказать этого человека физически или вербально. Но это не в ваших интересах. В результате вы можете получить травму, попасть в тюрьму, потерять работу, тоже сказать обидные слова или солгать. Поэтому замрите и не обращайте внимания на свое желание напасть.
Сделайте только шаг назад
В сложной ситуации не всегда можно сразу понять, как дальше действовать. Дайте себе время успокоиться и подумать. Отстранитесь от ситуации (мысленно и/или физически). Отключитесь. Сделайте глубокий вдох. Продолжайте глубоко дышать, пока к вам не вернется самообладание. Не позволяйте эмоциям контролировать ваши действия. Помните: вы – это не ваши эмоции. Не позволяйте им господствовать над вами.
Пример: вы переходите дорогу и не замечаете приближающийся автомобиль. Водитель тормозит, выходит из машины, начинает проклинать вас и даже толкает. В ответ вам хочется ударить его. Но вы знаете, что это усугубит ситуацию и может принести проблемы. Поэтому вы останавливаетесь и в буквальном смысле отступаете, чтобы избежать конфронтации.
Осмотритесь
Наблюдайте за тем, что происходит вокруг и внутри вас. Кто еще вовлечен в ситуацию, что делают и говорят другие люди? Для эффективных решений важно не торопиться с выводами. Соберите информацию, чтобы разобраться, что происходит и какие есть варианты действий. Постарайтесь никого не осуждать.
Попытайтесь действовать осознанно
Спросите себя: «Что я хочу от этой ситуации? Каковы мои цели? Какое решение улучшит обстановку, а какое усугубит ее?» Обратитесь к своему мудрому разуму в поисках ответа на этот вопрос. Когда вы спокойны, уравновешенны, осознанны и располагаете информацией о происходящем, у вас больше возможностей успешно разрешить ситуацию, а не усугублять ее.
Пример: вы возвращаетесь домой с работы позже, чем обычно, потому что пробили колесо и вам пришлось идти пешком. Ваш супруг начинает кричать, обвинять в измене и обзывать. Вы злитесь, и ваша первая реакция – накричать в ответ и тоже оскорбить его. Но вы хотите искусно справиться с ситуацией. Поэтому вы останавливаетесь и делаете шаг назад. Вы видите, что ваш супруг выпил, и замечаете на кухне несколько пустых бутылок от пива. Вы знаете, что, когда он пьян, нет смысла спорить и утром он, скорее всего, извинится. Поэтому вы действуете мудро: объясняете, что прокололи колесо, успокаиваете супруга и ложитесь спать. Вы откладываете разговор до следующего утра.
Вы наверняка можете вспомнить ситуацию, которую уладили бы иначе, если бы применили навык СТОП.
Это что-то новое?
Через несколько лет у меня сложилась первая версия того, что в итоге стало называться диалектической поведенческой терапией. Она была еще не готова, в ней отсутствовали главные инновации, которые делают ДПТ такой эффективной (баланс между принятием и изменениями, набор поведенческих навыков, требование, чтобы все психологи работали в команде). Мой главный вопрос в то время звучал так: ДПТ – это что-то новое и уникальное?
Я написала нескольким авторитетным коллегам и объяснила, чем занимаюсь. Я задала им простой вопрос: это что-то новое или всего лишь версия стандартной поведенческой терапии?
Терри Уилсон сегодня является профессором психологии в Университете Ратгерса. Когда я писала ему в начале 1980-х, Терри был президентом Ассоциации развития поведенческой терапии. Он ответил что-то вроде: «Твой фокус на стрессоустойчивости и принятии абсолютно уникален и не является частью поведенческой терапии». Как оказалось, главным отличием было принятие.
Движение, скорость и поток
На протяжении всего времени, пока разрабатывалась ДПТ, я должна была быть готова следовать за своими клиентами. Иногда мне приходилось направлять их туда, куда хотелось мне. Это требовало простора ума, танца с тем, что я называю движением, скоростью и потоком. Клиент и терапевт плавно и быстро движутся в новую точку. Это стало нашей мантрой. Знать, когда подтолкнуть. Знать, когда поддержать. Органично двигаться вперед и назад в свободном потоке. Этот процесс сложно описать словами.
Беатрис Арамбуру, моя бывшая студентка, смотрит на это под другим углом: «Марша очень добра и заботится о своих клиентах, – говорит она. – При этом использует фразы вроде: “Это ненормально, перестаньте так делать. Я понимаю, почему вы это делаете, я знаю, что это от невыносимой боли и вам сложно остановиться. Но это нужно сделать”. У Марши выдающееся клиническое чутье, которое позволяет ей проникать в сознание клиента».
