Клинические испытания ДПТ
Чтобы определить, эффективно ли ДПТ помогает людям с высоким суицидальным риском, мне нужно было провести рандомизированное клиническое исследование, которое сравнит результаты ДПТ с «обычным лечением», принятым в сообществе. К счастью, наши друзья из NIMH всегда поддерживали нас и в 1980 году выделили грант для проведения такого исследования.
Я начала с группы из шестидесяти женщин в возрасте от восемнадцати до сорока пяти лет, каждая из которых соответствовала критериям пограничного расстройства личности и имела хотя бы два эпизода парасуицида (серьезного самоповреждения с намерением или без намерения умереть) за предыдущие пять лет при условии, что хотя бы один из эпизодов произошел в последние восемь недель. Мы провели несколько предварительных отборов, в ходе которых некоторые кандидатки выбыли.
В итоге осталось пятьдесят женщин, которых мы случайным образом распределили либо в группу ДПТ, либо в группу, которая проходила стандартную поведенческую терапию (в этом состоял рандомизированный компонент клинического исследования). Исследование длилось год, оценка состояния пациенток проводилась через четыре, восемь и двенадцать месяцев (год – это намного длиннее двенадцати недель, на которые я оптимистично рассчитывала в начале проекта. Поддержка моих друзей из NIMH, а также мой опыт применения ДПТ привели к изменениям).
Приятно представлять, как исследование заканчивается, данные перепроверяются, мы хором восклицаем: «Невероятный результат!» – и разливаем шампанское. Увы, ничего такого не произошло. Моя студентка Хайди Херд подключилась к исследованию в 1989 году. Она обладала огромным опытом оценки результатов клинических исследований, поэтому ее роль заключалась в анализе первичных данных, которые мы получили в ходе исследовании. «Какое-то время мы даже не знали, будет ли исследование успешным. Никто из нас не был уверен в положительном результате, – теперь говорит Хайди. – Казалось, все идет хорошо, но сколько многообещающих исследований ни к чему не привело».
Ученые должны быть внимательны к опасности видеть позитивный результат своей работы, когда его нет. Самый продуктивный подход – относиться к полученным данным беспристрастно, оценивать их объективно и прислушиваться к тому, что они сообщают. Если они говорят что-то, что ты не ожидал, будь благодарен, потому что ты чему-то научился. Перефразируя старую поговорку, «я не увидел бы что-то, если бы не верил в это». Понимаете, о чем я?
Но почти все наши результаты были положительными. Тогда мы пришли к первому выводу:
«Во-первых, мы зафиксировали значительное снижение частоты и медицинского риска парасуицидального поведения среди пациенток, проходивших ДПТ, по сравнению с контрольной группой. Проходившие ДПТ в среднем совершали полтора парасуицидальных акта в год по сравнению с субъектами контрольной группы, совершившими девять актов. Во-вторых, ДПТ удерживала пациенток в терапии. Годовой коэффициент выбытия [то есть выхода из исследования] составил всего 4 (16,67 %) из 24 пациенток, одна из которых совершила суицид. Коэффициент выбытия среди пациенток контрольной группы, которые начали работать с новыми психологами, составил 50 %. В-третьих, субъекты, проходившие ДПТ, провели меньше дней в стационаре психиатрических клиник, чем субъекты контрольной группы. Пациентки, которые проходили ДПТ, в среднем провели в стационаре 8,46 дня в год по сравнению с 38,86 дня субъектов контрольной группы».
Другими словами, исследование показало, что в отличие от пациенток, которые проходили традиционную терапию, пациентки, проходившие ДПТ, гораздо реже вредили себе и с гораздо большей вероятностью оставались в терапии. Но мы отметили, что, несмотря на это, женщины из обеих групп сообщили примерно об одинаковой степени депрессии, безнадежности, мыслях о суициде и отсутствии причин жить. Это стало неожиданностью, но позже я поняла, что построение жизни, которую хочется жить, занимает больше времени, чем снижение риска самоповреждений.
Что делает ДПТ эффективной в помощи людям с высоким суицидальным риском по сравнению с другими видами терапии? Хороший вопрос. ДПТ отличается сочетанием человеческого подхода (близких, искренних отношений между психологом и клиентом) с практическими навыками, которые помогают клиенту управлять всеми сферами своей жизни. ДПТ уделяет огромное внимание отношению к клиенту как к равному: терапевт не относится к нему как к поврежденной вещи, с которой нужно нянчиться (я называю это «фарфоризацией»). Клиента принимают таким, какой он есть. По мере того как клиенты овладевают практическими навыками, которые помогают им решать проблемы, они все больше контролируют свою жизнь и, вероятно, начинают относиться лучше к самим себе. Можно сказать, что навыки играют главную роль в эффективности терапии.
Иногда меня спрашивают, и не всегда в шутку, есть ли в ДПТ «магия». На этот вопрос лучше всего могут ответить те, кто прошел терапию. Типичный ответ звучит так:
«И да и нет. Нет, потому что во многом ты учишься простым, практическим навыкам, которые помогают тебе проживать каждый день. И следующий день. И следующий. Да, потому что терапия работает. Она не похожа на другие виды терапии, которые мне известны. Она сделана так, что ее легко понять. ДПТ меняет мышление. Акронимы облегчают запоминание. Это идеально для меня. Я вижу, как она помогает другим. В ней нет ничего страшного. И ничего скучного. Ее действительно можно применить к своей жизни. Она помогла мне обрести жизнь, которую хочется жить».
Некоторые ученые стараются умолчать о недостатках, когда описывают результаты исследования. Мне же, наоборот, хотелось указать все ошибки, чтобы люди могли увидеть картину целиком и, возможно, извлечь из них уроки. Мы подготовили статью и задумались, где ее опубликовать. Я отправила статью в «Архивы общей психиатрии» (Archives of General Psychiatry), ведущий журнал по психиатрии. Именно эту аудиторию я должна была убедить в эффективности нашей новой терапии. Ответ пришел очень быстро.
Категорический отказ. Это было в середине 1990 года.
Я не собиралась мириться с этим. Я позвонила редактору и сказала: «Я знаю, что вы отклонили статью, но я собираюсь направить ее вам повторно». Наш разговор продлился около получаса в довольно – как бы это лучше сказать? – агрессивном тоне. «Мы не намерены принимать вашу работу, – заявил редактор. – Очевидно, вы не умеете писать». В этом был смысл. Тогда я ответила: «Возможно, вы правы, но я считаю, что это исследование очень важно и психиатры захотят узнать о нем». Редактор не согласился: «Нет, это полная чушь, и мы не будем тратить время на ваше исследование. Это пустая трата времени».
Взросление с двумя старшими братьями хорошо подготовило меня к ударам жизни. Благодаря Джону и Эрлу я поняла одно: что бы ни случилось, если я упала, то должна сразу же встать, как кукла Бобо.
«Ладно, статья написана плохо, – сказала я. – Давайте договоримся. Я перепишу ее, но мне не хочется тратить ваше время, поэтому я найду несколько рецензентов и отправлю статью им на проверку. Вы получите статью, которая будет написана очень хорошо. Вам не придется тратить время на исправления. Что скажете?» Какое-то время я повторяла эту фразу.
В итоге редактор смягчился – возможно, чтобы я наконец отстала от него.
Чтобы переписать статью, я пригласила помощников, включая Марка Уильямса, психолога из Кембриджа, с которым провела некоторое время творческого отпуска. К тому моменту наступил уже 1991 год.
«Ох, Марша, – сказал Марк. – Нельзя сообщать обо всех ошибках в своем исследовании. Просто опиши само исследование». Я прислушалась к этому совету, убрала лишние подробности и снова отправила статью в журнал.
Ее снова отклонили.
Еще один разговор с редактором, на этот раз более короткий. Еще одно обещание прислать статью, на этот раз версию еще лучше.
Меньше чем через неделю после того, как я в третий раз отправила им статью, я получила ответ, что ее приняли. Было 4 апреля 1991 года. Статья должна была выйти в декабрьском номере.
«Этот эпизод отлично демонстрирует упорство Марши, – сказала моя студентка Хайди. – Будь я на ее месте, я бы сдалась… Но она продолжала. Как всегда».
ДПТ проверяют психиатры
Отто Кернберг – самый добрый человек в мире, в чем я убедилась, проведя несколько месяцев в Высшей школе медицинских наук Вейла Корнелла в Уайт-Плейнсе, штат Нью-Йорк, в середине 1991 года, где он работает. Кернберг – автор известной психоаналитической теории о пограничном расстройстве личности. Однажды он встревоженно посмотрел на меня и спросил: «Мы можем поговорить наедине, Марша?»
Мы прошли в его кабинет. Кернберг закрыл дверь и сел за свой стол. Я села напротив него.
Затем он произнес заботливо: «Ты была в психиатрической клинике, Марша?» Я кивнула. «Я так и подумал. Шрамы, – сказал Кернберг. – Никому не говори». Он дал мне совет, как поступить в этой ситуации.
Это был очень добрый поступок.