Новая терапия была сложнее обычной поведенческой терапии, и в немалой степени потому, что клиенты, с которыми мы работаем, очень эмоционально нестабильны и действительно могут покончить с собой. Можно представить, насколько это тяжело в эмоциональном плане. Терапевт должен проявлять сострадание, не погружаясь в ужасы кризиса своего клиента. Кроме того, клиент может позвонить терапевту в любое время дня и ночи. И он должен оставаться сопереживающим, но при этом уметь твердо направить клиента к использованию навыков ДПТ, имеющих отношение к его кризису. Последователи ДПТ должны быть готовы к тому, чтобы открыться своим клиентам. Неудивительно, что у практикующих ДПТ наблюдается высокий уровень эмоционального выгорания. Многие терапевты переходят работать в другие направления уже через три года. В то же время диалектическая поведенческая терапия освобождает. «Эта терапия позволяет мне быть собой, использовать себя как личность в качестве терапевта, а не просто поддерживать клиента», – говорит Беатрис.
Другая моя студентка, Анита Лунгу, вторит ей: «Чтобы быть хорошим терапевтом, вы должны очень хорошо знать компоненты лечения, – говорит Анита. – В то же время ДПТ позволяет мне быть собой. Мне не нужно надевать маску и притворяться другим человеком, потому что я работаю психотерапевтом. Я могу быть собой, искренней и честной, и говорить то, что думаю. И в то же время держать в голове план терапии, который направляет мои решения. Мне не нужно играть роль, чтобы быть терапевтом».
Роль непочтительности
Одной из важных техник ДПТ является непочтительность. Я сама по природе непочтительна, говорю то, что думаю, не сдерживаю себя, называю вещи своими именами. Это нередко приводило меня к неприятностям. Но студенты заметили, что моя непочтительность нередко оказывает благотворное воздействие на клиента, заставляя сдвигать терапию с мертвой точки.
Быть непочтительным – значит говорить неожиданное. Исследования показывают, что неожиданная информация обрабатывается глубже, чем ожидаемая. Она пробуждает внимание клиента, возможно, выталкивает из ментальной колеи, например заставляет забыть о ненависти к терапии или к себе. Приведу пример.
Клиент: Я прекращаю терапию!
Терапевт: Хорошо. Хотите, я дам вам направление к другому специалисту?
Это не значит, что вы ведете себя холодно и безэмоционально. Такое поведение может быть в контексте теплоты и поддержки. Вы даете клиенту понять, что понимаете его страдания и их причину. Категория людей, с которой я работаю, часто говорит открыто и резко и реагирует положительно на такое же прямолинейное общение.
Клиентка: Моя жизнь ужасна. Я очень несчастна. Я хочу умереть, чтобы избавиться от этой боли!
Терапевт: Знаете, нет абсолютно никаких доказательств, что вам станет лучше, если вы умрете. Зачем рисковать?
Для Чарльза Свенсона, первого человека, которого я обучила новой терапии в конце 1980-х, это был вызов. У него была психоаналитическая подготовка, поэтому он оказался на совершенно новой территории. Вот как он описывает это:
«В самом начале Марша руководила мной. Я записывал сессию на видео, отправлял ей, и мы обсуждали это по телефону. Она всегда начинала разговор так: “Итак, я посмотрела запись. Что ты хочешь услышать сначала – хорошее или плохое?” Я говорил: “Давай начнем с хорошего”. Она говорила: “Ты проявляешь огромную чуткость и принятие. Думаю, психоаналитическая подготовка помогает тебе в этом. У тебя миллион идей. Наверное, в этом тоже заслуга твоего образования”.
Затем я спрашивал: “А плохие новости?” Марша говорит: “У тебя вообще есть чувство юмора? Ты ведешь себя так, словно ты в церкви. Это нужно менять. Ты знаешь, что такое непочтительность? Я хочу, чтобы на следующей неделе ты хотя бы раз сказал что-то не задумываясь. Просто говори. Увидишь, что произойдет”. Марша была права. Я слишком много думал. Скорее всего, из-за моего психоаналитического образования.