Кернберг вел тринадцать стационарных программ в Корнелле, одна из которых была посвящена лечению пациентов с пограничным расстройством личности, она проходила в главном отделении больницы. Чарли Свенсон заведовал этим отделением на протяжении нескольких лет. Вот как он описывает отделение:
«Все было очень формальным и эффективным, работало как швейцарские часы. Групповые встречи проводились по строгому протоколу. Пациенты должны были следовать правилам поведения в отделении и при взаимодействии с терапевтом. Они не должны были вести себя дружелюбно, запрещалось задавать личные вопросы. Если пациент спрашивал у терапевта, куда тот собирается в отпуск в этом году, психолог отвечал: “Спасибо за вопрос, но вы знаете правила. Мы должны соблюдать дистанцию между персоналом и пациентами. Мы не можем делиться этой информацией”.
Терапевт должен был сохранять нейтральное отношение к пациенту, не быть позитивным или негативным. Недопустимо было давать практические советы, как пациенту справиться со своим гневом. Например, энергично позаниматься на велотренажере или нарисовать объект гнева и порвать рисунок. Ничего подобного. Дружелюбное отношение или любое проявление заботы было абсолютным табу. [Гнев лежал в основе модели пограничного расстройства личности, разработанной Кернбергом.] Идея заключалась в том, что, если сблизиться с пациентом, он не сможет выплеснуть на вас свои негативные чувства. И тогда терапия не сработает».
Неожиданный исход случайной встречи
Наверное, вы подумали: «Что?! Ты что, с ума сошла, Марша? То, что описал Чарли Свенсон, является полной противоположностью твоей терапии. И ты отправилась туда в творческий отпуск. С какой стати?» Хороший вопрос. Вот что произошло.
Несколькими годами ранее Чарли Свенсон случайно познакомился с известным психиатром Алленом Фрэнсисом в отделении больницы для пациентов с пограничным расстройством личности. Вот как Чарли это описывает:
«В тот день в больнице проходило собрание, на котором присутствовал известный психиатр Аллен Фрэнсис. Он сотрудничал с клиникой Пэйна Уитни в Верхнем Ист-Сайде Манхэттена. Он был экспертом по пограничному расстройству личности и помог разработать четвертое издание Руководства по диагностике и статистике психических расстройств, в котором описывались критерии ПРЛ. Он очень открытый человек, готовый бросить вызов любому, а еще яростный критик последнего, самого противоречивого издания DSM[23]. Фрэнсис был знаком с работами Марши.
В какой-то момент я ненадолго вышел из зала и столкнулся с ним в коридоре. Я сказал: “Аллен, можно с тобой поговорить? Ты можешь дать совет по поводу одной пациентки? Мы не знаем, как вытащить ее. Это постоянная борьба. Мы прилагаем все усилия, но ничего не помогает. Ты не против?” Фрэнсис ответил: “Да, меня тошнит от этого собрания. Мы можем пройти в твое отделение? Я могу поговорить с пациенткой”.
Пациентка находилась в изолированной палате. Ее знала вся больница. Я считал ее очень интересной. Она была умной и веселой. Все считали ее нарушительницей спокойствия. Когда мы с Алленом вошли в палату, она сидела на полу. Аллен присел рядом с ней и заговорил.
Через двадцать минут Аллен сказал пациентке то, что изменило мою карьеру. “Знаете, я могу дать вам совет, – сказал он. – Это покажется безумием, потому что здесь вы находитесь в максимальной безопасности. У вас есть деньги?” Пациентка ответила: “Нет, у меня ничего нет”. Аллен продолжил: “Я думаю, вам нужно как можно скорее выбраться из этой клиники, доехать автостопом до Сиэтла, найти психотерапевта по имени Марша Линехан и записаться к ней на терапию. Вот что вам нужно. Если у вас не получится, я приму вас в своей клинике в Манхэттене, если вы действительно хотите выздороветь”.
Слова Аллена произвели на меня огромное впечатление. Я подумал: “Ого, если Аллен думает, что эта Марша Линехан успешно лечит пограничное расстройство личности, мне нужно убедиться в этом лично”».
Пациентка выписалась из клиники Корнелла, но не обратилась ко мне. Аллен понял, что терапия Кернберга, основанная на гневе, вредила ей. Она пробуждала в ней все самое плохое. Аллен принял ее в своей клинике и организовал для нее гораздо более человечную психотерапию, которую курировал лично.
Но ко мне прибыл другой гость, Чарли Свенсон.
После встречи с Алленом Фрэнсисом Чарли прочитал мою статью о ДПТ, которая вышла в малоизвестном журнале в 1987 году, еще до нашего клинического исследования (теперь я знаю, что ее точно прочитал как минимум один человек). Хотя Чарли происходил из психоаналитической среды, у него был, как он сам это называет, «латентный интерес к бихевиоризму».
Он позвонил мне и сказал: «Я психиатр и руковожу программой в Нью-Йорке по пограничному расстройству личности. Я узнал о вас от Аллена Фрэнсиса. Мы можем встретиться?»
Чарли приехал в Вашингтонский университет в начале 1988 года со своей женой, тоже психотерапевтом. Они провели с нами неделю. Я хорошо помню первую реакцию Чарли, когда мы просмотрели сотни часов записей сеансов ДПТ: «Ого, эта пациентка в бешенстве. О боже, она так злится». Я отвечала: «Разве? Где? Я не вижу. Что она сделала?» Я не понимала, о чем говорит Чарли. «Она не разговаривает с тобой, это проявление агрессии», – заявил он. Я ответила: «Не думаю. Тебе не кажется, что, скорее всего, она напугана?» – «Нет, это агрессия! Разве ты не видишь?» Мы часто беседовали подобным образом.
«Все мое обучение у Кернберга заключалось в поиске проявлений гнева, который может выражаться в криках или молчании», – теперь говорит Чарли. В ту первую поездку в Сиэтл он спросил у меня: «Как вы справляетесь с агрессивным пациентом, который подавляет гнев и ведет себя пассивно-агрессивно? Вы ничего не говорите? В нашей модели я бы сразу поднял этот вопрос. Я бы сказал пациенту: “Твои слова свидетельствуют о том, что ты насмехаешься надо мной”».
Я ничего такого не видела и потому сказала Чарли, что вижу только человека, который пытается взять себя в руки, очень реактивного человека. Чарли ответил: «Значит, ты не думаешь, что его поведение вызвано гневом, скрытой злостью?» Я сказала: «Нет, Чарли, мое предположение: пациент боится и стыдится, а не злится».
Довольно скоро Чарли начал понимать, что в желании видеть в любом поведении проявление агрессии нет ничего полезного. Это не отражает реальность. Он вспоминает одну групповую встречу с новыми пациентками. Она серьезно изменила его мировоззрение.
«Марша усадила за стол шесть женщин и дружелюбно сказала: “Я так счастлива, что вы здесь. Наверное, вы боитесь, но не переживайте, все будет хорошо”. Она вела себя словно радушная хозяйка. Первый сеанс, пациентки перепуганы, держат руки под столом, обрывают заусенцы и выглядят так, словно вот-вот взорвутся. “Я очень рада, что вы собрались здесь”, – говорит Марша. Это звучало так, словно она устраивает светский раут или воскресное чаепитие в Талсе. Она начинает описывать общую модель терапии, а потом спрашивает: “А что вы думаете? Это может помочь вам?” Просто дружелюбно и открыто общается с ними.
Но Марша проводила явно не чаепитие. Она невероятно проницательна и замечает все детали. Иногда комментирует, иногда нет. Но она ничего не упускает и обдумывает, как поступить дальше. Создает благоприятную атмосферу. Наблюдая за Маршей, я видел, что ее модель включает коучинг и психотерапию на высочайшем уровне. Коучинг основан на доказательной поведенческой терапии тревоги, депрессии, привычек. Ничего подобного никогда не происходило в отделении пограничного расстройства личности Кернберга».
Чарли полюбил ДПТ и начал обучение, чтобы самому проводить нашу терапию. Он сказал, что она больше подходит его истинной натуре. В итоге он открыл ДПТ-отделение в клинике Корнелла, первое подобное отделение за пределами Сиэтла.
Когда я сообщила Чарли, что собираюсь провести творческий отпуск в Кембридже в начале 1991 года, чтобы поработать над книгой о ДПТ[24], и что до конца года у меня нет планов, он спросил: «Почему бы тебе не приехать в школу Корнелла, Марша, и там провести часть твоего отпуска?»
Я ответила: «Почему бы и нет?»
Взгляд с другой стороны
Кампус Высшей школы медицинских наук Вейла Корнелла был спроектирован Фредериком Ло Олмстедом, архитектором, который работал над ландшафтом территории Института жизни, в силу чего эти места довольно похожи. Чарли жил в доме на территории кампуса, и, как выяснилось, дом напротив как раз был свободен. Он договорился, чтобы мне разрешили прожить там три месяца начиная с конца лета 1991 года.