В итоге я понял, что нужно. Я работал с мальчиком-подростком, а они бывают очень мрачными. Он сказал мне: “Почему я должен слушать вас? Вы видите, что происходит в мире? Видите, в каком он дерьме? Кто это сделал? Дети? Нет! Взрослые все испортили и продолжают делать это каждый день, а я должен ходить к вам терапию!” Я ответил: “Я понимаю, о чем ты. Но ты ошибаешься. Все гораздо хуже, чем ты говоришь. Даже гораздо хуже, чем ты можешь себе представить. Я даже не могу передать тебе, насколько все плохо”. Парень удивился: “Правда?” Мои слова заинтересовали его. Я ответил: “Да, но я не могу пойти по этому пути, иначе мы оба умрем”. Это было довольно непочтительно, потому что это не то, что он ожидал услышать. Вскоре он изменил свое отношение ко мне».
Большинство людей очень серьезны, когда говорят о суициде. Разумеется, это серьезная тема. Но быть серьезным постоянно – не самое лучшее решение. Случайная непочтительная фраза, произнесенная с юмором, теплотой и поддержкой, может быть очень эффективным инструментом. Возможно, она вызовет бурю эмоций, порой тогда, когда их ожидаешь меньше всего. Самое главное – выбрать нужный момент. Например, клиент может разозлиться и сказать, что, когда он умрет, о его собаке позаботится друг. На это я могу ответить: «Обещаю вам, что я отговорю его от этого. Так что, если вам дорога ваша собака, вы должны продолжать жить».
Принятие для клиента и терапевта
Одна из причин, по которой я разработала настолько нестандартную терапию, вероятно, заключалась в том, что моя академическая подготовка была связана с наукой и методологией научных исследований. Формально я не обучалась работе с клиентами и поэтому избежала как «терапизации» – строго ограниченного правилами подхода к терапии, так и чрезмерной «фарфоризации» клиента, когда, с одной стороны, психолог говорит мягким голосом и ведет себя так, словно клиент поврежден и нуждается в сюсюканье, но при этом выдвигает запрет на то, чтобы клиент был самим собой и испытывал те чувства, которые он испытывает. Я научилась применять научно обоснованное лечение в Стони-Бруке, но я попала туда с уже сложившейся философией моей терапии. Эта философия сострадания и любви была моей движущей силой в работе над ДПТ.
Можно сказать, что меня подтолкнули на создание ДПТ два осознания. Во-первых, я должна принимать, что клиенты таковы, каковы они есть, а также принимать трагедию их жизни. Во-вторых, клиенты тоже должны были принять трагедию своей жизни. Мне пришлось смириться с тем, что изменения происходили медленно, с нападками и гневом со стороны клиентов, отказом делать то, о чем я их просила. Мне пришлось смириться с реальным риском смерти клиентов. На меня даже могут подать в суд. Я видела, что принятие было необходимо, но не знала, как самой добиться этого и как этому научить.
Команда терапевтов
Работа с суицидальными людьми очень сложна. Эмоции толкают вас то в одну, то в другую сторону. На одном краю спектра находится желание контролировать жизнь клиента, желание спасти его. На другом – барахтанье в сострадании и эмпатии, переживание страданий и отчаяния клиента. Оба эти желания бесполезны. Терапевты, работающие с людьми с высоким суицидальным риском, сами нуждаются в эмоциональной поддержке. Вот почему я придумала концепцию команды терапевтов.
У команды две основные обязанности. Во-первых, поддерживать эффективность терапевтов и следить за соблюдением правил ДПТ. Во-вторых, оказывать поддержку для снижения уровня эмоционального выгорания. Команда – это терапия для терапевта. Члены команды – коучи и консультанты друг для друга. Кроме того, команда несет ответственность за всех клиентов. Если пациент совершит суицид и терапевта из консультационной команды позже спросят, совершал ли кто-то из его клиентов суицид, психолог должен ответить «да», даже если сам он не работал с этим пациентом. Это большая ответственность.
Шесть правил для терапевтов
Я разработала шесть соглашений для терапевтов. Мое любимое – «Соглашение о подверженности терапевта ошибкам». Ни один психолог неидеален. Важно понимать, что любой терапевт может совершить ошибку, которая причинит клиенту боль. Поэтому в соглашении говорится, выражаясь языком пациентов, что «все психотерапевты – сволочи». Это правило – «Соглашение о подверженности терапевта ошибкам» – и пять остальных[20] оказывают очень нужную поддержку каждому психологу в команде.
В то время (в начале 1980-х) мы неплохо продвигались в своем исследовании, и это воодушевило меня. Комбинация навыков изменения и принятия была новым словом в психотерапии. Осталось лишь придумать название для нового направления.