Я взяла творческий отпуск, который начался в Англии и продолжился в школе Корнелла, чтобы дописать книгу. В ней я излагаю теоретическую основу ДПТ и описываю составляющие терапии. Я собиралась писать книгу от первого лица, что необычно для руководства по терапии. Я описывала каждый компонент ДПТ подробнейшим образом. Мне хотелось, чтобы читатели поняли терапию, погрузившись в нее, а не просто уловили общий смысл. И это тоже было необычным для руководства. Образцом такого подхода был для меня Джерри Дэвисон.
Думаю, книга имела успех как раз отчасти и потому, что написана от первого лица. Она не о моей жизни, она о диалектической поведенческой терапии. Люди обычно обращаются ко мне, ее автору, называя меня Марша, а не Марша Линехан или просто по фамилии, Линехан. Они говорят: «Как бы Марша отнеслась к этому?» или «Что бы сделала Марша в этой ситуации?» Мои клиенты тоже обращаются ко мне по имени. Я не знаю другой терапии, которая была бы так тесно связана с его автором, как я с ДПТ.
Завершение книги было лишь одной из причин, почему я отправилась в школу Корнелла. Помимо этого, я собиралась помочь Чарли в его недавно созданном отделении ДПТ. Это было очень интересно и весело. Кроме того, у меня была возможность лично познакомиться с подходом Кернберга к лечению пограничных пациентов. Лечение в его отделении было длительным, в среднем восемнадцать месяцев. В основном там находились женщины из благополучных семей, как в Институте жизни. Раз в неделю медсестра приводила пациенток, которых опрашивали в присутствии Кернберга и его коллег. Затем их отпускали, и врачи обсуждали состояние пациента.
Представьте следующую сцену. Большая комната, массивные люстры, темные деревянные панели на стенах, длинный стол из красного дерева. С одной стороны стола сидят шесть человек, в основном мужчины, очень официальные, в костюмах, галстуках, с блокнотами и ручками. Не самая дружелюбная атмосфера. Иногда мне выпадала возможность побеседовать с пациенткой при комиссии. В первый раз это была молодая женщина. Я сидела к столу спиной. Она села напротив меня, лицом к членам комиссии. Она говорила очень мало и односложно. Мы никуда не двигались. Тогда я сказала: «Думаю, проблема отчасти в том, что вы сидите лицом ко всем этим людям и вам, должно быть, некомфортно. Почему бы нам не поменяться местами?» Мы так и сделали. И женщина начала отвечать на мои вопросы гораздо подробнее. «Все прошло хорошо», – подумала я.
Когда пациентка вышла, члены комиссии тут же воскликнули: «Ух ты, как она разозлилась на тебя». «Хм-м, – подумала я. – Где-то я это уже слышала».
Кто-то сказал: «Только посмотри, она почти не говорила с тобой. Она очень разозлилась». Я ответила: «Не думаю, что она злилась, скорее, она была напугана. Почему, вы думаете, она злилась?» «Из-за того, что отец сделал с ней в детстве», – заявил терапевт. Или какая-то другая психоаналитическая интерпретация.
Я сказала: «Просто подумайте. Обстановка устрашающая. Любой бы занервничал в такой ситуации». Следом заговорил Эд Ширинг, мой аспирант: «Знаете, поведением этой пациентки руководил страх. Об этом говорит выражение ее лица, сгорбленное тело. Если бы она злилась, она не стала бы пересаживаться по просьбе Марши. Но она сразу это сделала. Она сделала все, о чем просила Марша».
Но никто не выглядел убежденным.
На следующем осмотре через неделю обстановка была такой же, только я решила сразу сажать пациентку спиной к столу. В назначенное время в дверь постучали. Молодая женщина вошла в зал и села на стул. Кто-то спросил: «Где медсестра?» Пациентка ответила: «Медсестры не было, поэтому я пришла сама, потому что мне не хотелось опаздывать». Она была новой пациенткой.
Когда она вышла, кто-то сказал: «Она устроила сцену, чтобы создать проблемы». Я спросила: «Что вы имеете в виду под словом “сцена”?» «Она не дождалась медсестру, – ответили мне. – Пациенты не могут передвигаться по отделению без медсестры». Я спросила: «Разве ее поведение лишено логики? У нее был назначен осмотр. Медсестра не явилась вовремя, поэтому она решила прийти самостоятельно, чтобы не опаздывать». В ответ члены комиссии категорически возразили.
Я подумала: «Наверное, они шутят». Это чуть ли не буквально повторяло то, что происходило со мной в Институте жизни. Что бы ты ни делал, твое поведение считалось ненормальным. Мотивы твоего поведения определялись представлением психиатра о том, как должен выглядеть мир. Похоже, модель Кернберга работала следующим образом: ты говоришь пациенту, что он проявляет агрессию, он отрицает, в ответ ты утверждаешь, что он просто не осознает этого. Вскоре пациент действительно разозлится.
Тогда вы откидываетесь на спинку стула и восклицаете: «Вот видите!»
Конфликтующие теории о пограничном расстройстве личности
Я приехала в школу Корнелла летом 1991 года. Тогда моя статья о ДПТ еще не была опубликована (если помните, она должна была выйти в декабре), но о терапии уже заговорили. В 1987 году я уже публиковала статью с описанием своей теории о пограничном расстройстве личности. Нельзя разработать терапию расстройства, не понимая его сути. Мое понимание сложилось на основании того, что мне рассказывали клиенты о своей жизни. Я видела, что люди с ПРЛ особенно нуждаются в валидации и понимании того, почему они себя так ведут. Я понимала, что мои клиенты, как правило, бо́льшую часть своей жизни находились в инвалидизирующей среде, скорее всего, в травмирующей инвалидизирующей среде.
Биосоциальная теория о пограничном расстройстве личности
Это одна сторона вопроса. Другая часть моей теории заключается в том, что одна из главных трудностей, с которыми сталкиваются пациенты с ПРЛ, связана с регуляцией эмоций. Обычно они быстро и остро реагируют на триггер и медленно и долго восстанавливаются. Известно, что эмоциональная дисрегуляция имеет биологическую (и, возможно, генетическую) составляющую. Я пришла к выводу, что у людей с ПРЛ нарушение регуляции эмоций имеет не только биологическую основу: они часто подвергались и/или продолжают подвергаться воздействию неблагоприятной среды. Люди со склонностью к эмоциональной дисрегуляции будут испытывать трудности в неблагоприятной среде, но преуспеют в благоприятной. Я называю это биосоциальной теорией пограничного расстройства личности.
Многие думают, что наши с Кернбергом теории похожи, ведь мы оба выделяем биологический компонент, взаимодействующий с окружающей средой. Но у каждого из нас свой компонент. Кернберг предполагает, что в основе лежит агрессия, я же считаю, что нарушение регуляции эмоций. При этом мы оба полагаем, что окружающая среда неблагоприятна.
Сначала никакой реакции на мою теорию не было. Бихевиористам было неинтересно, а психиатры и вовсе проигнорировали ее.
И вот моя статья, в которой я рассказываю об эффективной поведенческой терапии для людей с высоким суицидальным риском, а также для людей, удовлетворяющих критериям пограничного расстройства, должна выйти в главном журнале по психиатрии. Реакция была примерно следующей: «Кем она себя возомнила?», «Как ей удалось добиться такого влияния?», «Она наверняка ошибается», «Мы занимаемся этим уже пятьдесят лет и знаем, что делаем. А она – нет».
Многие годы психиатры подвергали меня критике. А в некоторых кругах это продолжается до сих пор.
Метание дротиков в мишень, то есть в меня
Все началось, когда я была в школе Корнелла. Меня пригласили выступить с официальной презентацией ДПТ в Центре Пейна Уитни на Манхэттене. Меня пригласил Аллен Фрэнсис. Заведующий кафедрой психиатрии, Боб Мичелс, сидел в первом ряду. Кернберг тоже был в зале. И еще множество людей, которых никак не назовешь фанатами ДПТ. Но были и союзники, например Чарли Свенсон. Вот как он описывает происходящее:
«Такие выступления – малоприятная вещь. Это метание дротиков в мишень, то есть в вас. Если вы выступили плохо, все будут вести себя дружелюбно. Но если хорошо, тогда держитесь. Теперь вы представляете угрозу. Марша выступила хорошо. Кто-то задал вопрос о диалектике, и она ответила так, словно сама изобрела концепцию, словно Маркса, Энгельса и других никогда не существовало. Кто-то из слушателей оказался знатоком диалектики и набросился на нее со словами: “Она существовала до вас, доктор Линехан”. Слушатель вел себя очень грубо. Марша, напротив, была очень вежлива. Она ответила: “Я знаю”. Тогда Боб Мичелс сказал: “Данные слишком незначительны для таких выводов”. Марша парировала: “А какие данные по психоаналитическому лечению таких пациентов у вас есть на данный момент?”
Слушатели искали недостатки в биосоциальной теории, говорили, что она чересчур упрощена. Говорили: “Вы не берете в расчет внешний мир, который, как мы все знаем, существует. Психоанализ – это эго, супер-эго и оно, так что же здесь нового?” Они вели себя так, потому что знали, насколько хороша Марша. Такой реакции не последовало бы, если бы они не чувствовали вызов с ее стороны.
После выступления мы с Маршей решили пообедать. Я сказал: “Как ты себя чувствуешь? Они так накинулись на тебя”. Марша ответила: “Все прошло отлично! Ты никогда не улучшишь свою работу, если ее не будут постоянно оспаривать. На самом деле скептики очень нужны. Тот парень, Боб Мичелс, очень умен. Он сказал кое-что дельное, и я собираюсь обдумать его слова. Критика умных людей помогает работе. Поэтому я рада. Важно извлечь пользу”. Марша ведет себя так же, когда получает исследовательские данные, не подтверждающие ее теорию. Она единственная в лаборатории, кто радуется этому. Когда исследование показывает, что, возможно, Марша не права, она восклицает: “Боже, у нас появился шанс все улучшить!”»
Эволюция критики
Со временем критика изменилась. Сначала люди говорили, что я просто учитель. Вскоре после публикации моей статьи я отправилась на психоаналитическую конференцию во Франции, где меня попросили выступить. Во время первого перерыва кто-то подошел ко мне и сказал: «Знаешь, все обсуждают твое выступление. Все говорят, что ты учитель». Я ответила: «О, спасибо». Я посчитала эти слова комплиментом. Мне нравится работать со студентами. Нравится учить своих клиентов навыкам, учить их отбрасывать негативные эмоции, направленные против самих себя, и видеть себя такими, какие они есть на самом деле, то есть хорошими людьми, способными принимать и дарить любовь.
Мой собеседник покачал головой и сказал: «Нет, Марша. Ты не понимаешь. Это не комплимент, а оскорбление. Они говорят, что ты не лечишь расстройство. Ты просто обучаешь клиентов навыкам». В каком-то смысле это правда, потому что пограничное расстройство личности никогда не интересовало меня как собственно расстройство. Оно никогда не было моей целью. Я работаю с суицидальным неконтролируемым поведением. Я не считаю себя специалистом по лечению расстройств. Я лечу набор форм поведения, который человек превратил в расстройство.
Данные, приведенные в статье 1991 года и в статье, которая вышла два года спустя, были достаточно убедительными, чтобы продемонстрировать: то, что я делаю, приносит пользу моим клиентам. Это было бесспорно. Поэтому направление критики сменилось: «Хорошо, мы признаем, что ты достигаешь хороших результатов в работе с клиентами, но это потому, что ты очень хороший терапевт и харизматичный человек, а не потому, что ДПТ – хорошая терапия».
Я знала, что я хороший психотерапевт. Да, я харизматична. Но еще я знала, что ДПТ – хорошая терапия. Поэтому моя команда провела еще одно исследование, в котором я не принимала непосредственного участия. Результат был такой же. Я решила, что это убедит оппонентов. Но этого не произошло. Они заявили, что я каким-то образом повлияла на исследование – вероятно, своей харизмой! – просто находясь в том же здании.
Следующий шаг стал одним из самых мудрых в моей карьере. Я пригласила всех исследователей из разных стран мира, которые проявили интерес к ДПТ, принять участие в группе стратегического планирования. Каждый год мы встречаемся в Сиэтле, в Вашингтонском университете, делимся тем, что узнали за год, чего не знаем, что мы должны узнать, а также планируем стратегии будущих исследований. Важной частью нашей работы я считала обеспечение возможности для исследователей из других лабораторий и стран проверить эффективность ДПТ, как делали я и моя команда. Если ДПТ работает просто потому, что я хороший психотерапевт, тогда другие исследователи не смогут добиться таких же положительных результатов.
На сегодняшний день проведено шестнадцать независимых рандомизированных клинических испытаний ДПТ, и все дали такой же результат, как наше первое исследование. Возможно, кто-то подумает, что эти шестнадцать исследований подтвердили успешность ДПТ только потому, что в них участвовали очень хорошие терапевты. Но, наверное, вы согласитесь, что это надуманный аргумент.
На самом деле одновременно шли два спора. Первый спор был связан с пограничным расстройством личности, его причинами и лечением. Второй затрагивал суицид, его причины и лечение. Психиатры думали, что загнали меня в тупик своим утверждением, что суицид – биологическое расстройство. Разумеется, это абсолютно верно, потому что небиологических расстройств не бывает. Но их идея заключалась в том, что, если это биологическое расстройство, его нужно лечить препаратами, электрошоковой терапией и так далее. Но никак не поведенческой терапией.
Однажды меня пригласили на дискуссию с участием трем сторонних психиатров. «Это биологическое расстройство», – заявили они. Потом перечислили все возможные причины, по которым поведенческая терапия бессмысленна. Психиатры сидели уверенные, что выиграли спор. Я просто наслаждалась. Затем сказала: «Я понимаю, почему у суицида биологические причины. А у меня есть биологическое вмешательство, и я готова поделиться им. Конечно, это ДПТ. Она меняет биологию. Если у проблемы биологические корни и я могу изменить ее, то как мне это сделать, если не путем изменения биологии?»
Не забывайте, это территория психиатров. В отличие от психотерапевтов они всегда работали с суицидальными людьми.
Тогда психиатры сказали: «Хорошо, ваше лечение работает, но вы просто лечите симптомы». Эту колкость я неоднократно слышала на научных конференциях и встречала в профессиональных статьях. То есть мне хотели сказать, что ДПТ равносильна лечению бактериальной инфекции с помощью холодных компрессов, чтобы сбить высокую температуру, вместо того чтобы устранить источник инфекции с помощью антибиотиков. Психиатры считают, что в основе дисфункционального поведения лежит болезнь и нужно лечить ее, а не просто устранять симптомы.
Я ответила: «Хорошо, назовите мне критерий, который не является симптомом, но является базовым для данного расстройства. Я проверю, может ли ДПТ его изменить. Если это произойдет, вам придется согласиться, что моя терапия эффективна, и перестать говорить, что я лечу лишь симптомы. Я приму любой критерий. Выбирайте. Какой угодно. Предлагайте».
Интроект
Ответом мне было молчание. Наконец Джон Кларкин, коллега Кернберга, предложил критерий, лежащий в основе психоаналитического подхода к пограничному расстройству личности. Он называется «интроект». Интроект является показателем самооценки человека или его отношения к самому себе. Возможно, вы скажете, что я упростила это понятие. Но давайте договоримся: у нас речь шла о том, что, если мы обнаружим, что ДПТ улучшает самооценку пациентов с пограничным расстройством личности, мы докажем, что ДПТ лечит причину расстройства, а не только симптомы. Мы верили, что ДПТ справится с этой задачей.
Джейми Бедикс, который сегодня работает в Калифорнийском лютеранском университете, и двое коллег с моего факультета, Дэвид Аткинс и Кэтрин Комтуа, присоединились к моему исследованию в 2009 году, чтобы проверить эту гипотезу. На этот раз наша выборка состояла из ста женщин в возрасте от восемнадцати до сорока пяти лет, которые удовлетворяли критериям пограничного расстройства личности. Половина из них проходила ДПТ, другая половина – традиционную поведенческую терапию. В конце года мы оценили их состояние и провели повторную оценку еще через год.
Вот что мы обнаружили:
«Пациентки, проходившие ДПТ, сообщили о развитии более позитивного интроекта, включая возросшее самоуважение, любовь к себе и самосохранение, а также снижение нападок на себя в течение курса лечения и при последующей проверке через год по сравнению с пациентками, проходившими традиционную терапию».
Мы также продемонстрировали, что пациенты, прошедшие ДПТ, находились в более тесных отношениях со своими терапевтами по сравнению с контрольной группой. Я столкнулась еще с одним видом критики ДПТ – что поведенческие психологи более заинтересованы в своих поведенческих инструментах, чем в развитии отношений со своими клиентами. Но построение заботливых отношений с клиентами является приоритетом в диалектической поведенческой терапии.
Когда в 2011 году мы отправили в журнал статью об интроекте, ее отклонили. Нам сказали: «Это бессмысленно», «Мы уже и так знаем, что ДПТ работает. Вы просто пытаетесь снова ткнуть всех носом в это», «Это незначимое исследование». Конечно, мы не сдались, и в феврале 2012 года статья была опубликована в «Журнале консультативной и клинической психологии» (Journal of Consulting and Clinical Psychology).
Еще до выхода статьи состоялась наша первая публичная презентация результатов, она прошла в психиатрической больнице Маклина рядом с Бостоном, где работает Джон Гандерсон, один из крупнейших специалистов по пограничному расстройству личности. Я вышла и перед очень большой аудиторией, в основном состоящей из психиатров, описала наши методы, критерии и результаты. Стандартная практика презентаций.
Закончив, я посмотрела на аудиторию. Помолчала и сказала: «Думаю, я доказала свою точку зрения». Все встали и зааплодировали.
А как же Отто Кернберг? Он сказал мне, что я единственный человек на его памяти, чья схема лечения соответствует теории, на которой она основана. Было очень приятно услышать это от такого светила психиатрии.